遺精

 

【概說】

一、概念

遺精是指不因性生活而精液遺泄的病證,。其中因夢而遺精的稱“夢遺”,，無夢而遺精,，甚至清醒時精液流出的謂“滑精”,。

二、沿革

　?。ㄒ唬┍静∮涊d首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書稱遺精病為“精自下”,，并對起病原因,、兼見證候，均有闡述,。

（二）漢代張仲景在《金匱要略》中稱本病為“失精”，認為本病是由虛勞所致,，對其證候亦有諸多描述。在治療方面,，所立桂枝牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納,，為心腎不交，失精遺泄癥初立楷模,。

（三）隋唐時期，巢元方和孫思邈分別稱遺精為“尿精”,、“夢泄精”及“夢泄”。并進一步認識到本病的病機由腎虛而致,為后世腎虛之遺精的理論奠定了基礎(chǔ),。

（四）宋代以后，隨著對遺精認識的日見深入,，漸漸跳出虛勞腎虛之巢臼,，在治法日趨完善,。其中在《普濟本事方》明確將遺精作為獨立的病證,，正式提出遺精和夢遺的名稱,。在病機上將夢遺歸為下元虛憊外,，還提出經(jīng)絡壅滯,，欲動心邪，并分立補腎,、清心,、利濕諸治法,。

三、討論范圍

　　根據(jù)本病臨床表現(xiàn),，西醫(yī)學中的神經(jīng)衰弱,，神經(jīng)官能癥,，前列腺炎,，精囊炎,，或包皮過長，包莖等疾患,，造成以遺精為主要癥狀者,，與本病類似,，可參閱本篇內(nèi)容辨證治療,。

　　【病因病機】

　　一,、病因

　　（一）勞心太過

情志失調(diào)

　　　　　心陽獨主,，心陰被灼―――心腎不交，水虧火旺―――擾動精室

勞神太過　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遺精

思慮太甚―――損傷心脾―――脾氣下陷―――氣不攝精

（二）欲念不遂

少年氣盛,，精動于中

心有戀慕,，所欲不遂　心動神搖―――君相火旺―――擾動精室―――遺精由作

壯夫久曠，思慕色欲

（三）飲食不節(jié)

　　　　　損傷脾胃,，濕熱內(nèi)生,，擾動精室

醇酒厚味　　　　　　　　　　　　　　　　　均可致遺精

　　　　　郁于肝膽，迫精下泄

（四）恣情縱欲

青年早婚，房事過度　　　　腎虛精脫

少年無知,，頻犯手淫　日久　相火擾動精室　　乃成遺精　　　　　　　　　　

醉而入房,，縱欲無度　　　　腎不固精

　　二、病機

　?。ㄒ唬┎C重點為腎失封藏,，精關(guān)不固

    腎為封藏之本，精藏于腎,。若腎臟自病,，或其他因素影響腎之封藏功能，則精關(guān)不固,，精液外泄,，發(fā)生遺精。

（二）病位在腎,，與心,、肝、脾等臟密切相關(guān)

腎：腎藏精,，腎病不能藏精則遺泄,，故遺精之病位在腎。

心：精的主宰在心,，心為神之本,，神安則精固。若勞心太過,，耗傷心神,，心失主宰，則精自遺,。

    肝：肝內(nèi)寄相火,，若君火妄動，相火隨之而動,，勢必影響腎之封藏,。故君相火旺或心、肝,、腎陰虛火旺皆可擾動精室而遺,。

    脾胃：恣飲酒漿厚味，脾胃濕熱內(nèi)生,，下注于腎,，亦可迫精妄行，故遺精與脾胃也有一定聯(lián)系,。

    （三）初起多實,，日久多虛,，或見虛實夾雜

君相火旺，濕熱下注擾動精室而遺者―――多屬實

腎臟虧虛,，不能藏精，精液外泄者―――多屬虛

初起多實,，火旺為主――日久則相火,、濕熱耗傷腎陰，乃至陰損及陽――虛實夾雜證

4．遺泄日久,，導致陽痿,、虛勞

　　　　　　　腎之精氣耗傷，陰陽俱虛

遺精經(jīng)久不愈　　　　　　　　　　　　　　漸致轉(zhuǎn)為早泄,、陽痿等虛勞重證

　　　　　　　命門火衰,，腎失固攝

病因病機示意圖

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　【診查要點】

　　一、診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬┠凶訅糁羞z精,，每周超過2次以上；或清醒時,，不因性生活而排泄精液者,。

　　（二）常伴有頭昏,、精神萎靡,，腰腿酸軟，失眠等證,。

　?。ㄈ┍静〕Ｓ许榭v欲，情志內(nèi)傷,，久嗜醇酒厚味等病史,。

　　二、鑒別診斷

　?。ㄒ唬┻z精與早泄的鑒別

　　遺精是指沒有進行性交的情況下,，而精液流出，而早泄是性交時精液過早泄出,，而影響性生活,。誠如《沈氏尊生書》所描述：“未交即泄，或乍交即泄,?！泵鞔_指出了早泄的特征，以此可資與遺精鑒別,。

（二）遺精與走陽的鑒別

走陽是指性交時,，精泄不止,。如《醫(yī)宗必讀·遺精》所言：“有久曠之人，或縱欲之人,，與女交合,，泄而不止，謂之走陽,?！倍z精是沒有同房而精液流出，以此可區(qū)別兩者,。

（三）遺精與精濁的鑒別

　　遺精與精濁都是尿道有白色分泌物流出,，流出物均來自于精室。但精濁常在大便時或排尿終了時發(fā)生,，尿道口有米泔樣或糊狀分泌物溢出,，并伴有莖中作癢作痛，痛甚如刀刻火灼,，而遺精多發(fā)生于夢中或情欲萌動時,，不伴有疼痛。

　　三,、相關(guān)檢查

　　遺精一證在西醫(yī)學中?？砂橐娪诙喾N器質(zhì)性疾病中。為查明病因,，體格檢查有無包莖,，包皮過長，包皮垢刺激,。直腸指診,、前列腺B超。前列腺液常規(guī)檢查有助于前列腺炎診斷,。精液抗原檢查可幫助發(fā)現(xiàn)精囊炎,。

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點

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　　思慮勞倦,，傷及心脾，腎虛不藏,，無夢精滑者為虛,；君相火旺，心虛肝郁,，為虛中實證,；濕熱、痰火擾動者為實,?？傊虏暨z有虛有實,，久病精滑虛多實少，唯濕熱郁滯多為實證,。

（二）審查病位

一般用心過度,，或邪念妄想，君相火旺造成遺精者多為心??；精關(guān)不固，下元虛憊,，無夢滑泄者多為腎病,。

（三）辨別陰陽

遺精屬于腎虛不藏,，后期陰損及陽以致陰陽兩虛,。故又當辨別陰虛還是陽虛。陰虛者多見頭昏目眩,，腰酸耳鳴,，五心煩熱，舌紅脈細數(shù),；陽虛者多見面白少華,，畏寒肢冷，舌淡脈沉遲,。

　　二,、治療原則

　　（一）治分虛實

　　實證以清泄為主,，依其君火,、相火、濕熱,、痰火,，或肝經(jīng)郁火之不同，或清或泄,；虛證用補澀為要,，審慎陰陽臟腑不同，以滋陰壯陽,、升舉養(yǎng)心,，固澀為宜；虛實夾雜者,，應虛實兼顧,。久病入絡夾瘀者，可佐以活血通絡,。

（二）通澀并用

遺精基本病機一是火邪或濕熱擾及精室,，一是脾腎虧虛,，精關(guān)不固。故治療遺精應遵循一清泄,，二補澀的原則,，切忌只用固腎澀精一法，應注意通澀并用,。對虛實夾雜者,，當虛實兼顧，補腎固澀與清泄相結(jié)合,；久病入絡夾瘀者,，佐活血通絡。即葉天士所謂“通澀互施”,。

三,、證治分類

（一）君相火旺證

1.癥狀：

主癥：少寐多夢，夢則遺精,。

兼癥：陽事易舉,，心中煩熱，頭暈目眩,，口苦脅痛,，小溲短赤。

舌脈：舌紅,，苔薄黃,，脈弦數(shù)。

2.證機概要：君火妄動,，相火隨之,，迫精妄泄。

3.治法：清心泄肝,。

4.主方：黃連清心飲合三才封髓丹加減,。前方清心泄火為主，兼以養(yǎng)心安神,，適用于心火偏亢擾動精室者,。后方寧心滋腎，承制相火,，適用于相火妄動,，水不濟火之遺精。

5.常用藥：

黃連,、山梔,、燈心―――清心火

知母、黃柏,、丹皮―――泄相火

生地黃,、熟地黃,、天門冬―――滋水養(yǎng)陰

遠志、棗仁,、茯神―――養(yǎng)心安神

6.加減：

若心腎不交,，火灼心陰者，可用天王補心丸加石菖蒲,、蓮子心以滋陰安神,。若久遺傷腎，陰虛火旺者,，可用知柏地黃丸加減,。或大補陰丸,，滋陰泄火,。若夢遺日久，煩躁失眠,，心神不寧或心悸易驚,，可予安神定志丸加減以寧心安神,。

（二）濕熱下注證

1.癥狀：

主癥：遺精時作,，小溲黃赤。

兼癥：小便熱澀不暢,，口苦而膩,。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈濡數(shù),。

2.證機概要：濕熱蘊滯，下擾精室,，開合失職,。

3.治法：清熱利濕 。

4. 主方：程氏萆薢分清飲加減,。本方清化濕熱,，通利濕濁。適用于脾胃濕熱下擾精室而成的遺精,。

5.常用藥：

萆薢,、黃柏、茯苓,、車前子―――清熱利濕

蓮子心,、石菖蒲、丹參―――清心安神

白術(shù),、薏苡仁―――健脾化濕

6.加減：

若濕熱下注肝經(jīng),，癥見陰囊濕癢,，小溲短赤，口苦脅痛,，可用龍膽瀉肝湯以清熱利濕,。若兼見胸腹脘悶，口苦或淡,，渴不欲飲,，頭暈肢困，飲食不馨,，可用蒼術(shù)二陳湯加黃柏,、升麻、柴胡以升清化濕,。

（三）勞傷心脾證

1.癥狀：

主癥：勞則遺精,。

兼癥：失眠健忘，心悸不寧,，面色萎黃,，神疲乏力，納差便溏,。

舌脈：舌淡苔薄,，脈弱。

2.證機概要：心脾兩虛,，氣虛神浮,，氣不攝精。

3.治法：調(diào)補心脾,，益氣攝精,。

4.主方：妙香散加減。本方益氣生精,，養(yǎng)心安腎,。適用于心脾氣虛，氣不攝精的遺精,。

5.常用藥：

人參,、黃芪、山藥―――益氣生精

茯神,、遠志,、辰砂―――清心調(diào)神

木香、桔梗,、升麻―――理氣升清

6.加減：

若中氣下陷明顯者,，可用補中益氣湯加減；若心脾血虛顯著者，可改用歸脾湯治療,；若脾虛日久損及腎陽虛損者,，宜脾腎雙補。

（四）腎氣不固證

1.癥狀：

主癥：多為無夢而遺,，甚則滑泄不禁,，精液清稀而冷。

兼癥：形寒肢冷,，面色  白,，頭昏目眩，腰膝酸軟,，陽痿早泄,，夜尿清長。

舌脈：舌淡胖,，苔白滑,，脈沉細。

2.證機概要：腎元虛衰,，封藏失職,，精關(guān)不固。

3.治法：補腎固精,。

4.主方：金鎖固精丸加減,。本方有固腎攝精之功效，適用于腎虛不固之遺精,、滑精者,。

5.常用藥：

沙苑子,、杜仲,、菟絲子、山藥,、潼蒺藜―――補腎益精

蓮須,、龍骨、牡蠣―――澀精止遺

金櫻子,、芡實,、蓮子、山茱萸―――補腎澀精

6.加減：

若以腎陽虛為主者,，癥見滑泄久遺,，陽痿早泄，陰部有冷感,，可加用鹿角霜,、肉桂、鎖陽、蜈蚣等加強溫腎之力,。若以腎陰虛為主,，癥見眩暈、耳鳴,、五心煩熱,，形瘦盜汗，舌紅少苔,，脈細數(shù)者,，酌加熟地黃、枸杞子,、龜板,、阿膠等以滋養(yǎng)腎陰。當陰損及陽,，或陽損及陰,，腎中陰陽兩虛者，可合用右歸丸以溫潤固本,，陰中求陽,。

【預防調(diào)護】

一、加強性教育,，消除對異性的雜念

在青少年中要加強性教育,，消除對異性的雜念，免犯手淫,，以預防本病的發(fā)生,。同時注意正面引導，不接觸黃色書刊,、影象,，積極參加文體活動，加強鍛煉,，并適當參加體力勞動,。

二、注意生活調(diào)攝

注意生活起居,，節(jié)制性欲,，戒除手淫，夜晚進食不宜過飽,，睡前用溫水洗腳,，被褥不宜過厚，過暖,，襯褲不宜過緊,，養(yǎng)成側(cè)臥習慣,。

三、節(jié)制飲食

少食醇酒厚味,，及辛辣刺激性食品,。

【結(jié)語】

一、遺精是不因性生活而精液遺泄的病癥,。

二,、病多因勞心太過，欲念不遂,，飲食不節(jié),，恣情縱欲等引起，基本病機為熱擾精室或腎氣不固而致腎失封藏,，精關(guān)不固,。病變臟腑責之于脾腎心肝。

三,、臨床辨證應分清虛實或虛實夾雜,。始病時以君相火旺，心腎不交為多,，病機虛實參見,，治宜清心安神，疏泄相火為先,；濕熱擾腎,，腎氣閉郁，病機多夾實證,，應導濕利腎,；氣虛下陷，不能攝精,，為病有虛有實,，宜予升清益氣；久遺傷腎,，下元滑脫,，多由以上各型轉(zhuǎn)歸，其虛明顯,，補虛固本，收攝精關(guān),。常用治法是“上則清心安神,；中則調(diào)其脾胃，升舉陽氣,；下則益腎固精,。”

四、遺精病癥雖病及多個臟器,，但初起大多輕淺,，若調(diào)理得當，大多可痊愈,。若是忌醫(yī)諱藥,，久病不治，或調(diào)治不當,，日久腎精耗傷,，陰陽俱虛，或命門火衰,，下元衰憊,，則會轉(zhuǎn)變成早泄、陽痿,、不育或虛勞等證,。

　　【臨證備要】

　　一、心腎不交,，治當調(diào)攝心神

　　君相火動,，心腎不交之遺精，臨床較為多見,，病由心而起,，在治療的同時亦特別注意調(diào)攝心神，排除妄念,。用藥不宜過于苦泄,，以免傷及陰液，可在清泄中酌加養(yǎng)陰之劑,。

二,、濕熱下注，不宜過早固澀

濕熱下注之遺精,，不宜過早固澀,，以免戀邪，若精滑致虛,，需視虛實,、先后酌情施治，不宜專事澀攝,；其次,，用藥勿太寒涼和滋膩。以防苦寒敗胃,，不利脾胃虧弱之體,；且火濕互因,，早施滋膩，恐礙濕的泄化,。

　　三,、脾胃虛弱者，不可輕用涼藥

　　脾胃虛弱者,，不可輕用涼藥,；益氣之中，多寓升提,，清氣上升則脾濕不生,，脾精斂運則營衛(wèi)流通，不致化生濕濁,，陷溺于腎,，影響腎的封藏。

　　四,、固腎當求陰陽平衡,，尤應重視脾之健運

　　腎虛不固，用補腎固澀時,，但求陰陽平衡,，溫陽避免剛燥，需從陰中求陽,，對兼有脾虛之人,，補腎同時，尤應重視脾之健運,，一概滋膩,，易成呆滯。

　　五,、久遺不愈者,，當注意化痰去瘀

久遺不愈者，常有痰,、瘀滯留精道,，瘀阻精竅的病理改變?？勺们橛没等ヰ鐾ńj之變法治療,，往往可收到奇效，對于這種患者,，臨證辨證時不一定郁于舌紫脈澀,，應抓住有忍精史，手淫過頻,、少腹,、會陰部及睪丸墜脹疼痛，射精不暢,，射精痛,，精液粘稠或有硬顆粒狀物夾雜其中等特點綜合分析。

    【復習思考題】

    1.試述遺精的主要病機及各證之間的轉(zhuǎn)變關(guān)系,。

    2.遺精的辨證治療原則是什么?各證的主癥,、治法、主方是什么?

3.古人以“有夢為心病,，無夢為腎病”,，對臨床有何指導意義?

4.遺精主臟在腎，為什么又與肝,、心,、脾有關(guān)?