患者中年男性，主因心悸,、手抖,、大汗 2 小時(shí)入院。追問(wèn)病史,，糖尿病史 2 月,，正在口服「達(dá)美康」，近 2 周未監(jiān)測(cè)血糖,，急查血糖 2.3 mmol/L,，接診醫(yī)生當(dāng)即診斷：藥物源性低血糖，糖尿病,。

立即給予 50% 葡萄糖靜脈推注,，繼以 10% 葡萄糖靜點(diǎn)，并監(jiān)測(cè)血糖,，患者病情很快緩解,。接診醫(yī)生擬定 3 天后，待患者血糖平穩(wěn),，調(diào)整降糖藥物劑量后,，準(zhǔn)備出院。

但上級(jí)醫(yī)生查房后發(fā)現(xiàn)患者雙眼突出,，皮膚潮濕,，甲狀腺 I° 腫大，雙手細(xì)震顫陽(yáng)性,，提示甲亢,，囑查甲功，結(jié)果提示 TSH 低于可測(cè)值,，T3,T4,FT3,FT4 均 2~3 倍升高,，TRAb 明顯升高，吸碘率升高,，考慮 Graves 病,。追問(wèn)病史,，患者怕熱、多汗,、消瘦已經(jīng) 5 月,。

由此可知，患者應(yīng)該甲亢在先,，因?yàn)榧谞钕俣景Y,，導(dǎo)致糖代謝異常，在降糖過(guò)程中,，又因降糖藥物劑量過(guò)大,，出現(xiàn)了低血糖。給予放射性碘治療根治甲亢后,，血糖恢復(fù)正常,。

討論：甲亢繼發(fā)血糖升高的機(jī)制：

1. 體內(nèi)過(guò)多的甲狀腺激素可以促進(jìn)腸道對(duì)己糖的吸收；2. 加速肝臟內(nèi)糖原分解為葡萄糖和糖異生,；3. 甲狀腺激素增強(qiáng)交感神經(jīng)活性,，抑制胰島素分泌；4. 甲狀腺激素可以拮抗胰島素的作用,，甲亢時(shí)超生理的甲狀腺激素拮抗胰島素的作用更強(qiáng),。這種糖尿病是由于甲亢引起，故稱為繼發(fā)性糖尿病,。

甲亢引起的糖尿病在甲亢病情控制后,，不予降血糖藥物治療，血糖即可完全恢復(fù)正常,。

甲亢和糖尿病也可以并存：

甲亢和糖尿病都和家族性遺傳有一定的關(guān)系,。這兩種病的基因缺陷往往發(fā)生在同一對(duì)染色體上，因此可能會(huì)連鎖在一起遺傳給后代,。

在臨床上,，兩種病同時(shí)發(fā)生在一個(gè)病人身上的病例并不少見(jiàn)。這種糖尿病屬于原發(fā)性,，不是繼發(fā)于甲亢,。在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在,，不予降血糖藥物治療,，血糖不能降至正常。但是,，甲亢可以加重糖尿病,，使血糖進(jìn)一步增高，故控制甲亢對(duì)減輕糖尿病也很重要。

患者中年女性,，主因「意識(shí)不清 1 小時(shí)」入院,。無(wú)胰島素應(yīng)用史?；颊?3 個(gè)月前因乏力,、怕熱、多汗,、心悸診為「Graves 病」,，給予甲巰咪唑 20 mg/d，連續(xù)服用 3 個(gè)月,。1 小時(shí)前患者突然意識(shí)不清,，無(wú)抽搐，急來(lái)我院,。

查血糖 1.2 mmol/L，經(jīng)靜推葡萄糖后神志轉(zhuǎn)清,。入院體檢：神志清,，消瘦體型，皮膚潮濕,，輕度突眼,，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，未聞及血管雜音,。心率 104 次/min,，律齊，腹部檢查未見(jiàn)異常,，雙手細(xì)震顫陽(yáng)性,，雙下肢無(wú)水腫。住院后查 TRAb 明顯升高,，甲狀腺功能測(cè)定提示甲狀腺功能亢進(jìn),。

5 h 口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)：空腹血糖 4.0 mmol/l，2 h 血糖 9.6 mmol/l,，3 h 血糖 1.8 mmol/l,；胰島素 94.4～804.2mIU/L(空腹正常值 5～22 mIU/L)，c-肽 2.3～16.4ng/ml (空腹正常值 0.9～4.0 ng/ml),，提前終止試驗(yàn),。3 次測(cè)定胰島素抗體 (IAA) 強(qiáng)陽(yáng)性，胰腺 CT,、核磁及奧曲肽顯像均未見(jiàn)異常,。

診斷：Graves 病合并胰島素自身免疫綜合征 (IAS)，停用他巴唑并擬行 131I 治療甲亢，給予強(qiáng)的松口服,，低血糖發(fā)生次數(shù)減少,，2 周后無(wú)低血糖發(fā)作。隨診 1 年,，復(fù)查 IAA 陰性,，甲狀腺功能正常，糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)均未見(jiàn)異常,。

討論：胰島素自身免疫綜合征 (IAS) 是在未用外源性胰島素的情況下的自發(fā)性低血糖發(fā)作,，血漿中存在高水平的免疫活性胰島素及高濃度的胰島素自身抗體 (IAA)。本癥多伴發(fā)其它自身免疫病如 Graves 病,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、系統(tǒng)性硬皮病、多發(fā)性骨髓瘤等,。

患者在發(fā)生低血糖反應(yīng)前曾服用過(guò)他巴唑治療甲亢,，之后出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，胰島素水平明顯高于正常,，IAA 陽(yáng)性,，但 C 肽無(wú)明顯升高，發(fā)病前無(wú)胰島素注射史,，符合 IAS 的診斷,。而胰腺的影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，功能顯像（奧曲肽顯像）陰性,，故診斷胰島素瘤依據(jù)不足,。

除甲巰咪唑外，其他含巰基的藥物,，比如硫普羅寧,、巰甲丙脯酸等藥物也可以引起 IAS，這些藥物均含有巰基,，能打開(kāi)胰島素結(jié)構(gòu)中的二硫鍵,，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體，當(dāng)大量胰島素抗原抗體復(fù)合物解離后產(chǎn)生高胰島素血癥,，從而出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖,。

責(zé)任編輯：張開(kāi)平；圖片：Shutterstock.com