【中國醫(yī)改重點(diǎn)在于理順全科,、專科,、住院服務(wù)之間,，醫(yī)院與醫(yī)生之間，醫(yī)療要素市場與醫(yī)療產(chǎn)出市場之間的三大關(guān)系】

　　□劉國恩

　　自2009年以來,，隨著醫(yī)改的全面推進(jìn),，以及中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國醫(yī)療服務(wù)體系和全民醫(yī)保制度建設(shè)在很多方面取得了長足進(jìn)步,。特別值得首肯的是,，得益于國家公共財(cái)政的投入貢獻(xiàn)，中國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度,，絕大多數(shù)居民因此受益,，實(shí)證研究也表明，“看病貴”問題正在得到逐步緩解,。

　　“看病難”仍然突出

　　與此同時(shí),，無論基于人們的看病體驗(yàn)，還是研究證據(jù),，“看病難”問題似乎未見明顯改善,，特別是“擁堵”似乎還是常態(tài)?？陀^而論,，看病難問題確實(shí)比看病貴更艱巨復(fù)雜，所需的改革時(shí)間更長也在預(yù)料之中,。但是,，認(rèn)真分析現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)其“解難、治堵”的空間潛力其實(shí)還很大,，資本要素水平并不低（中國與美國的千人床位之比為4.8：3.1）,，如果改革有方，完全可以解決得比現(xiàn)在更好,、更令人滿意一些,。這取決于我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性問題和資源配置問題。

　　事實(shí)上,，通過對中外醫(yī)療服務(wù)體系的比較分析,，不難發(fā)現(xiàn)兩個(gè)關(guān)鍵特征堪稱最具中國特色。第一,，中國醫(yī)療服務(wù)體系主要以醫(yī)院為中心進(jìn)行資源配置和提供服務(wù),。這里所指的醫(yī)院和民眾心目中的醫(yī)院完全一致，它不僅僅指三甲大醫(yī)院,，還包括坐落在各地市縣的各級醫(yī)院,。第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院“單位人”,，是醫(yī)院“固有資產(chǎn)”的一部分,，人們也對此習(xí)以為常，都接受了這種“天經(jīng)地義”的從屬關(guān)系,?；谝陨蟽纱笾贫忍卣?，以公立醫(yī)院為主的中國醫(yī)療服務(wù)體系自然形成“倒三角”的資源配置結(jié)構(gòu),。然而，服務(wù)供應(yīng)側(cè)的“倒三角”畢竟要面對現(xiàn)實(shí)需求側(cè)的“正三角”,，頭對頭的矛盾由此產(chǎn)生,，看病“擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無法擺脫的系統(tǒng)性毛病。

　　醫(yī)改重點(diǎn)

　　如何改革,？從源頭分析,，供給側(cè)的“倒三角”更多是制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉(zhuǎn)型,。因此,，供給側(cè)改革必須是當(dāng)前中國醫(yī)改的重點(diǎn)。鑒此,，建議國家決策部門認(rèn)真討論并著力推進(jìn)以下三個(gè)醫(yī)改重點(diǎn),。

　　1.從供給側(cè)入手，理順全科,、?？啤⒆≡悍?wù)的互補(bǔ)關(guān)系與各自平臺，為推進(jìn)基層全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造必要條件,。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的分級和發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐,，有效的醫(yī)療服務(wù)分為三大類：一是全科醫(yī)療(generalpractitioner,簡稱GP)。根據(jù)維基百科全書的定義,，全科醫(yī)療指人們看病就醫(yī)的第一站點(diǎn),，服務(wù)主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，美國稱家庭醫(yī)生,，英國稱GP,，甚至包括經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生助理和藥劑師。服務(wù)的主要內(nèi)容包括健康管理與促進(jìn),，公共衛(wèi)生,，普通常見病的診療，以及確診的慢病長期管理等,。全科醫(yī)療診所的最大優(yōu)勢是靈活,、便民、覆蓋廣,，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率的第一關(guān)鍵,。二是專科醫(yī)療或二級醫(yī)療,，一般經(jīng)由全科服務(wù)轉(zhuǎn)診而來,，由專科大夫提供進(jìn)一步的?？品?wù)診療,，專科診所或醫(yī)院都可以是服務(wù)站點(diǎn),。三是三級醫(yī)療,，主要診療一、二級醫(yī)療轉(zhuǎn)診的疑難重癥,，住院是最主要的服務(wù)形式,。

　　由此可見，中國公立醫(yī)院改革提出的分級診療目標(biāo)雖然找準(zhǔn)了靶點(diǎn),，但收效甚微的原因主要出在我們沒有擺脫以“醫(yī)院”為中心進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系和制度建設(shè)的傳統(tǒng)思維,。說得更具體點(diǎn)，初級全科醫(yī)療的發(fā)展平臺必須根植在居民社區(qū),，其服務(wù)主體必須是醫(yī)生自主的執(zhí)業(yè)診所（醫(yī)生工作室）,，英國也稱獨(dú)立診所，而不是醫(yī)院,。從各國實(shí)踐來看,，初級全科醫(yī)療做得越好,，整體醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性也越好。反之,，如果初級醫(yī)療關(guān)口沒能把好,，居民不得不大病小病扎堆醫(yī)院，不僅會影響一般門診服務(wù)的可及性,，還同時(shí)造成醫(yī)院的住院服務(wù)一號難掛,、一床難求，以及因?yàn)榇筢t(yī)院大夫的服務(wù)時(shí)間太短所導(dǎo)致的醫(yī)患溝通等矛盾和問題,。

　　2.從供給側(cè)入手,，理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，解放醫(yī)生,，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置,、提高醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)率創(chuàng)造條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)理論的常識,，任何人類產(chǎn)品服務(wù)的生產(chǎn)效率都取決于生產(chǎn)要素的配置效率,。就醫(yī)療服務(wù)而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素?zé)o非包括醫(yī)院的硬件資本和醫(yī)生人力資本,。僅直觀分析,，不難理解其基本道理：生產(chǎn)要素之間如果是固定關(guān)系，沒有自由選擇機(jī)會,，何來“有效”或“最優(yōu)”配置,？再從發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐觀察，自由至上的美國競爭模式或是個(gè)極端,，暫且不論,。英國的全民醫(yī)療模式（NationalHealthServices簡稱NHS），應(yīng)該算是政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的典范,。然而仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn),，英國的政府主導(dǎo)更多是在籌資制度上,，NHS的籌資基礎(chǔ)源于國民稅收,，覆蓋全民。從NHS的服務(wù)供給側(cè)看,，政府主導(dǎo)主要體現(xiàn)在舉辦提供住院服務(wù)的公立醫(yī)院,。2015年，其公立醫(yī)院雇傭了近4.2萬住院?？拼蠓?，其中60%的大夫同時(shí)還開設(shè)私人專科診所,。而全科醫(yī)療的門診服務(wù)則全部由醫(yī)生自主開業(yè)的獨(dú)立GP診所提供,，目前有近2.9萬名醫(yī)生從業(yè)。對于全科門診服務(wù)，政府除了買單,，供給側(cè)交由社會力量主導(dǎo),，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員自主執(zhí)業(yè)全科門診的積極性。

　　反觀中國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系,，在眾多制度桎梏中,，事業(yè)單位編制恐怕是當(dāng)前阻礙中國醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件。事業(yè)單位編制捆綁了收入,、福利,、科研、升遷等各種條件,，不僅客觀上“綁架了”廣大中國醫(yī)生,，也是諸多“中國特色”醫(yī)生行為的制度性原因，導(dǎo)致了手術(shù)刀不如理發(fā)刀,，醫(yī)生地位卑微,，扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性。脫離編制的機(jī)會成本太大,，體外“走穴”,、“回扣”自然成為不得已的下策選項(xiàng)。怎么改,？當(dāng)前,，有些地方醫(yī)改（如三明模式）顯示，通過醫(yī)院體制內(nèi)提高醫(yī)生的年薪,，似乎也能走出一條路子,，并在相當(dāng)程度上調(diào)動了醫(yī)生積極性，提高了醫(yī)生的服務(wù)水平和職業(yè)操守,，甚至有助于現(xiàn)代醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型,。這應(yīng)該充分肯定，也值得其他地方醫(yī)院改革時(shí)學(xué)習(xí)和探討,。

　　然而,，醫(yī)院本身的改革發(fā)展并非中國醫(yī)改的全部。事實(shí)上,，如前所述,，中國醫(yī)改的中心任務(wù)正是要轉(zhuǎn)變資源過度集中在醫(yī)院的現(xiàn)行服務(wù)體系，使各級醫(yī)院專注于?？谱≡汉图痹\服務(wù),，全科醫(yī)療和門診服務(wù)必須轉(zhuǎn)向更具效率和比較優(yōu)勢的醫(yī)生診所。然而,，令人憂慮的是,，對公立醫(yī)院在體制內(nèi)大幅提高醫(yī)生年薪的模式,，暫且不論各地財(cái)政投入的可持續(xù)性，客觀上,，其又在進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)生從屬醫(yī)院的關(guān)系,。從長計(jì)議，這種模式恐怕對基于醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)的初級全科醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)難以發(fā)揮積極作用,。

　　3.理順醫(yī)療要素市場與醫(yī)療產(chǎn)出市場的“二元市場”關(guān)系,，分開運(yùn)行管理，前者市場機(jī)制主導(dǎo),，后者轉(zhuǎn)向全民醫(yī)保為中心的資源配置機(jī)制,，全面推進(jìn)醫(yī)患激勵(lì)相容的支付制度改革。長期以來,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制廣受詬病的老大難問題,，也是中國醫(yī)改力爭解決的中心難題之一，但時(shí)至今日,，此難題依然未解,。因此，我們不妨嘗試一些創(chuàng)新思路,。這里,，特別建議采取“二元市場”的管理模式。

　　第一個(gè)市場為醫(yī)療要素市場,，包括器械,、藥品、耗材等,。要素市場的本質(zhì)特征是標(biāo)準(zhǔn)化程度高,，批量買賣，供方為醫(yī)藥企業(yè),，需方為醫(yī)療機(jī)構(gòu),，沒有患者介入，也沒有保險(xiǎn)的干預(yù),。因此,，醫(yī)療要素市場具備了一般市場競爭的關(guān)鍵條件，完全可以市場化,，政府除了予以必要的質(zhì)控安全監(jiān)管,，不必直接干預(yù),。

　　第二個(gè)市場是醫(yī)療服務(wù)市場,，這里，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“華麗轉(zhuǎn)身”為供方,，患者是需方,，交換的是因人而異的診療服務(wù),，所謂信息不對稱和不確定性等若干醫(yī)療特征都在這里集中表現(xiàn)，一般市場機(jī)制優(yōu)勢在這里似乎成為劣勢,。更重要的是,，醫(yī)療服務(wù)大多伴隨第三方保險(xiǎn)的介入，使市場主體更為多元,、復(fù)雜,。

　　但任何東西有利有弊，醫(yī)保的介入也提供了解決問題的生機(jī),，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)使散戶個(gè)人集成為大樣本人群,。雖然個(gè)人層面的醫(yī)療需求具有極高的不確定性，但根據(jù)流病分布和精算理論,，大樣本人群的醫(yī)療需求不僅可測,，還相當(dāng)穩(wěn)定（如住院率、發(fā)病率）,，這為探尋有效的醫(yī)保支付手段提供了科學(xué)基礎(chǔ),。比如，根據(jù)歐美的普遍做法,，醫(yī)院住院服務(wù)可以采用基于病種的支付手段,；門診服務(wù)可以采取按人頭付費(fèi)的辦法。醫(yī)保成為籌資,、精算,、支付等多功能的集成中心，發(fā)揮著有效配置全系統(tǒng)醫(yī)療資源的決定性作用,。更重要的是,，基于服務(wù)產(chǎn)出的支付手段還可能根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大處方行為，因?yàn)樗幤分С鰧︶t(yī)院而言,，已從過去的收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)樾轮贫认碌某杀局行摹?br>
　　(作者為北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授,、北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任)