痿證

   【概說】

    一,、概念

痿證是因外感或內(nèi)傷，使精血受損,，肌肉筋脈失養(yǎng),，以致肢體筋脈馳緩，軟弱無力,，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病證,。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”,。

二,、沿革

(一)《內(nèi)經(jīng)》載有專篇,，奠定理論基礎(chǔ)。

病機：肺熱葉焦,。

分類：皮痿,、脈痿、筋痿,、肉痿,、骨痿。

治療：治痿獨取陽明,。

(二)《儒門事親》認為本病的病機特點是“腎水不足”,。

《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差互說》強調(diào)“痿病無寒”，認為痿證的病機是“由腎水不能勝心火,，心火上爍肺金,。肺金受火制，六葉皆焦,，皮毛虛弱,，急而薄著，則生痿躄”,。

(三)《丹溪心法》提出“瀉南方,，補北方”的治痿原則。

“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛……”,。

(四)《景岳全書》補充“元氣敗傷”致痿的病機,。

“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者,，亦不少矣,，若概從火論，則恐真陽衰敗,，及土衰水涸者有不能堪,，故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實之緩急,，以施治療,，庶得治痿之全?！?/p>

三,、討論范圍

痿癥可見于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉損害引起的肢體弛緩性癱瘓，如多發(fā)性神經(jīng)炎,，急性脊髓炎,，進行性肌萎縮、重癥肌無力，周期性麻痹,，肌營養(yǎng)不良,，癔病性癱瘓和表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺證等，具有痿證特征者,，均可參考本篇辨證治療,。

   【病因病機】

    一、病因

（一）感受溫毒

溫毒內(nèi)侵—— 傷津耗氣,，肺熱葉焦,，津傷失布，五體失養(yǎng)

（二）濕熱浸淫

濕熱浸淫——氣血運行不暢,，筋脈失于滋養(yǎng)

（三）飲食所傷

氣血津液生化乏源,，筋骨肌肉失養(yǎng)

飲食不節(jié)——中氣受損，納運失常

聚濕成痰,，痰濕內(nèi)停,，阻于經(jīng)絡(luò)

（四）久病房勞

久病房勞——肝腎陰精受損，筋脈失于濡養(yǎng)

（五）跌打損傷

跌打損傷——氣血瘀阻,，脈道不利,，四肢失養(yǎng)

（六）藥物損害

藥毒損傷氣血經(jīng)脈——經(jīng)氣運行不利，脈道失暢

二,、病機

(一)病變機理為津液,、精血虧耗，筋脈失養(yǎng),，弛緩不收。

濕熱毒邪,，侵犯肺經(jīng)——肺熱耗傷津液

脾胃虛弱,，運化不健——氣血生化乏源  津液氣血、精髓虧耗——肌肉筋脈失于濡養(yǎng)

久病體虛,，勞欲太過——肝腎精血虧損

(二)溫邪,、濕熱致痿者屬實，但可由實轉(zhuǎn)虛,，久則虛多實少,。

溫邪、濕熱內(nèi)侵,，陰津耗傷不甚——實證

溫?zé)岵⌒昂膫挝附蛞?/p>

津液氣血精髓虧耗——由實轉(zhuǎn)虛,，虛實夾雜

濕熱留注耗傷肝腎陰血

津液氣血精髓不足——津液氣血輸布失調(diào)——津凝成痰，血滯為瘀——虛中夾實

(三)病變臟器關(guān)系到肺,、脾(胃),、肝、腎,，尤以肝,、腎為主,。

津液、氣血,、精髓賴于肺（布散）,、脾胃（生化）、肝（藏收）,、腎（施布）

重點在于肝腎：病延日久,，肝腎受損——耗傷精血，肌肉筋骨失養(yǎng)

病因病機示意圖

濕熱外襲——肺熱津傷

    水濕內(nèi)侵                 熱傷陰津

    （熱）      濕熱浸淫                     

    飲食不節(jié)                                

                脾胃虛弱

   久病勞欲   （氣血不足）   精血不足         筋脈失養(yǎng)

                肝腎虧虛                      弛緩為痿

              （精髓耗傷）

跌打損傷——氣血瘀阻

                         經(jīng)氣不利

藥物損害——經(jīng)氣不利

【診查要點】

一,、診斷依據(jù)

（一）肢體筋脈弛緩不收,，軟弱無力，甚則癱瘓,，部分病人伴有肌肉萎縮,。

（二）由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢,、歧視,，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀,，甚則影響呼吸,、吞咽。

（三）部分病人發(fā)病前有感冒,、腹瀉病史,，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

二,、病證鑒別

痿證與偏枯的鑒別

偏枯亦稱半身不遂,，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用,，常伴有語言謇澀,、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦,，其癱瘓是由于中風(fēng)而致,。

三、 相關(guān)檢查

（一）檢測血液中血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT),，乳酸脫氫酶(LDH)，醛縮酶,，肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量,，有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因。

（二）腦脊液檢查、肌電圖檢查,、肌肉活組織檢查等,，有助于對與痿證有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷。

（三）測定血中乙酰膽堿受體抗體增加,，對神經(jīng),、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。

   【辨證論治】

一,、辨證要點

（一）辨病位

肺：痿證初起,，發(fā)熱，咳嗽,，咽痛,，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用

脾胃：四肢痿軟，食少便溏,，面浮,，下肢微腫，納呆腹脹

肝腎：下肢痿軟無力明顯,，甚則不能站立,，腰脊酸軟，頭暈耳鳴,，遺精陽痿,，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩

（二）審虛實

痿證以虛為本,，或本虛標實,。

因感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤撸嗉毙园l(fā)病,，病程發(fā)展較快,，屬實證，熱邪最易耗津傷正,，故疾病早期就常見虛實錯雜。

勞倦內(nèi)傷,，或久病不愈,，累及臟腑，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱,，多屬虛證,，又常兼夾郁熱、濕熱,、痰濁,、瘀血，而虛中有實。

二,、治療原則

（一）治分虛實

實證,，以祛邪為主。肺熱津傷者,，治予清熱潤燥,；濕熱浸淫者，治予清熱利濕,。

虛證,、以補養(yǎng)為主。脾胃虛弱者,，用健脾益氣法,；肝腎虧虛者，治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎,。

虛實兼雜,，宜分別主次兼顧調(diào)治，夾瘀,、夾痰者,，酌配祛瘀、化痰,、通絡(luò)之劑,。

（二）獨取陽明

“治痿獨取陽明”之說出自《素問·痿論》篇。陽明,，指胃而言,，意即治療痿證當(dāng)重視調(diào)治脾胃。

因為陽明是五臟六腑之海,，主潤宗筋,，宗筋主束骨而利機關(guān)。津液,、精血均來源于脾胃,，若脾胃運化不健，津液,、精血化源匱乏,，筋脈失其濡養(yǎng)，則為痿躄不用,。

歷代醫(yī)家多宗此治則,，從補益脾胃著眼，凡屬胃津不足者,，宜益胃養(yǎng)陰,；脾胃氣虛者,，宜健脾益氣。脾胃運化得健,，自能生化氣血津液,，濡養(yǎng)筋脈。

不論是選方用藥,，或針灸取穴,，都須重視“獨取陽明”的原則。

三,、證治分類

（一）肺熱津傷證

1,、癥狀：

主癥：發(fā)病急，病起發(fā)熱,，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力,。

兼癥：皮膚干燥，心煩口渴,，咳嗆少痰,，咽干不利，小便黃赤,，大便干燥,。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃,，脈細數(shù),。

2、證機概要：肺燥傷津,，五臟失潤,，筋脈失養(yǎng)。

3,、治法：清熱潤燥,，養(yǎng)陰生津。

4,、主方：清燥救肺湯加減,。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用,，適用于溫燥傷肺,，氣陰兩傷的肢體痿軟證。

5,、常用藥：

人參、麥冬,、生甘草——甘潤生津,，益氣養(yǎng)陰補中

阿膠,、苦杏仁、炒胡麻仁——養(yǎng)血潤燥

生石膏,、霜桑葉,、炙枇杷葉——清熱宣肺

6、加減：

若身熱未退,、高熱口渴有汗,，可重用生石膏，加銀花,、連翹,、知母以清氣分之熱，解毒祛邪,；

咳嗽痰多,，加瓜蔞、桑白皮,、川貝母宣肺清熱化痰,；

咳嗆少痰，咽喉干燥加桑白皮,、天花粉,、蘆根以潤肺清熱。

若身熱已退,，兼見食欲減退,、口干咽干較甚，此胃陰亦傷,，宜用益胃湯加石斛,、薏苡仁、山藥,、麥芽,。

（二）濕熱浸淫證

1、癥狀：

主癥：起病較緩,，逐漸出現(xiàn)肢體困重,，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚,。

兼癥：肢休微腫,，手足麻木，捫及微熱,，喜涼惡熱,，或發(fā)熱，胸脘痞悶,，小便赤澀熱痛,。

舌脈：舌質(zhì)紅,，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)

2,、證機概要：濕熱浸淫,，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻,。

3治法：清熱利濕,，通利經(jīng)脈。

4,、主方：四妙丸合加味二妙散,。四妙丸清利下焦?jié)駸幔糜跐駸嵯伦⒅糗L,；加味二妙散清利濕熱為主,，佐以補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛,，虛火兼見之痿證,。

5、常用藥：

蒼術(shù),、黃柏——清熱燥濕

萆薢,、防己、薏苡仁——滲濕分利

蠶砂,、木瓜,、牛膝——利濕通經(jīng)

龜版——滋陰益腎強骨

6、加減：

若濕邪偏盛,，胸脘痞悶,，肢重且腫，加厚樸,、茯苓,、枳殼、陳皮以理氣化濕,；

夏令季節(jié),，加藿香、佩蘭芳香化濁,，健脾祛濕,；

熱邪偏盛，身熱肢重,，小便赤澀熱痛,，加忍冬藤、連翹,、公英,、赤小豆清熱解毒利濕,；

濕熱傷陰，兼見兩足焮熱,、心煩口干、舌質(zhì)紅或中剝,、脈細數(shù),，可去蒼術(shù)，重用龜版,，加元參,、山藥、生地,；

若病史較久,，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁,，關(guān)節(jié)活動不利或有痛感,，舌質(zhì)紫黯，脈澀,，加丹參,、雞血藤、赤芍,、當(dāng)歸,、桃仁。

若濕邪未去而營陰已傷,，則宜兼施清養(yǎng),，可擇用清燥湯，健脾益氣,、利濕,，或用清暑益氣湯，益氣清熱,。

（三）脾胃虛弱證

1,、癥狀：

主癥：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重,，肌肉萎縮,。

兼癥：神疲肢倦少氣懶言，納呆便溏,，面色白光白或萎黃無華,，面浮。

舌脈：舌淡苔薄白,，脈細弱,。

2,、證機概要：脾虛不健，生化乏源,，氣血虧虛,，筋脈失養(yǎng)。

3,、治法：補中益氣,，健脾升清。

4,、主方 ：參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減,。參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱,，健運失常,，水濕內(nèi)盛；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血,，用于脾胃虛弱,，中氣不足，氣血虧虛,。

5,、常用藥：

人參、白術(shù),、山藥,、扁豆、蓮肉,、甘草,、大棗——補脾益氣

黃芪、當(dāng)歸——益氣養(yǎng)血

薏苡仁,、茯苓,、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕

升麻,、柴胡——升舉清陽

神曲——消食行滯,。

6、加減：

脾胃虛者,，易兼挾食積不運,，當(dāng)結(jié)合運化，導(dǎo)其食滯,，酌佐谷麥芽,、山楂、神曲；

氣血虛甚者,，重用黃芪,、黨參、當(dāng)歸,，加阿膠,；

氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯,，脈兼澀象者,，加丹參、川芎,、川牛膝；

肥人痰多或脾虛濕盛,，可用六君子湯加減,。

（四）肝腎虧損證

1、癥狀：

主癥：起病緩慢,，漸見肢體痿軟無力,，尤以下肢明顯，腰膝酸軟,，不能久立甚至步履全廢,，腿脛大肉漸脫。

兼癥：眩暈耳鳴,，舌咽干燥,，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào),。

舌脈:舌紅少苔,，脈細數(shù)。

2,、證機概要： 肝腎虧損,，陰精不足，筋脈失養(yǎng),。

3,、治法：補益肝腎，滋陰清熱,。

4,、主方：虎潛丸為主方。滋陰降火,，強壯筋骨,，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。

常用藥：

狗骨、牛膝——壯筋骨利關(guān)節(jié)

熟地,、龜版,、知母、黃柏——填精補髓,、滋陰補腎,、清虛熱

鎖陽——溫腎益精

當(dāng)歸、白芍藥——養(yǎng)血柔肝

陳皮,、干姜——理氣溫中和胃,，既防苦寒?dāng)∥福质棺萄a而不滯

5,、加減：

若病久陰損及陽,，陰陽兩虛，證兼有神疲,、怯寒,、怕冷、陽痿早泄,，晨尿頻而清,，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細無力,，不可過用寒涼以伐生氣,，去黃柏、知母,，加仙靈脾,、鹿角霜、紫河車,、附子,、肉桂，或服用鹿角膠丸,、加味四斤丸,；

若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸,，加黃芪,、黨參、首烏,、龍眼肉,、當(dāng)歸以補氣養(yǎng)血；

腰脊酸軟,，加續(xù)斷,、補骨脂、狗脊補腎壯腰；

熱甚者,，可去鎖陽,、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓,、鹿角膠,、枸杞子滋陰補腎，以去虛火,。

陽虛畏寒,，脈沉弱，加右歸丸加減,。

（五）脈絡(luò)瘀阻證

1,、癥狀：

主癥：久病體虛，四肢痿弱,，肌肉瘦削,，手足麻木不仁，四肢青筋顯露,。

兼癥：肌肉活動時隱痛不適。

舌脈：舌萎不能伸縮,，舌質(zhì)暗淡或瘀點,、瘀斑，脈細澀,。

2,、病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò),，筋脈失養(yǎng),。

3、治法：益氣養(yǎng)營,，活血行瘀,。

4、主方：圣愈湯合補陽還五湯加減,。圣愈湯益氣養(yǎng)血,，用于氣血虧虛，血行滯澀,，經(jīng)脈失養(yǎng),；補陽還五湯補氣、活血通絡(luò),，用于氣虛無力推動血行,，經(jīng)脈瘀阻證。

5、常用藥：

人參,、黃芪——益氣

當(dāng)歸,、川芎、熟地,、白芍——養(yǎng)血和血

川牛膝,、地龍、桃仁,、紅花,、雞血藤——活血化瘀、通脈

6,、加減：

若手足麻木,，舌苔厚膩者，加橘絡(luò),、木瓜,；

下肢痿軟無力，加杜仲,、鎖陽,、桑寄生；

若見肌膚甲錯,，形體消瘦,，手足痿弱，為瘀血久留,，可用圣愈湯送服大黃蟅蟲丸,，補虛活血，以丸圖緩,。

【預(yù)防調(diào)護】

一,、避居濕地，防御外邪侵襲,。

痿證的發(fā)生常與居住濕地,，感受溫?zé)釢裥坝嘘P(guān)，因此,，避居濕地,，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù),。

二,、加強日常護理。

病情危重,，臥床不起,，吞咽嗆咳,，呼吸困難者，要常翻身拍背,，鼓勵病人排痰,，可防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對急性完全癱瘓者,，應(yīng)注意患肢保暖,，并保持肢體在功能位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬,，有利于日后功能恢復(fù),。由于肌膚麻木，知覺障礙,，在日常生活與護理中,，應(yīng)避免凍傷或燙傷。

三,、提倡病人進行適當(dāng)鍛煉,。

痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動,，坐臥少動,，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀,。因此,，應(yīng)提倡病人進行適當(dāng)鍛煉，對生活自理者,，可打太極拳，做五禽戲,；病情較重者,，可經(jīng)常用手輕輕拍打患肢，以促進肢體氣血運行,，有利于康復(fù),。

四、注意精神飲食調(diào)養(yǎng),。

《素問·痿論》說：“思想無窮,，所愿不得，意淫于外,，入房太甚,，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”,。因此,，注意精神調(diào)養(yǎng),，清心寡欲，避免過勞,，生活規(guī)律,，飲食宜清淡富有營養(yǎng)，忌油膩,、辛辣,，對促進痿證康復(fù)亦具重要意義。

【結(jié)語】

一,、痿證是指肢體痿弱無力,，不能隨意運動的一類病證。

二,、病因有外感與內(nèi)傷兩類,，外感多由溫?zé)岫拘盎驖駸峤膫挝附蛞憾?。?nèi)傷多為飲食或久病勞倦等因素,，損及臟腑，導(dǎo)致脾胃虛弱,、肝腎虧損,。本病以虛為本，或虛實錯雜,。

三,、臨床雖以肺熱津傷、濕熱浸淫,、脾胃虛弱,、肝腎虧損、瘀阻絡(luò)脈等證型常見,，但各種證型之間常相互關(guān)聯(lián),，如感受溫?zé)峒皾駸嶂吗簦w延日久可導(dǎo)致肝腎虧損,；肝腎虧損,，亦可陰損及陽，出現(xiàn)陽虛證候,；經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道,，痿證日久，影響氣血正常運行,，經(jīng)絡(luò)瘀滯,，使筋脈更失其濡養(yǎng)，而關(guān)節(jié)不利,，肌肉萎縮明顯,。

四,、臨床治療時務(wù)須結(jié)合標本虛實傳變，時時注意祛邪不要傷正,，補虛要兼顧祛邪,；扶正主要是調(diào)養(yǎng)臟腑，補益氣血陰陽,，祛邪重在清利濕熱與溫?zé)岫拘?；在治療過程中還要兼顧氣血運行，以通利經(jīng)絡(luò),，濡養(yǎng)筋脈,。

五、痿證的預(yù)后與病因,、病程有關(guān),。外邪致痿，或可驟發(fā),，但亦非輕易,，務(wù)要及時救治，免成痼疾,。多數(shù)早期急性病例,，一般病情較輕淺，治療效果較好,，功能較易恢復(fù),；內(nèi)傷致病或慢性病例，病勢纏綿,，漸至于百節(jié)緩縱不收,，臟氣損傷加重，多數(shù)沉痼難治,。年老體衰發(fā)病者,，預(yù)后較差。

【臨證備要】

一,、祛邪不可傷正,，補益防止助邪,。

本病多屬五臟內(nèi)傷,，精血受損，陰虛火旺,。臨床一般虛證居多,，或虛實錯雜，實證,、寒證較少,。因此,，補虛要分清氣虛還是陰虛，氣虛治陽明,，陰虛補肝腎,。臨證又有夾濕、夾熱,、夾痰,、夾瘀者，治療時還當(dāng)配合利濕,、清熱,、化痰、袪瘀等法,。此外,，本病常有濕熱、痰濕為患,，用苦寒,、燥濕、辛溫等藥物時要注意祛邪勿傷正,，時時注意護陰,，補虛扶正時亦當(dāng)防止戀邪助邪。

二,、重視調(diào)暢氣血,。

痿證日久，坐臥少動,，氣血虧虛,，運行不暢。因此,，在治療時,，可酌情配合養(yǎng)血活血通脈之品，即如吳師機所言“氣血流通即是補”,。若元氣虧損,，氣虛血滯成痿，又當(dāng)補氣化瘀,。畢竟本病以虛為本,，故破血行瘀之品亦當(dāng)慎用。若因七情六欲太過而成痿者,，必以調(diào)理氣機為法,，蓋氣化正常，氣機暢順,，百脈皆通,，其病可愈,。

三、“治痿獨取陽明”,。

所謂“獨取陽明”,，主要指采用補益脾胃治療痿證。肺之津液來源于脾胃,，肝腎的精血亦有賴于脾胃的生化,，所以凡屬胃津不足者，宜養(yǎng)陰益胃,，脾胃虛弱者,，應(yīng)益氣健脾，脾胃功能健旺,，飲食得增,、氣血津液充足，臟腑功能旺盛,，筋脈得以濡養(yǎng),，有利于痿證恢復(fù)。其次,，“獨取陽明”尚包括祛邪的一面,，如《靈樞·根結(jié)》指出：“故痿疾者，取之陽明視有余不足,，無所止息者,，真氣稽留，邪氣居之也,?！庇帧栋Y因脈治·痿證論》指出：“今言獨取陽明者，以痿證及陽明實熱致病耳……清除積熱,，則二便如常,，脾胃清合，輸化水谷,，生精養(yǎng)血,，主潤宗筋，而利機關(guān),?！笨梢娗尻柮髦疅嵋鄬佟蔼毴￡柮鳌敝懂牎Ｋ?，臨床治療時,，不論選方用藥,，針灸取穴,，都應(yīng)重視調(diào)理脾胃,，“治痿獨取陽明”既要重視補虛養(yǎng)陰，也不能忽視清陽明之熱,，更不能單以“獨取陽明”統(tǒng)治各類痿證,。如朱丹溪用“瀉南方、補北方”,，則是從瀉心火,、滋腎陰方面，達到水火相濟,，金水相生,，滋潤五臟，可認為是治療痿證的另一法則,。

四,、治痿慎用風(fēng)藥。

《丹溪心法》指出：“痿證斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥”,，《景岳全書》亦指出：“痿證最忌發(fā)表,，亦恐傷陰?！别糇C多虛,，實證亦多偏熱。治風(fēng)之劑,，皆發(fā)散風(fēng)邪,，開通腠理，若誤用之,，陰血愈燥,，常釀成壞病。

五,、配合針灸治療,。

《素問·痿論》“各補其滎而通俞，調(diào)其虛實,，和其逆順”是針刺治療痿證的原則,，也一直為歷代醫(yī)家所重視。因此,，對痿證的治療除內(nèi)服藥物外,，還應(yīng)配合針灸、推拿,、氣功等綜合療法,，并應(yīng)加強肢體活動，有助于提高療效。

   【復(fù)習(xí)思考題】

   一,、痿證的病理是怎樣形成的?

二,、如何理解“治痿獨取陽明”的原則?

三、試述痿證肺熱津傷證,、濕熱浸淫證,、肝腎虧虛損證的證治方藥。