來源：中國社區(qū)醫(yī)師雜志

【典型病例】

反復調(diào)整胰島素劑量，血糖波動均未得到穩(wěn)定控制

患者,，女,，32歲。主因“口干,、多飲,、多尿,、消瘦10年伴納差、腹脹3年”入院,。

患者于入院前10年因“受涼后出現(xiàn)惡心,、嘔吐、意識模糊”在當?shù)蒯t(yī)院就診,，當時化驗血糖26.3 mmol/L,，尿酮體(++++)，尿糖(++++),。入院后化驗胰島細胞抗體和胰島素自身抗體均為陽性,。診斷為糖尿病酮癥酸中毒、1型糖尿病,。當?shù)蒯t(yī)院予胰島素持續(xù)皮下輸注以及補液等治療后病情逐漸穩(wěn)定,。后改為胰島素皮下注射治療，治療方案為短效人胰島素(諾和靈R)12 U,、10 U,、10 U分別于三餐前皮下注射，低精蛋白鋅胰島素注射液(諾和靈N)10 U 睡前皮下注射,，經(jīng)治療后血糖控制尚可,，空腹和餐前血糖為6~8 mmol/L，餐后2小時血糖為8~10 mmol/L,，后出院,。

患者出院后基本遵醫(yī)囑行飲食控制和鍛煉，血糖控制尚可,，低血糖發(fā)生頻率較低(1~2 次/周),。近3年來，患者飲食和運動遵從醫(yī)囑的依從性變差,，食欲降低,、進食不規(guī)律、腹脹明顯,，常自行遺漏注射胰島素,。血糖控制漸差，波動幅度增加,，有頻繁低血糖發(fā)生(1~2 次/日),。多次在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，反復調(diào)整胰島素劑量,，血糖均未穩(wěn)定控制,。患者逐漸產(chǎn)生自暴自棄心理,，情緒極不穩(wěn)定,，治療不配合,。既往體健，無糖尿病家族史,。

體格檢查  身高163 cm,，體重50 kg，血壓114/70 mmHg,，心率 85 次/分,。體型偏瘦，營養(yǎng)不良,。全身皮膚,、黏膜無黃染及出血點。聽診無異常,；腹部查體未見異常,。雙下肢皮膚見散在色素沉著，無壓凹性水腫,。

輔助檢查  血清C肽：空腹＜0.17 nmol/L,，餐后2小時0.17 nmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)10.4％,；肝腎功能,、血脂、電解質(zhì)檢查均正常,；尿白蛋白65 μg/分,；胃鏡檢查提示輕度胃輕癱。行連續(xù)72小時動態(tài)血糖監(jiān)測顯示,，在胰島素治療方案和劑量不變的情況下,，夜間頻繁發(fā)生無癥狀性低血糖，清晨空腹血糖變化在3.8~11.2 mmol/L,，餐后2小時血糖在5.8~28.6  mmol/L,。

初步診斷  脆性糖尿病合并輕度胃輕癱。

【本例診斷思路與治療方案】

根據(jù)國內(nèi)脆性糖尿病定義,，結(jié)合患者情況明確診斷

國內(nèi)關于脆性糖尿病的定義是：連續(xù)數(shù)月保持恒定進食量、運動量及胰島素用量,，在注射方法不變的情況下,，如果患者仍出現(xiàn)以下5種情況：①反復測定每天早上空腹血糖日差變化＞5.55 mmol/L，變動百分率呈V型曲線,即血糖值呈兩極分布,，高者與低者較多,，居中者較少；②日間尿糖排出量在30 g以上范圍內(nèi)波動,；③不能預期的低血糖發(fā)作,；④頻繁地出現(xiàn)尿酮體陽性,；⑤血糖日內(nèi)變動幅度＞11.1 mmol/L，而無明確原因可查(須除外somogyi效應及黎明現(xiàn)象),，即可診斷脆性糖尿病,。

就本例患者而言，1型糖尿病病程較長,，長期血糖控制不良,，入院前低血糖和高血糖反復交替出現(xiàn)，在胰島素劑量不變的情況下,，白天和夜間血糖均呈現(xiàn)大起大落波動,，頻繁有尿酮體陽性和無癥狀性低血糖的發(fā)生，故診斷脆性糖尿病明確,。

根據(jù)診斷結(jié)果調(diào)整治療方案,，患者血糖基本達標

患者院外治療期間，臨床醫(yī)生對病情的判斷和分析相對簡單,，糖尿病教育和治療方案的調(diào)整均依據(jù)經(jīng)驗性判斷,、按穩(wěn)定狀態(tài)的1型糖尿病進行，但是多次住院均未達到期望的治療目標,。

患者入院后,，重新調(diào)整了治療思路。首先,，向患者解釋脆性糖尿病的成因和治療目標后,，取得了患者的積極配合。之后將普通胰島素+中效胰島素4次/日的治療方案改為用速效胰島素類似物+長效胰島素類似物,，同時應用胃腸道動力藥物治療胃輕癱,。在胰島素劑量調(diào)整的過程中，采取緩慢,、微量的原則,，經(jīng)過2周左右的嘗試，血糖基本達到脆性糖尿病的穩(wěn)定控制目標,，空腹為8~10 mmol/L,，餐后8~12 mmol/L，并且低血糖的發(fā)生頻率下降到2~3 次/周,，夜間無癥狀性低血糖及尿酮體基本消失,。最后穩(wěn)定的治療劑量為：門冬胰島素6 U、4 U,、5 U分別于三餐前皮下注射+甘精胰島素8 U睡前皮下注射,。患者通過這種治療,，重新找回治療的信心,，生活質(zhì)量明顯改善,。

【知識拓展】

誘因：多種原因可誘發(fā)脆性糖尿病  

脆性糖尿病的成因主要包括以下幾個方面：

起病時胰島炎導致胰島β細胞破壞程度嚴重，幾乎無殘存胰島B細胞(如暴發(fā)性1型糖尿病),。

即使發(fā)病后殘存有一定數(shù)量的胰島β細胞,，但是隨著病程的逐漸延長，殘存胰島B細胞數(shù)量逐漸減少甚至接近損耗殆盡,，這種情況在治療措施不當,、長期血糖控制不良者中更為常見。

病程較長者,，由于發(fā)生胃腸道植物神經(jīng)病變,，患者出現(xiàn)胃輕癱，以及頑固性腹瀉,、便秘或者兩者交替出現(xiàn),，導致餐后葡萄糖的變化無規(guī)律可循，反復高血糖和低血糖交替出現(xiàn),。

患者治療依從性差,，尤其是合并焦慮或者抑郁癥的患者，飲食控制,、運動以及胰島素劑量的調(diào)整的計劃性差,，也會加重脆性糖尿病的發(fā)展。

合并了嚴重的感染性疾病,，如呼吸道炎癥,、糖尿病足病等。

危害：脆性糖尿病可帶來嚴重的健康危害  

脆性糖尿病對患者的健康所帶來的不良后果很多,，如以下3各方面：①由于反復高血糖和低血糖無規(guī)律交替發(fā)生,，患者的生活質(zhì)量和情緒受到嚴重影響。這使得患者會產(chǎn)生自暴自棄的心理,，甚至有的患者會因此而患上焦慮癥或者抑郁癥,，不能很好的遵照醫(yī)生的指導來進行飲食控制和胰島素注射。②反復無癥狀性低血糖的發(fā)生,，會導致患者的大腦認知功能嚴重受損,，如果持續(xù)時間較長的低血糖昏迷不能夠被及時發(fā)現(xiàn)，患者甚至會有生命危險,。③長期高血糖和低血糖頻繁交替發(fā)生,，會導致患者的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)慢性并發(fā)的發(fā)生風險顯著升高，因此致死和致殘的風險也顯著增加,。

治療：重視患者教育，掌握胰島素治療原則

近年來,，隨著速效和超長效胰島素類似物的問世,，以及胰島素泵應用的普及,，對于臨床醫(yī)生和患者來講處理脆性糖尿病有了更好的措施。另外,，患者教育對于脆性糖尿病患者尤為重要,，因血糖波動不易控制，患者情緒易隨之變化,，而情緒變化又加重血糖波動,。

加強患者教育和心理疏導  對于脆性糖尿病的患者，一定要向患者深入淺出地講明這種疾病狀態(tài)的特點：血糖波動大,、高血糖和低血糖交替發(fā)生,，促使患者對其很好的理解，從而配合治療,，尤其是正確對待治療方案調(diào)整中所不可避免會發(fā)生的低血糖等,。對于那些具有自暴自棄心理的患者，應當加強心理疏導,；對于合并焦慮抑郁癥的患者,，可以在心理科醫(yī)生的指導下進行藥物治療。

處理誘因  對于合并感染者,，應當加強抗感染的治療,，選用敏感抗生素。對于存在胃輕癱的患者,，應用胃腸動力藥治療,，給予容易消化食物進餐，采用少食多餐,、兩餐之間適量加餐等方法,，這均有利于改善血糖波動過大的情況，而且可以減少低血糖的發(fā)生風險,。對于食欲差,，進食量不固定的患者，甚至可以采用餐后立即注射速效胰島素類似物的方法來進行治療,。這種速效胰島素的優(yōu)勢在于可以根據(jù)進餐量的多少來方便地決定注射胰島素的量,。避免注射普通胰島素后患者不愿進餐或者進餐量少而導致低血糖發(fā)生的風險。

胰島素治療方案的調(diào)整不宜操之過急  脆性糖尿病患者采用胰島素皮下注射方案的時候,，都建議采用4 次/日胰島素注射治療的方法,。正如前文所述患者原來采用普通胰島素三餐前+中效胰島素睡前皮下注射的治療方案過程中，如果血糖波動幅度仍然很大,，則可以改用速效胰島素類似物(門冬胰島素或者賴脯胰島素)+長效胰島素類似物(甘精胰島素)皮下注射治療的方案,。速效胰島素類似物控制餐后血糖的效果較好，并且下一餐前出現(xiàn)低血糖的風險較低。超長效胰島素類似物控制清晨高血糖,、尤其是黎明現(xiàn)象的效果更好,，并且夜間低血糖的發(fā)生風險較低。當然,，經(jīng)濟條件許可的情況下,，應用胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素類似物治療效果會更為理想。

注意：2 次/日或者3 次/日預混胰島素或者胰島素類似物治療的方案,，適用于穩(wěn)定狀態(tài)的1型糖尿病患者,，不適用于脆性糖尿病患者。脆性糖尿病胰島素劑量調(diào)整期間,，應采取緩,、慢、平,、穩(wěn)的微調(diào)原則,，劑量不宜變化太大，時間不宜過頻,，避免血糖的大起大落,。

目標：血糖控制目標不力求正常，而應盡量減少波動  

近年來,，臨床醫(yī)師逐漸認識到,，對于脆性糖尿病這種特殊狀態(tài)來講，不可過于苛求血糖的控制達標,，不能按照患者尿糖轉(zhuǎn)陰,、空腹血糖正常或接近正常的嚴格標準來要求,，而應以血糖不太高,、空腹血糖控制在8~11 mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應,、一般情況良好等作為療效良好的標準,。要了解低血糖的危害在某種程度上要遠大于高血糖。

專家結(jié)語

脆性糖尿病的診治是臨床醫(yī)生面臨的極大挑戰(zhàn),。長期以來,，由于對于脆性糖尿病的認識的不足，臨床醫(yī)生常常是按照治療穩(wěn)定狀態(tài)的1型糖尿病的治療思路來處理脆性糖尿病的患者,，強調(diào)治療的空腹和餐后血糖的嚴格達標,。結(jié)果適得其反，常常是顧此失彼,，不僅高血糖控制不住,，低血糖的發(fā)生頻率反而增加。對于脆性糖尿病的治療來講，盡管存在很大的困難,，但是合理的目標設定和治療方案的制定,，仍然能夠達到較穩(wěn)定的控制，希望本文的講述能給基層醫(yī)生以幫助,。（中國人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科  王先令）