病例：XXX,男,，48歲,，廣西人,11.22入院 主訴：右腕外傷石膏外固定術(shù)后腫脹活動受限7天 現(xiàn)病史：患者7天前因外傷致右腕腫脹、疼痛,，呈持續(xù)性疼痛,，無明顯緩解，右手活動受限,，患者當(dāng)時無發(fā)熱咳嗽,，無昏迷,，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛,，無腹痛,，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示“右橈骨下段骨折”,。急診予手法復(fù)位,，石膏外固定術(shù)，并予對癥支持治療（具體不詳）,。多天前自覺患處腫脹加重,，自行將石膏拆除。并于我院就診行X線檢查提示右橈骨遠(yuǎn)端骨折,，患者拒絕診治,，近2天來患者疼痛反復(fù)，曾于骨傷科醫(yī)院再次行X線檢查提示右橈骨遠(yuǎn)端骨折,，今為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院,。 個人史：煙3包/天，酒1.5斤/天
?？茩z查：腕部腫脹畸形明顯,，各指能稍微活動，指端血循可,，感覺減退,。
輔助檢查：X線
完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，血化驗(yàn),、心電圖,、胸片、B超
在臂叢麻醉下骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏外固定術(shù)后骨折移位
觀察肢段血運(yùn)及腫脹情況防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生,，予抗炎消腫治療
【概念】骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病,。
【骨折的特有體征】
(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮,、成角或旋轉(zhuǎn),。
(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位,，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。
(3)骨擦音或骨擦感：骨折后,，兩骨折端相互摩擦?xí)r,，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。
定義：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3cm內(nèi)的骨折。 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面被分為3個部分：舟骨凹,，月骨凹和月骨凹尺側(cè)呈矢狀位的乙狀切跡,，分別月舟骨、月骨,、尺骨小頭構(gòu)成關(guān)節(jié),。 橈骨遠(yuǎn)端膨大，有許多縱行凹溝,，為伸肌腱經(jīng)過處,，共有6個肌腱室，因此易引起伸肌腱的損傷,。
分類：人名命名的主要有三種
診斷
腕部的腫脹,、疼痛、壓痛
colles骨折：餐叉樣畸形和槍刺刀畸形 前臂旋轉(zhuǎn)功能受限,，腕部畸形,，部分病例可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀
X線：確定骨折的類型和伴隨癥狀
對于嚴(yán)重的粉碎骨折，CT掃描有助于關(guān)節(jié)面的骨折塊
手部的血供,，功能運(yùn)動和神經(jīng)感覺以及是否存在開放性骨折
腕部以及其他部位損傷
骨折 韌帶損傷
皮膚并發(fā)癥
皮膚壞死 壓瘡
肌腱并發(fā)癥
肌腱斷裂 肌腱粘連
神經(jīng)并發(fā)癥
正中神經(jīng) 腕管綜合征 橈神經(jīng)的感覺支 異常疼痛 尺神經(jīng)
骨筋膜室綜合征
血管神經(jīng)紊亂癥
長期制動,，缺乏主動活動引起反射性交感神經(jīng)不良導(dǎo)致肩手綜合征
臨床表現(xiàn)：疼痛、腕與指關(guān)節(jié)僵硬,、汗多,、皮膚發(fā)紅、骨質(zhì)疏松等
X線攝片顯示典型移位
1.橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位,。
2.橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈側(cè)移位,。
3.橈骨短縮,，骨折處背側(cè)骨皮質(zhì)嵌入或?yàn)榉鬯楣钦邸?
4.骨折處向掌側(cè)成角,。
5.橈骨遠(yuǎn)端骨塊旋后。
治療方法：非手術(shù)治療
（穩(wěn)定骨折）
主要是手法復(fù)位閉合復(fù)位加石膏托外固定
1.無移位骨折,，可用功能位石膏托或小夾板固定4周,。
2. 移位型骨折，需閉合復(fù)位,。術(shù)者沿前臂長軸方向牽拉患者手掌及拇指,，使腕部尺偏，并使前臂旋前,。然后使腕關(guān)節(jié)掌曲,，并同時在橈骨遠(yuǎn)骨折段上向掌側(cè)及尺側(cè)推壓。保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位,，應(yīng)用前臂石膏托或小夾板固定4周,，10～14天改為中立位4周。
手法復(fù)位
固定方法
伸直型骨折：曲掌，尺偏位
屈曲位骨折：稍背伸,，尺偏位
手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)癥： 1.粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折 2.開放性骨折 3.伴隨腕骨骨折 4.伴隨血管,、神經(jīng)、肌腱損傷 5.非手術(shù)失敗等不穩(wěn)定性骨折
病情觀察
全身情況：觀察生命體征的變化 局部情況：觀察肢斷血循,，注意評估5P癥狀,，有無血管神經(jīng)受壓情況 體位 平臥 以枕墊高 活動時：肘關(guān)節(jié)屈曲90度，吊帶懸掛于胸前
功能鍛煉
固定時 手指和關(guān)節(jié)活動 拆固定后 腕及前臂的旋轉(zhuǎn)活動
石膏干固后的護(hù)理：
一,、病情觀察：
1,、觀察皮膚色澤、溫度：石膏邊緣處皮膚有無顏色和溫度改變,，有無壓瘡,。對于石膏下的皮膚可借助手電筒和反光鏡觀察。
石膏干固后的護(hù)理：
2,、末端血液循環(huán)：觀察石膏固定肢體的末端血液循環(huán)情況,，注意評估“5P”征：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）,、感覺異常（Paresthesia）,、麻痹（Paralysis）及脈搏消失（Pulse less）。若病人出現(xiàn)以上任何一種異常,，表明肢體末梢血液循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓,，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取措施，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥（骨筋膜室綜合癥）,； 處理：如石膏夾板固定者可剪除繃帶,，以重新固定；管型石膏固定者應(yīng)將石膏一側(cè)或雙側(cè)沿長軸方向剖開,，直到皮膚完全暴露為止,。血液循環(huán)改善后，再在其間隙填以棉花用軟繃帶包扎,，若仍不能緩解,，應(yīng)拆除全部石膏進(jìn)行檢查。
3,、石膏：有無濕潮,、污染、變形,、或斷裂,；有無過緊或過松；有無異?！盁狳c(diǎn)”,。
4,、感染跡象：有無生命體征變化，石膏內(nèi)有無異味,，有無血象異常等,。
5、出血或滲血：注意石膏下有無出血或者滲出,。若血液或滲出液滲出石膏外,，用筆標(biāo)記出范圍、日期,，詳細(xì)記錄,，并報(bào)告醫(yī)師。必要時協(xié)助醫(yī)師開窗以徹底檢查,。
護(hù)理問題
疼痛 有感染的危險(xiǎn) 焦慮 生活自理能力下降 知識缺乏 PC:骨筋膜室綜合征 PC:有皮膚受損的危險(xiǎn)（壓瘡） 廢用綜合征
疼痛分級
WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：分4級
0級：無疼痛
1級(輕度疼痛)：持續(xù)或間斷隱痛,，但可忍受，并能正常生活,，睡眠不受干擾
2級(中度疼痛)：疼痛明顯,，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥,，睡眠受干擾
3級(重度疼痛)：疼痛劇烈,，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥,，睡眠嚴(yán)重受干擾,，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂。
疼痛程度的評估工具
數(shù)字評分法
文字描述評定法
視覺模擬評分法
面部表情圖
1,、環(huán)境：保持病房空氣新鮮,，保暖，防感冒,。
2,、自身清潔：保持皮膚清潔、干燥,，勿污染石膏及創(chuàng)口,，及時換藥,。
3,、飲食：提供高蛋白、高纖維素,，富含營養(yǎng)的飲食,。
4、鼓勵病人早期下床活動,。
5,、藥物：遵醫(yī)囑正確使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作。
6,、完善各項(xiàng)檢查,，觀察白細(xì)胞等指標(biāo)
由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫,、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變,，是一組癥候群。常發(fā)生在受傷的小腿和前臂肌群,。
主要表現(xiàn)為患肢持續(xù)性劇烈疼痛,、進(jìn)行性加重，麻木,，膚色蒼白,；肢體活動障礙，被動活動時引起劇痛,。
注意評估“5P”征：疼痛（Pain）,、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）,、麻痹（Paralysis）及脈搏消失（Pulse less）,。
骨筋膜室綜合征的應(yīng)急流程
生活自理能力下降
臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食,、大小便,、個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。
將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方,，以減少病人尋找東西的體力消耗,。
信號燈放在病人手邊，聽到鈴響立即答復(fù),。
病情允許時鼓勵病人獨(dú)立完成自理,，當(dāng)其不能完成時則給予輔助，以增加其自我價值感
