小兒腹瀉的診斷與合理用藥

初曉藝  王雁群

腹瀉病為多種病原,、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，當(dāng)今急性腹瀉病仍為發(fā)展中國(guó)家小兒死亡的主要原因,，也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因,。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，除中國(guó)外,，全世界每年有10億人患腹瀉,，其中5億發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局)的調(diào)查結(jié)果顯示,，我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下兒童占3億人次,，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人,，5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人。

第一部分 小兒腹瀉案例

病例一

患兒,，女,，10個(gè)月，因腹瀉4天,，發(fā)熱1天入院,。

患兒4天前出現(xiàn)腹瀉，每日3～4次,，1天前出現(xiàn)發(fā)熱,，大便次數(shù)增多，6～7次/天,，為黃色水樣便,，無(wú)粘胨、膿血,，量中等,。有時(shí)伴有嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物,，吐后仍能進(jìn)食,，胃納可，入院當(dāng)天發(fā)熱38.7℃,。病程中一直服用口服補(bǔ)液鹽溶液補(bǔ)充液體,，尿量多,。無(wú)不潔飲食史。

體檢：T 37℃,，P 120次/分,，R 30次/分，BP 11/7.5Kpa,。神清,，精神好，哭聲響亮,，哭時(shí)淚多,，口唇紅潤(rùn)，前囟平,，頸軟,，心肺㈠，全腹平軟,，肝肋下1.5cm,，質(zhì)軟，腸鳴音活躍,。四肢暖,，皮膚彈性好。

實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)㈠,，糞輪狀病毒抗原㈠,，血Na⁺135mmol/L，K⁺ 4.99 mmol/L ,，Cl^-104 mmol/L,，血CO₂CP 22mmol/L ，糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),。

分析：

1.病情特點(diǎn)：

女嬰,，10個(gè)月，以消化道癥狀為主,，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多,，6～7次/天，性質(zhì),，黃色水樣便,，無(wú)粘胨、膿血,，量中等,。伴有嘔吐。發(fā)熱：T 38.7℃,。尿量多.體征：T 37℃,，HR120次/分,，BP 11/7.5Kpa，精神好,，淚多,，口唇紅潤(rùn)，前囟平,，四肢暖,，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍,。輔助檢查：糞常規(guī)正常,，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性,。

2.診斷：嬰兒急性腹瀉（輕型）

3.診斷依據(jù)：大便次數(shù)略增多,，性質(zhì)改變，腸鳴音活躍,，無(wú)脫水及中毒癥狀,，無(wú)電解質(zhì)紊亂。

4.治療方案：

(1)飲食治療：繼續(xù)喂養(yǎng)

(2)口服補(bǔ)液預(yù)防脫水,；

(3) 藥物治療：蒙脫石散劑1g  tid,；枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒1g  bid；對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml  prn

（4）觀察：大便次數(shù)及性質(zhì),，脫水體征，注意電解質(zhì)變化,。

患兒經(jīng)上述治療后3天大便恢復(fù)正常,，藥師建議給予葡萄糖酸鋅口服液，10～14天,。

病例二

患兒,，男，6個(gè)月,，因“腹瀉3天,，精神萎靡半天”入院。

患兒3天前受涼后出現(xiàn)腹瀉,，大便為稀水蛋花樣便,，每天十余次，伴嘔吐,，嘔吐物為為內(nèi)容物,，每日3-4次，病情逐漸加重,，半天前精神極度萎靡,，伴發(fā)熱,，無(wú)尿。

查體：體重7.5kg,，譫妄狀態(tài),，面色青灰，口唇微紺,，呼吸深大急促,，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到,。皮膚彈性明顯減低,，前囟眼窩深凹，無(wú)淚,，唇干,，肢端厥冷，大理石樣花紋,。

實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞常規(guī)㈠,，糞輪狀病毒抗原㈠，血柯薩奇病毒抗原(+) 當(dāng)天血生化：血Na⁺130mmol/L,，K⁺ 4.56 mmol/L,，Cl^-105 mmol/L，CO₂CP17 mmol/L血常規(guī)：Hb 130g/L,，WBC 4.3×10⁹/L,，N 22%，L 78%  糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),。

分析：

1.病情特點(diǎn)：男嬰,，6個(gè)月。癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便,，每天十余次,，無(wú)尿，精神極度萎靡,，低熱,。體征：譫妄狀態(tài)，面色青灰,，口唇微紺,，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速,，血壓測(cè)不到,。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無(wú)淚,，唇干,，肢端厥冷，大理石樣花紋,。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血柯薩奇病毒抗原(+),，血鈉、鉀降低,，代謝性酸中毒（CO₂CP降低）,，糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。

2.診斷：嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎,，伴重度脫水（等滲性脫水）,，代謝性酸中毒。

3.診斷依據(jù)：大便次數(shù)增多,，伴重度脫水體征,，代謝性酸中毒（CO₂CP降低），血柯薩奇病毒抗原(+),。

4.治療方案：

(1)飲食治療,，繼續(xù)喂養(yǎng)。

(2)靜脈補(bǔ)液糾正脫水及代謝性酸中毒,，補(bǔ)液方案見(jiàn)表1

給予上述治療后,，患兒尿量增加，大便6次,，仍呈蛋花湯樣或水樣,，無(wú)腥臭，不帶黏液膿血,。體格檢查：T37.2℃,，脈搏90次/分，呼吸20次分,，Bp90/60mmHg,，精神好轉(zhuǎn),，皮膚略干,，復(fù)查大便常規(guī)：黃色糊狀，WBC 0～1/HP,。復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定： Na⁺135mmol/L,，K⁺3.5mml/L，Cl^-98mmol/L,，                          CO₂CP22 mmol/L,。

5.用藥分析：

患兒出現(xiàn)病毒性腸炎引起重度脫水，治療應(yīng)以補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主,，該患兒補(bǔ)液量的計(jì)算如下：

患兒補(bǔ)液總量：180*7.5=1350ml,，其中，擴(kuò)容液體量：20*7.5=150ml 使用2:1液(0.9%NaCl 100ml,，1.4%NaHCO₃ 50ml),，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml,，5%NaHCO₃ 15ml,，在0.5至1h內(nèi)給予靜脈推注或快速滴注。接著補(bǔ)充累積損失量100*7.5=750ml,，實(shí)際應(yīng)用量為：750ml-150ml=600ml,，用 2:3:1液（2/3張）補(bǔ)充，液體為：10%葡萄糖100ml,，0.9%NaCl  150ml,，1.4%NaHCO₃ 50ml，即10%葡萄糖135ml,，0.9%NaCl 150ml,，5%NaHCO₃ 15ml；10%葡萄糖100ml,，0.9%NaCl 200ml,。兩瓶液體在8至12h內(nèi)靜脈滴注，輸液速度為60ml/h,。補(bǔ)充繼續(xù)損失量為：20*7.5=150ml,，用3:2:1液（1/2張），即10%葡萄糖100ml,，0.9%NaCl 50ml,，5%NaHCO₃ 5ml；10% KCl 3ml,注意見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,。此外,，患兒還需補(bǔ)充生理需要量：

70ml*7.5=525ml  用1/5張補(bǔ)充即0.9%氯化鈉100ml，10%葡萄糖400ml,，10%KCL 15ml ,，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，盡量口服,，不能口服給予靜脈補(bǔ)液,。患兒經(jīng)上述治療后,，重新進(jìn)行脫水程度,、性質(zhì)的判定,，復(fù)查電解質(zhì)和CO₂CP，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液,?？山o予ORS二倍稀釋后口服，補(bǔ)充繼續(xù)丟失量,，生理需要量以奶,、水、食物補(bǔ)充,。

注意補(bǔ)鋅,，繼續(xù)喂養(yǎng)。給予蒙脫石散劑保護(hù)消化道黏膜,，抗病毒治療,，患兒5日后復(fù)查大便正常，出院后繼續(xù)給予補(bǔ)鋅,。

第二部分  小兒腹瀉概述

腹瀉病仍是我國(guó)的常見(jiàn)病之一,，也是5歲以下兒童的主要死亡原因之一。WHO于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃,，1980年正式實(shí)施,，1991年推出第1版《腹瀉病診斷治療指南》。規(guī)劃和指南主要推薦使用口服補(bǔ)液鹽 (ORS) 和口服補(bǔ)液療法 (ORT) , 對(duì)于減少腹瀉兒童的死亡已取得良好的效果,，到2005年,，全球5歲以下兒童因急性腹瀉年死亡人數(shù)已從1979年的450萬(wàn)降至160萬(wàn)。1992年我國(guó)衛(wèi)生部制訂并發(fā)布了《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》,，該方案在全國(guó)的實(shí)施對(duì)提高我國(guó)腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用,。但至今，在腹瀉的治療中,，仍存在不合理應(yīng)用抗菌藥和過(guò)多使用靜脈補(bǔ)液等問(wèn)題,。有跡象表明，目前在一些國(guó)家,，腹瀉家庭治療(包括 ORT)的知識(shí)普及和應(yīng)用正在衰退,。

一、定義 　

正常時(shí)每天排出糞便次數(shù)因年齡和飲食而異, 腹瀉時(shí)糞便含水量增多(松散或水樣便) ,也可能有血(痢疾),。一般認(rèn)為每天3次或以上松散或水樣便為腹瀉,腹瀉常見(jiàn)于小兒,，尤其是 6 個(gè)月～2歲幼兒或 6個(gè)月以下人工喂養(yǎng)兒。糞便次數(shù)增多但性狀正常不是腹瀉,，母乳喂養(yǎng)兒排軟便也不是腹瀉,。

二,、病因 

（一）易感因素 

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,，胃酸和消化酶分泌較少，對(duì)食物的耐受力差。 

2.生長(zhǎng)發(fā)育快,，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多,，消化道負(fù)擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂,。 

3.機(jī)體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低,，而且嬰兒胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力減弱,；②血液中免疫球蛋白和胃腸道SlgA均較低,。 

4.腸道菌群易失調(diào)：正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗菌藥等引起腸道菌群失調(diào)時(shí),，均易患腸道感染,。 

5.人工喂養(yǎng)：母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等),、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)的抗腸道感染作用,。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過(guò)程中被破壞,，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染,，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。 

（二）感染因素 

感染性分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染,，腸道內(nèi)感染的病原常見(jiàn)有病毒,、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng),，以前二者多見(jiàn),，尤其是病毒。腸道外感染是腸道外組織,、器官受到感染,，如中耳炎、上呼吸道感染,、肺炎,、皮膚感染及其他急性感染性疾病時(shí)，可因發(fā)熱或病原體毒素作用引起消化功能紊亂而發(fā)生腹瀉,，又稱癥狀性腹瀉,。 

1.病毒感染  輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見(jiàn)病原；其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒,、?？刹《尽⒛c道腺病毒),、諾沃克病毒,、冠狀病毒等,。 

2.細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)常見(jiàn)致腹瀉大腸桿菌感染，可引起各年齡組人群腹瀉,，尤其是嬰幼兒,。 

（三）非感染因素 

非感染性因素主要有以下幾方面因素：

1.食餌性腹瀉由于食物量過(guò)多、過(guò)少,，或質(zhì)量不當(dāng),，如過(guò)多過(guò)早喂哺大量淀粉、脂肪類食物,，突然改變食物品種和斷奶等均可導(dǎo)致腹瀉,。

2.過(guò)敏性腹瀉如對(duì)牛奶、大豆,、雞蛋等過(guò)敏而引起腹瀉,。

3.原發(fā)性或繼發(fā)性糖、蛋白質(zhì),、脂肪吸收不良如雙糖酶缺乏或活性降低,，腸道對(duì)糖的消化吸收不良，乳糖積滯而引起腹瀉,。

4.其他因素如氣候的突然變化,，腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱,，消化液分泌過(guò)少或由于口渴飲奶過(guò)多等,，都可能誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。 

三,、臨床表現(xiàn)

（一）臨床分期 

急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi),；遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月；慢性腹瀉：病程2個(gè)月以上,。

（二）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn) 

1.輕型腹瀉

常由飲食因素及腸道外感染引起,。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主,，食欲不振,，偶有溢乳或嘔吐；無(wú)脫水,、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀,，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。 

2.重型腹瀉

多由腸道內(nèi)感染所致,。常急性起病,，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來(lái),。除有較重的胃腸道癥狀外,，還有較明顯的脫水,、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱,、煩躁不安、精神萎靡,、嗜睡,，甚至昏迷、休克,。 

(1)胃腸道癥狀：食欲低下,，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體,；腹瀉頻繁,，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便,，含有少量黏液,，少數(shù)患兒也可有少量血便。 

(2)水,、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 

①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足,，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕,、中,、重度)脫水，由于腹瀉患兒?jiǎn)适У乃碗娊赓|(zhì)的比例不盡相同,，可造成等滲（血鈉130～150mmol/L）,、低滲（血鈉＜130mmol/L）或高滲（血鈉＞150mmol/L）性脫水,，以前兩者多見(jiàn)。 

②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進(jìn)食少,，腸吸收不良，攝入熱量不足,，體內(nèi)脂肪的分解代謝增加,，酮體生成增多(酮血癥)；血容量減少,，血液濃縮,，組織灌注不良和缺氧，導(dǎo)致無(wú)氧酵解增多而使乳酸堆積(乳酸血癥),；脫水使腎血流量不足,，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi),。 

③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多,，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽,；進(jìn)食少，鉀的攝入量不足,；腎臟保鉀功能比保鈉差,，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時(shí)常有體內(nèi)缺鉀,。但在脫水未糾正前,，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因,，體內(nèi)鉀總量雖然減少,，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水,、酸中毒被糾正,、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原增加等因素使血鉀迅速下降,，隨即出現(xiàn)不同程度缺鉀癥狀,，如精神不振、無(wú)力,、腹脹,、心律失常、堿中毒等,。 

④低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少,，吸收不良，從大便丟失鈣,、鎂,，可使體內(nèi)鈣、鎂減少,，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn),。脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣血癥癥狀(手足搐搦和驚厥),。極少數(shù)久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能,。 

（三）幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)  

表2  幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)

四,、診斷與鑒別診斷 

1.根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。根據(jù)家長(zhǎng)和看護(hù)者對(duì)患兒大便性狀改變(呈稀水便,、糊狀便,、黏液膿血便)和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。

2.根據(jù)病程分類,。急性腹瀉?。翰〕獭?span lang="EN-US">2周,；遷延性腹瀉?。翰〕虨?span lang="EN-US">2周～2個(gè)月；慢性腹瀉?。翰〕?span lang="EN-US">>2個(gè)月,。

3.對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)行有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估。脫水程度的分度與評(píng)估(表2),；盡可能對(duì)中,、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?/span>

表3  脫水程度評(píng)估

※ 捏起皮膚回復(fù)≥2秒

（1）代謝性酸中毒：①輕度酸中毒,，HCO₃^-為13～18mmol/L,；②中度酸中毒，HCO₃^-為9～13mmol/L,；③重度酸中毒,，HCO₃^-＜9mmol/L。表現(xiàn)為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色,，精神萎靡,，呼吸深長(zhǎng)等。 

（3）低鉀血癥：血清鉀＜3.5mmol/L,。表現(xiàn)為精神萎靡,，肌張力減低，腱反射減弱或消失,，腹脹,，腸鳴音減少或消失，心音低鈍,，心律失常,，心電圖出現(xiàn)T波低平,、倒置、ST段下移,、QT間期延長(zhǎng),，U波增大。 

（4）低鈣,、低鎂血癥：血鈣＜1.85mmol/L,，血鎂＜0.58mmol/L，二者常同時(shí)存在,，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng),、手足抽搐、驚厥或口唇痙攣,。

表4  不同性質(zhì)脫水的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.根據(jù)患兒糞便性狀,、糞便的肉眼和鏡檢所見(jiàn)、發(fā)病季節(jié),、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因,。急性水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，黏液膿性,、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細(xì)菌感染,。有條件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲(chóng)檢測(cè),。

5.對(duì)慢性腹瀉病還須評(píng)估消化吸收功能,、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等,。

注意排除“生理性腹瀉”：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒,，外觀虛胖，常有濕疹,，生后不久即出現(xiàn)腹瀉,，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀,，食欲好,，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型,，添加輔食后,，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

五,、治療

近年來(lái),，腹瀉病治療取得兩項(xiàng)重要的成果：①將鈉濃度降到75 mmoL/L、葡萄糖濃度降低到75 mmol/L、總的滲透壓降低至245 mOsm/L的“低滲”ORS(hypoosmolarity ORS)配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間,，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液,；研究表明,低滲 ORS 有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間, 減少靜脈補(bǔ)液約33%，減少糞便排出量約20%,，減少嘔吐次數(shù)約30%,，低滲 ORS 可同時(shí)用于預(yù)防脫水和糾正脫水。②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉病程,、減輕病情,，并預(yù)防未來(lái)2～3個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。為了完善腹瀉治療管理綜合治療策略,，大幅降低腹瀉兒童死亡數(shù),， 2005 年 WHO 和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì) (UNICEF)聯(lián)合發(fā)表了新修訂的《 腹瀉病治療指南》，新指南中仍強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液重要性,，推薦使用新ORS(“低滲”ORS)配方取代以前的ORS配方,，指出腹瀉病的關(guān)鍵性治療(預(yù)防和治療脫水、繼續(xù)喂養(yǎng),、選擇性應(yīng)用抗菌藥和補(bǔ)鋅（10～14 d) 將明顯降低腹瀉病死率,。新ORS的配方和組成見(jiàn)表5,。

表5新ORS配方和組成

考慮到各國(guó)和各地區(qū)的具體情況,，“低滲”ORS的組成有—個(gè)允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度(包括葡萄糖200～310 mmnol／L、鈉60～90mmol／L,、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度,、鉀15～25 mmol／L、檸檬酸8～12 mmol／L,、氯化物50～80 mmol／L,。

1.腹瀉患兒評(píng)估 　

通過(guò)詢問(wèn)病史和體檢評(píng)估脫水程度和其他合并癥。

2.飲食療法

(1)調(diào)整飲食  母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng),，小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳,，大于6個(gè)月的患兒可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥,、面條,、稀飯、蛋,、魚(yú)末,、肉末、新鮮果汁,。鼓勵(lì)息兒進(jìn)食,，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。

避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物,。喂水不能代替食物,。腹瀉停止后每天加餐1次，持續(xù)1周,，以助患兒恢復(fù)體質(zhì)量,。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予改為低(去)乳糖配方奶,，時(shí)間1～2周,，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。

(2)營(yíng)養(yǎng)治療

①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見(jiàn),。治療宜采用去雙糖飲食,，可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

②過(guò)敏性腹瀉：以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn),。避免食入過(guò)敏食物,，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物,。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食,。

③要素飲食：適用于慢性腹瀉,、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者,。

④靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例,，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者,。

3.液體療法

（1）無(wú)脫水征患者 　可在家庭治療,。家庭治療四原則：①給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水：母乳喂養(yǎng)兒增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)和時(shí)間，還可另外添加 ORS 或清潔水,。非母乳喂養(yǎng)兒可一次或多次喂 ORS,、食物類液體(如湯、米湯和酸奶飲料)或清潔水,。當(dāng)患兒腹瀉加重,，而患兒又不能及時(shí)就診時(shí)，服ORS特別重要,。要教會(huì)母親如何調(diào)制 ORS 和喂 ORS,， 家中應(yīng)備有 2 袋 ORS。同時(shí)應(yīng)向母親說(shuō)明要比平時(shí)多給孩子喂多少水：即每次腹瀉后,，2歲以下患兒予 50～100 ml,，2 歲以上 100～200ml,，少量多次喂, 如孩子嘔吐，停10 min 后再喂,，但要喂得慢些,。繼續(xù)多喂液體，直至腹瀉停止,。②繼續(xù)喂養(yǎng),，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母乳不會(huì)加重腹瀉,。非母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)食用患兒日常食物,，每日加餐 1 次，直至腹瀉停止后 2 周,。③補(bǔ)鋅,。④密切觀察病情。

若患兒癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀,，應(yīng)找醫(yī)師診治 ：①腹瀉劇烈,，大便次數(shù)多或腹瀉量大；②不能正常飲食,；③頻繁嘔吐,、無(wú)法口服給藥者；④發(fā)熱(<3個(gè)月的嬰兒體溫>38℃,，3～36個(gè)月幼兒體溫>39℃),；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征,，如眼窩凹陷,、淚少,、黏膜干燥或尿量減少等,，神志改變，如易激惹,、淡漠,、嗜睡等；⑥糞便帶血,；⑦年齡<6個(gè)月,、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥,。

 (2)輕至中度脫水  口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水,，應(yīng)用ORS，用量(m1)=體重(kg)*(50～75),。4 h內(nèi)服完,；密切觀察患兒病情,，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。

以下情況提示口服補(bǔ)液能失?。孩俪掷m(xù),、頻繁、大量腹瀉[>10～20 ml／(kg·h)],；②ORS液服用量不足,；③頻繁、嚴(yán)重嘔吐,。如果臨近4 h,，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案,。4 h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況,，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮Ｆ渌委熗彝ブ委熕脑瓌t,。如患兒脫水糾正前要離開(kāi)醫(yī)院 , 應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明這個(gè)階段需喂的 ORS 量 , 并介紹家庭治療四原則,。

(3)重度脫水  ①靜脈輸液：采用靜脈用的糖鹽混合溶液(須在醫(yī)院進(jìn)行)：首先以2：1等張液20 ml／kg，于30～60 min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量,，改善循環(huán)和腎臟功能,；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80 ml/kg繼續(xù)靜滴,，先補(bǔ)2/3量,，嬰幼兒5 h，較大兒童2.5h,；在補(bǔ)液過(guò)程中,，每1～2小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況，如無(wú)改善,，則加快補(bǔ)液速度,；嬰兒在補(bǔ)液后6 h，兒童在補(bǔ)液后3 h重新評(píng)估脫水情況,，選擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療,；一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3～4 h，兒童在靜脈補(bǔ)液后1～2 h,，即給予ORS),。②鼻飼管補(bǔ)液：重度脫水時(shí)如無(wú)靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液,。液體采用ORS液，以20 ml/(kg·h)的速度補(bǔ)充,，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹,，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度,，總量不超過(guò)120 ml/kg。每1～2小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況,。

表6  補(bǔ)液方案一覽表

第一天補(bǔ)液：①總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量,，一般輕度脫水約為90～120ml/kg,、中度脫水約為120～150ml/kg、重度脫水約為150～180ml/kg,，對(duì)少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良,，肺炎、心,、腎功能不全者等病兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別做較詳細(xì)的計(jì)算,；②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲,、高滲)分別選用,，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液,，高滲性脫水用1/3張含鈉液,。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理,；③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度,，對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液,，30～60分鐘內(nèi)快速輸入,。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg,。脫水糾正后,，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完,，約每小時(shí)5ml/kg,。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液,；④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善,，酸中毒可隨即糾正,。也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，另加堿性液糾正,。對(duì)重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容,兼有

擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用,；⑤糾正低鉀,、低鈣、低鎂：見(jiàn)尿后（有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿）應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀,。按每日3～4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg),，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服,；中,、重度脫水可予靜滴給予。氯化鉀靜滴濃度不得超過(guò)0.3％(40mmol/L),。每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí),。切忌將鉀鹽靜脈推入，否則可危及生命,。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4～6天,，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。出現(xiàn)低血鈣癥狀時(shí)可用10％葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注,，每次1～2ml/kg,，最大量10ml/次；低血鎂者用25％硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射,，每6小時(shí)一次,，每日3～4次，癥狀緩解后停用,。 

第2天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第1天補(bǔ)液后,，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量,，繼續(xù)補(bǔ)鉀,，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液,。若腹瀉仍頻或口服液量不足,，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算,，并供給足夠的生理需要量,。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/3～1/5張含鈉液補(bǔ)充,。繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少,、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充,。將這兩部分加在一起于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴,。仍需注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。

4．補(bǔ)鋅治療

鋅是小兒健康和發(fā)育重要的微量元素,。鋅與免疫功能和腹瀉期間腸上皮修復(fù)有關(guān),。已證實(shí),，由于鋅在金屬酶、多核糖體,、細(xì)胞膜,、細(xì)胞功能上起重要作用，因而認(rèn)為其對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)和免疫系統(tǒng)功能有重要作用,。研究表明,，發(fā)展中國(guó)家的小兒普遍缺鋅。腹瀉時(shí)鋅從腸道大量丟失,，使原有缺鋅加重,。補(bǔ)充所丟失的鋅在以后的數(shù)月對(duì)促進(jìn)小兒康復(fù)和保持小兒健康很重要。新德里,、達(dá)卡和印度的臨床研究表明,，在急性和持續(xù)性腹瀉患兒與安慰劑比較，補(bǔ)鋅使患兒康復(fù)明顯加快,，腹瀉病程縮短20%,，以后數(shù)天發(fā)生急性腹瀉的危險(xiǎn)減少20%。糞便排出量減少18%～59%,。而且補(bǔ)鋅的療效在不同年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況的患兒中無(wú)明顯差異,。為此，腹瀉患兒(急性,、持續(xù)性,、或血便)腹瀉開(kāi)始后均需補(bǔ)鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療,，大于6個(gè)月的患兒,，每天補(bǔ)充含元素鋅20 mg，小于6個(gè)月的患兒,，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg,，共10～14 d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg,，葡萄糖酸鋅140 mg,。

5．合理使用抗菌藥

腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè)?？咕帉?duì)多數(shù)引起腹瀉的病原體無(wú)效,，不加選擇的應(yīng)用可增加一些病原體對(duì)抗菌藥的耐藥性，加之抗菌藥昂貴,，為減少不必要的浪費(fèi),，不能常規(guī)應(yīng)用抗菌藥。血便,、痢疾和霍亂是使用抗菌藥的適應(yīng)證,。急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染,，常規(guī)不使用抗菌藥類藥,；黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，須應(yīng)用抗菌藥,，藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗(yàn)性選用,；用藥后48 h，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),，可考慮更換抗菌藥,；用藥的第3天須進(jìn)行隨訪；強(qiáng)調(diào)抗菌藥療程要足夠,；應(yīng)用抗菌藥前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè),，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。

6．其他治療方法

根據(jù)病情,，選用下列治療方法,，有助于改善腹瀉病情、縮短病程,。

(1)應(yīng)用腸黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石散,；

(2)應(yīng)用微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等,；

(3)補(bǔ)充維生素A,；

(4)應(yīng)用抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。

(5)中醫(yī)治療：采用辨證方藥,、針灸,、穴位注射及推拿等方法。

（6）其他：吸附劑 ( 例如瓷土,、 膠質(zhì),、 活性炭 ) 對(duì)治療急性腹瀉無(wú)效 , 僅使大便輕微變稠，不能減少液體和鹽的丟失,?？箘?dòng)力藥例如鴉片酊可能是有害的 , 尤其對(duì) 5 歲以下小兒。這些藥雖可暫時(shí)減輕腹痛,，但延緩了腹瀉病原體的排出,，延長(zhǎng)了病程，嬰兒不適當(dāng)應(yīng)用這類藥物可能是危險(xiǎn)的,，甚至是致命的,。如患兒出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等合并癥，則給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療,。

六,、腹瀉病的預(yù)防

1．注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生,，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,；

2．提倡母乳喂養(yǎng)；

3．積極防治營(yíng)養(yǎng)不良,；

4．合理應(yīng)用抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素,；

5．接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。