【編者按】本文將討論充血性心力衰竭在胸部X線上的影像學(xué)表現(xiàn)。

引言

圖一

充血性心力衰竭(CHF)是由心臟衰竭,、循環(huán)高阻或液體超負(fù)荷所致輸出不足的結(jié)果,。

左心室(LV)衰竭最常見,，并導(dǎo)致心輸出量降低和肺靜脈壓升高。

LV衰竭將導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張,、液體滲入間質(zhì)和胸腔,，最后進(jìn)入肺泡引起肺水腫。

右心室(RV)衰竭通常是長期左心衰竭或肺部疾病所致,，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓增加引起相關(guān)組織和腹部臟器水腫,。

上圖為CHF患者胸片可見的一些特征。

圖二

肺靜脈壓升高與肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)有關(guān),，可分為幾個(gè)階段,，每一個(gè)階段有自己的胸部影像學(xué)特征(圖二)。

這個(gè)分級(jí)系統(tǒng)提供了充血性心力衰竭表現(xiàn)的邏輯順序,。

然而在日常臨床實(shí)踐中該順序的一些特征不可見,，有時(shí)可能根本不存在。

這還可見于慢性心力衰竭,、二尖瓣疾病和慢性阻塞性肺疾病患者,。

充血性心力衰竭

圖三：患者在健康（左）和CHF（右）期間的上葉血管圖。

注意血管蒂寬度增加（紅箭頭）,。

I期 - 重新分布

患者直立位正常胸片上,，肺上部血管供應(yīng)量少于肺底部血供。肺血管床有一個(gè)重要的存儲(chǔ)功能,，這種代償能力可開放之前未灌注血管并引起已充盈血管擴(kuò)張,。這將導(dǎo)致肺血流重新分布。首先達(dá)到血流平衡,，隨后血流從下葉到上葉重新分布,。

重新分布這個(gè)詞適用于直立位拍攝的胸部x線。而在日常臨床實(shí)踐中許多胸片采取仰臥位或半立位拍攝,，肺尖和肺底間重力差異會(huì)減小,。在仰臥位血流平衡，會(huì)造成再分布的假象,。在這些病例中與舊片對(duì)比具有重要意義,。

圖四

CHF動(dòng)脈-支氣管比增加

動(dòng)脈-支氣管比率

正常上葉血管小于伴行支氣管，其比率為0.85(3),。肺門層面上動(dòng)脈和伴行支氣管直徑相等,，在下葉動(dòng)脈大于伴行支氣管，比率為1.35,。當(dāng)肺部血流重新分布時(shí)上葉和中葉的動(dòng)脈-支氣管比率會(huì)增加,。在肺門區(qū)最易觀察。

上圖為心臟擴(kuò)大和重新分布的患者,。上葉血管直徑> 3毫米(正常1 - 2毫米),。注意在肺門水平的動(dòng)脈-支氣管比率增加(箭頭),。

圖五：（左）正常。 （右） CHF II階段 間質(zhì)水腫所致 Kerley B線

II 期- 間質(zhì)水腫

CHF 的II期特征為毛細(xì)血管壓增加所致液體滲入間質(zhì)和支氣管周圍間質(zhì),。當(dāng)液體滲入外周間質(zhì)間隔時(shí)可見Kerley B線 或間隔線,。Kerley-B 線為外周1-2cm短水平線鄰近肋膈角。這些線垂直于胸膜,。

圖六：CHF的間質(zhì)期肺門模糊

當(dāng)液體滲到支氣管血管周圍間質(zhì)時(shí)可見支氣管壁增厚(支氣管袖套征)和血管邊界消失(肺門模糊),。

上圖為充血性心力衰竭患者。肺血管口徑增加,，周圍水腫導(dǎo)致邊界消失,。

圖七：正常胸部X線（左）和CHF II期肺門模糊（右）

上圖為另一充血性心力衰竭患者。

側(cè)位片上清楚的顯示肺血管直徑增加和模糊的輪廓,。

注意間隔線和突出的間質(zhì),。

此外肺大裂隙明顯增厚。

圖八：CHF中間質(zhì)水腫所致間隔線增厚

CT也可顯示充血性心力衰竭的表現(xiàn),。

上圖的影像上注意以下：

a.間質(zhì)水腫所致間隔線增厚

b.受累肺部呈磨玻璃影(受累與不受累肺部的HU差異為100 - 150),。

雙側(cè)胸腔積液

惡性腫瘤患者中淋巴管性癌病是首要考慮鑒別的疾病。磨玻璃影是肺泡水腫的首要表現(xiàn)和實(shí)變的前兆,。

III期 -肺泡水腫

圖九：III期 -肺泡水腫

該期的特點(diǎn)是液體持續(xù)滲入間質(zhì),，而淋巴引流不能代償,。最終導(dǎo)致液體滲入肺泡(肺泡水腫)和滲入胸腔(胸腔積液),。

肺泡水腫分布受以下影響：

a.重力:仰臥位或直立位及右或左側(cè)臥位

b.阻塞性肺疾病，即液體滲入到輕度肺部病變區(qū),。

圖十

上圖為急性心力衰竭引起嚴(yán)重呼吸困難的住院患者,。以下征象表明心力衰竭:伴肺門實(shí)變和空氣支氣管征的肺泡水腫(黃色箭頭)，胸腔積液(藍(lán)色箭頭),，奇靜脈突出和血管蒂的寬度增加(紅色箭頭)以及心臟輪廓增大(箭頭),。

圖十一

經(jīng)治療后我們?nèi)钥煽吹酱笮挠啊⑿厍环e液和肺血流再分布,，但水腫已好轉(zhuǎn),。

圖十二

上圖為另一入院時(shí)肺泡水腫患者，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),。

當(dāng)回觀影像圖片時(shí),，會(huì)觀察到肺血管蒂寬度和費(fèi)血流分布的差異。

圖十三

胸部CT和X線上水腫均是重力依賴性的,，并且密度差異可測(cè)出,。

圖十四

注意幾乎在每個(gè)葉內(nèi)都有一個(gè)重力依賴的密度差異。這只有當(dāng)實(shí)變由滲/漏出液所致時(shí)可見,，如CHF中,。當(dāng)實(shí)變由感染的分泌液,、出血的血液或當(dāng)毛細(xì)血管有滲出（如ARDS）時(shí)，該現(xiàn)象不可見,。

圖十五：仰臥位

上圖為患者首次行仰臥位胸片,。注意肺水腫幾乎僅見于右肺。這一現(xiàn)象的可能解釋是患者在拍攝X線前一段時(shí)間處于右側(cè)臥位,。

來源：輕盈醫(yī)學(xué)App社區(qū)