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中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展,，參考美國、加拿大,、英國,、澳大利亞等國家和地區(qū)學(xué)術(shù)組織的最新相關(guān)指南[1-4]，并結(jié)合我國國情和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，在2012年發(fā)表的“妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）[5]”的基礎(chǔ)上,，經(jīng)反復(fù)討論修改，最終形成“妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）”修訂版,。本指南遵循循證醫(yī)學(xué)理念,，對(duì)有關(guān)治療方案給出證據(jù)評(píng)價(jià)（證據(jù)等級(jí)以羅馬數(shù)字顯示，推薦等級(jí)以英文字母表示）[6],，以進(jìn)一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）的臨床診治,。 本指南循證證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)評(píng)價(jià)：（1）證據(jù)等級(jí)：Ⅰ：證據(jù)來自至少1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),；Ⅱ-1：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Ⅱ-2：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對(duì)照研究,；Ⅱ-3：證據(jù)來自比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果差異的研究,；Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會(huì)報(bào)告等的專家意見,。（2）推薦等級(jí)：A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防,；C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致,；D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；E：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防,；I：沒有足夠的證據(jù),。 五、管理 ?。ㄒ唬┪Ｖ鼗颊咿D(zhuǎn)診 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案,，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系,。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有急救綠色通道，擁有重癥搶救人員,，設(shè)備和物品配備合理,、齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診,，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,，必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng),，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程可能會(huì)有變化等,，則應(yīng)就地積極搶救,，同時(shí)積極組織和商請(qǐng)會(huì)診。 ?。ǘ┊a(chǎn)后隨訪 產(chǎn)后6周患者血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓,，以排除慢性高血壓，必要時(shí)建議內(nèi)科診治,。 ?。ㄈ┥罱】抵笇?dǎo) HDP特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓（Ⅱ-2B）、 腎?。á?2B）,、血栓形成（Ⅱ-2C）的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn),，加強(qiáng)篩查與自我健康管理,，注意進(jìn)行包括尿液分析、血肌酐,、血糖、血脂及心電圖在內(nèi)的檢查（Ⅲ-I）,。鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣（Ⅰ-B）,，如規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6 g/d）,、戒煙等。鼓勵(lì)超重孕婦控制體重：BMI控制在18.5~25.0,，腹圍＜80 cm[22]，以減少再次妊娠時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ-2A）,，并利于長期健康（Ⅰ-A）,。 附：HELLP綜合征的診斷和治療 HELLP綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，可以是HDP的嚴(yán)重并發(fā)癥,，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯,、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前,。 多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前,。典型癥狀為全身不適,、右上腹疼痛,、體重驟增、脈壓增大,。少數(shù)孕婦可有惡心,、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓,、蛋白尿表現(xiàn)不典型[32],。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查（Ⅲ-A）。 一,、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞,、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2 mg/dl）,；血紅蛋白輕度下降,；LDH水平升高。 2.肝酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L,。 3.血小板計(jì)數(shù)減少：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L,。 二、診斷注意要點(diǎn) 1.血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L是目前較普遍采用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),；但要注意孕期血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì),，對(duì)存在血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)且<150×109/L的孕婦應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密追查。 1991年Martin等[33-34]提出的分類中,，主要是根據(jù)血小板下降程度分為3類狀況。HELLP綜合征時(shí),，血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L為重度減少,，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率40%~60%；＞50×109/L~100×109/L為中度血小板減少,，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%~40%,；＞100×109/L~150×109/L為輕度血小板減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約20%,。強(qiáng)調(diào)將HELLP綜合征患者分類,，有利于評(píng)估孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；注意進(jìn)展性變化，有利于對(duì)疾病嚴(yán)重程度分層和給予積極的監(jiān)管處理,，避免向嚴(yán)重方向發(fā)展,。因此，對(duì)于重度子癇前期和部分性的HELLP綜合征,，要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),。 2. LDH升高是診斷HELLP綜合征微血管內(nèi)溶血的敏感指標(biāo)，常在血清間接膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn),。 3.在考慮做出HELLP綜合征的診斷時(shí),，應(yīng)注意與血栓性疾病、血栓性血小板減少性紫癜,、溶血性尿毒癥性綜合征,、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別,。注意HELLP綜合征伴有抗磷脂綜合征時(shí)，易發(fā)展為災(zāi)難性抗磷脂綜合征,，需要多學(xué)科管理和積極的抗凝治療,。當(dāng)針對(duì)HELLP綜合征的處理和終止妊娠后仍無明顯臨床效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意再次仔細(xì)排查上述可能情況,。 4.HELLP綜合征孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥與重度子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥有重疊,，包括：心肺并發(fā)癥，如肺水腫,、胸腔積液或心包積液,、充血性心力衰竭、心肌梗死或心臟停搏,；血液系統(tǒng)并發(fā)癥,，如DIC；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,，如卒中,、腦水腫、高血壓性腦病,、視力喪失,、后部可逆性腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）,；肝臟并發(fā)癥,，如肝包膜下血腫或破裂；腎臟并發(fā)癥,，在血清肌酐水平超過1.2 mg/dl時(shí),，伴有急性腎小管壞死或急性腎功能衰竭,；胎盤早剝等。因此,，在診斷HELLP綜合征的同時(shí)須注意評(píng)估有無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,。 三、治療 HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦必須住院治療（Ⅲ-A）,。在按照重度子癇前期對(duì)重要器官監(jiān)測(cè)和保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A）,，其他治療措施包括： 1.有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素[2,4]。血小板計(jì)數(shù)：（1）＞50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時(shí),，不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板（Ⅱ-2D）,；（2）＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療（Ⅲ-I）；（3）＜50×109/L且血小板計(jì)數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血,，包括血小板（Ⅲ-I）,；（4）＜20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板（Ⅲ-B），剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板（Ⅲ-B）,。 2.孕婦狀況整體評(píng)估,，適時(shí)終止妊娠：（1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征孕婦應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行期待治療（Ⅱ-2C）,。（2）分娩方式：HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征（Ⅲ-B）,。（3）麻醉：血小板計(jì)數(shù)＞75×109/L，如無凝血功能障礙和進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)下降,，可選區(qū)域麻醉[35-36]（Ⅲ-B）,。 3.其他治療：在HELLP綜合征治療中必要時(shí)需進(jìn)行血漿置換或血液透析，關(guān)鍵是注意全面的母體狀況整體評(píng)估和病因鑒別,，給予合理的對(duì)癥治療和多學(xué)科管理,，存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)注意強(qiáng)化危重癥管理，參見“五,、管理”章節(jié),。 參與本指南執(zhí)筆專家：楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院），張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院） 參與本指南修訂及討論專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）,，楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）,，林建華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），李笑天（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）,，楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,，余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），茍文麗（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,，胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），古航（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）,，劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）,，劉俊濤（北京協(xié)和醫(yī)院）,，藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院），王榭桐（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院）,，馬玉燕（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）,，陳敦金（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院），張建平（中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院）,，賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）,，孫麗洲（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,，時(shí)春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院） 聲明：轉(zhuǎn)載《中華婦產(chǎn)科雜志》, 2015, 50(10):721-728.
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