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作者： 盧長(zhǎng)林 日期： 2014.07.17 版次： 第08版：醫(yī)學(xué)論壇 心腎綜合征 診療復(fù)雜費(fèi)用增加 心腎綜合征是指心臟或腎臟的急性或慢性功能障礙，導(dǎo)致另一個(gè)器官急性或慢性的功能障礙,。臨床上常見病人同時(shí)合并有心臟疾病與腎臟病，當(dāng)病人同時(shí)有心臟及腎臟疾病時(shí),，其死亡率明顯上升,。鑒于心臟和腎臟兩個(gè)器官存在著相互作用，自2005年心腎綜合征的概念開始提出，2009 年 Ronco等將心腎綜合征分為5型,。 根據(jù)美國(guó)學(xué)者統(tǒng)計(jì)提示,，因心衰而住院的病人中30%有慢性腎損害，其發(fā)病率是患有慢性腎?。?0%）的3倍,。另一回顧性研究也提示，因急性失代償性心衰而住院的病人中高達(dá)35%~45%會(huì)發(fā)生急性腎損傷,。當(dāng)急性失代償性心衰的病人發(fā)生急性腎損害時(shí),，其死亡率、住院天數(shù),、醫(yī)療費(fèi)用,、再住院率以及進(jìn)展成終末期腎衰的速度都會(huì)增加，急性心肌梗死發(fā)生急性腎損害的幾率可高達(dá)30%～40%,而且急性腎損害的嚴(yán)重程度與死亡率相關(guān),，此外慢性腎功能不全會(huì)增加心肌梗死,，心衰以及心血管疾病的死亡率。 病因探尋 多種因素都有可能 多年來(lái),，心腎綜合征一直被認(rèn)為是心臟收縮功能異常導(dǎo)致腎臟灌流不足的結(jié)果,，然而新的研究發(fā)現(xiàn)，心腎綜合征不僅是心臟與腎臟之間復(fù)雜的交互作用,，更涵蓋了許多其他因素,。 最先被人們考慮的原因是血流動(dòng)力學(xué)因素，即心輸出量下降導(dǎo)致腎臟灌注不足,。當(dāng)左心室收縮功能異常時(shí),，腎臟有效灌注下降，進(jìn)一步鈉水潴留,，形成惡性循環(huán),。然而此學(xué)說(shuō)不能完全解釋心腎綜合征的血流動(dòng)力學(xué)變化，最明顯的例子就是心腎綜合征也常發(fā)生心室收縮功能正常的病人,。也有研究發(fā)現(xiàn),，在急性失代償性心衰的病人，造成腎功能急劇惡化的重要原因是靜脈壓力變化而非心輸出量下降,。 神經(jīng)體液的激活也被認(rèn)為是可能的病因,。有研究認(rèn)為因有效的灌注減少，神經(jīng)體液激活會(huì)作為有效的生理代償,，但其長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán),。比如交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)過(guò)度激活，減少了心肌腎上腺素的敏感性并增加了心肌細(xì)胞的凋亡,；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活同樣導(dǎo)致血管收縮,，心臟負(fù)荷增加和心輸出量下降等,。總之,，在正常狀態(tài)下,，體液過(guò)多、心房壓力增加時(shí),，機(jī)體能夠自我調(diào)節(jié)以排除多余的鈉和水,，但在心腎綜合征的病人，這些調(diào)節(jié)機(jī)制不能矯正神經(jīng)體液的過(guò)度激活,。 臨床治療 基本思路有章可循 由于心腎綜合征患者格外脆弱,，病情又難以控制，因此在臨床上給醫(yī)生帶來(lái)了不小的麻煩,。所幸隨著研究的深入,，如今對(duì)于該病已經(jīng)有了基本救治思路，一些新的治療手段也值得期待,。 首先要糾正體液過(guò)剩,。除了限鹽和限水以外，利尿劑以襻利尿劑為首選,，若利尿劑無(wú)效可以考慮超過(guò)濾（SCUF）和血濾（CVVH）,。 其次，可針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行藥物治療,?？蛇x擇的藥物包括血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽類；強(qiáng)心劑如多巴胺,、多巴酚定胺和米利農(nóng)等,。同時(shí)，有些新型循環(huán)輔助裝置,，如左心室輔助裝置,、心臟再同步化治療和IABP、ECMO等,，可用于部分心腎綜合征患者,。 再次，對(duì)交感神經(jīng)的抑制也有治療作用,?？蛇x的藥物包括β受體阻滯劑、RAAS抑制劑,、ACEI類,、醛固酮受體阻斷劑等已是心衰并收縮功能不全的標(biāo)準(zhǔn)治療。不過(guò)這些藥物對(duì)腎功能并無(wú)明顯改善,，使用時(shí)也須注意高血鉀的副作用,，最后還要積極糾正貧血,。貧血的治療已然是慢性腎病中不可或缺的一環(huán)，然而在心衰或心腎綜合征的病人,，何為理想的血色素目標(biāo)？如何糾正貧血仍有待研討,，根據(jù)現(xiàn)有研究提示,，將貧血糾正至正常值似乎沒(méi)有任何幫助，甚至可能有害,。 心腎綜合征是臨床上十分常見且重要疾病,，除心臟和腎臟兩個(gè)器官間的相互作用外，目前已知有越來(lái)越多器官系統(tǒng)參與其中,，有很多人正在投身到相關(guān)研究中,，大家期待著能夠有更新的突破 ，以利于改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后,。
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