肥 胖

【概說】

一,、概念

肥胖是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多,，體重異常增加，身肥體胖,，并多伴有頭暈乏力,，神疲懶言,，少動氣短等癥狀的一類病證。

二,、沿革

本病的最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》,，對其病因、證候,、分類有較祥的論述,。

病因：“食甘美而多肥也”，“久臥傷氣,，久坐傷肉”

證候：“廣肩腋項(xiàng),，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然,，其血黑以濁,，其氣澀以遲”。

分類：分為“有肥,，有膏,，有肉”三種證型。

（二）《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》認(rèn)為肥人多氣虛,。

（三）《醫(yī)門法律》認(rèn)為肥人多痰濕,。

（四）《丹溪心法·中濕》認(rèn)為肥胖應(yīng)從濕熱及氣虛兩方面論治。

（五）《石室秘錄·肥治法》認(rèn)為治痰須補(bǔ)氣兼消痰,，并補(bǔ)命火,，使氣足而痰消。

三,、討論范圍

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性(體質(zhì)性）肥胖病,，繼發(fā)性肥胖病(如繼發(fā)于下丘腦、垂體病,、胰島病及甲低等的肥胖病),，可參照本篇治療。

【病因病機(jī)】

一,、病因

（一）年老體弱 

中年以后,脾腎虛衰,運(yùn)化功能減退——運(yùn)化不及,，聚濕生痰,痰濕壅結(jié)，故而肥胖,。

（二）飲食不節(jié) 

暴飲暴食或過食肥甘—— 水谷精微——堆積成為膏脂形成肥胖,；

運(yùn)化無權(quán)——濕濁內(nèi)生，痰濕內(nèi)聚——體壅腫肥胖,。

（三）缺乏運(yùn)動 

喜臥好坐——運(yùn)行不暢,痰濁內(nèi)聚而致肥胖,。

（四）先天稟賦 

胃熱偏盛者——食量過大，脾運(yùn)不及——膏脂痰濕堆積，而成肥胖,。

此外,，肥胖的發(fā)生還與性別，地理環(huán)境等因素有關(guān),，由于女性活動量較男性少,，故女性肥胖者較男性為多。

二,、病機(jī)

（一）病機(jī)總屬陽氣虛衰,、痰濕偏盛。

脾氣虛弱——水谷精微失于輸布,，化為膏脂和水濕,，留滯體內(nèi)而致肥胖。

腎陽虛衰——水液失于蒸騰氣化,，致血行遲緩,，水濕內(nèi)停，而成肥胖,。

（二）病位主要責(zé)之于脾,，與腎肝心肺有關(guān)。

肥胖的病機(jī)關(guān)鍵為水濕痰濁壅滯,，而脾主運(yùn)化,，脾主肌肉，又為“生痰之器”故病位主要在脾與肌肉,；

腎主水,，腎虛水濕不化,，變濕為濁,，故與腎虛關(guān)系密切；

肝主疏泄,，調(diào)暢氣機(jī),，氣滯血瘀，津液不布,，水濕痰濁內(nèi)停,，與肝有關(guān)；

若心肺氣虛,，亦可致病,，與心肺的功能失調(diào)有關(guān)。

（三）病屬本虛標(biāo)實(shí)之候,，虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化,。

本虛多為脾腎陽氣虛衰，或兼心肺氣虛,；

標(biāo)實(shí)為痰濕膏脂內(nèi)停,，或兼水濕,，血瘀，氣滯等,，

臨床常有偏于本虛及標(biāo)實(shí)之不同,。

前人有“肥人多痰”、“肥人多濕”,、“肥人多氣虛”之說,，即是針對其不同病機(jī)而言。

虛實(shí)轉(zhuǎn)化  如胃熱滯脾,，食欲亢進(jìn),，過多水谷積聚體內(nèi)，化為膏脂,，形成肥胖,，但長期飲食不節(jié)，可損傷脾胃,，致脾虛不運(yùn),，甚至脾病及腎，導(dǎo)致脾腎兩虛,，從而由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證,。

脾虛日久——腎陽虛衰——肥胖加重。

病理因素相互轉(zhuǎn)化  痰濕內(nèi)停日久——?dú)鉁蜓?；氣滯,、痰濕、瘀血日久——成郁熱,、痰熱,、濕熱、瘀熱——又可傷陰?/span>

肥胖病變?nèi)站?，常變生他?/span>  肥胖者,，常易合并消渴、頭痛,、眩暈,、胸痹、中風(fēng),、膽脹,、痹證等。

病因病機(jī)示意圖

年老體弱——脾腎虛衰——聚濕生痰

飲食不節(jié)——暴飲暴食——濕濁內(nèi)聚

過食肥甘——損傷脾胃——   水濕痰濁壅滯——變?yōu)橹唷逝?/span>

缺乏運(yùn)動——?dú)庋粫场驕橹?/span>

先天稟賦——胃熱過食——痰濕堆積

 

【診查要點(diǎn)】

一,、診斷依據(jù)

（一）體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重〔標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高(cm)-100）×0.9 (Broca標(biāo)準(zhǔn)體重)〕20％以上,；或體重質(zhì)量指數(shù)〔體重質(zhì)量指數(shù) ＝體重(kg)／身高²(m²)）超過24為肥胖，排除肌肉發(fā)達(dá)或水分潴留因素，即可診斷為本病,。

（二）初期輕度肥胖僅體重增加20％～30％,，常無自覺癥狀。中重度肥胖常見伴隨癥狀,，如神疲乏力,，少氣懶言，氣短氣喘,，腹大脹滿等,。

二、病證鑒別

肥胖應(yīng)與下列疾病相鑒別

（一）水腫　水腫嚴(yán)重時(shí),，體重亦增加,，也可出現(xiàn)肥胖的伴隨癥狀，但水腫以顏面及四肢浮腫為主,，嚴(yán)重者可見腹部脹滿,，全身皆腫，與本病癥狀有別,。

水腫經(jīng)治療病理性水濕排出體外后,，體重可迅速減輕降至正常，肥胖患者體重減輕則相對較緩,。

（二）黃胖　由腸道寄生蟲與食積所致,，以面部黃胖腫大為特征，與肥胖迥然有別,。

三,、相關(guān)檢查

（一）測量身高、體重,、血壓,。

（二）血脂分析。

（三）測定空腹血糖,、葡萄糖耐量試驗(yàn),、血清胰島素,、皮質(zhì)醇,。

（四）肝臟B超檢查，肝腎功能,。

（五）抗利尿激素測定,。

（六）測定雌二醇、睪酮,、黃體生成素,。

（七）心電圖、心功能、眼底及微循環(huán)檢查,。

（八）為排除繼發(fā)性肥胖,，可考慮做頭顱X線攝片，顯示蝶鞍有否擴(kuò)大,，骨質(zhì)有否疏松,，或頭顱、雙腎上腺CT掃描,，測定T₃,、T₄、TSH以排除內(nèi)分泌功能異常引起肥胖的可能性,。

【辨證論治】

一,、辨證要點(diǎn)

（一）辨病理屬性

氣虛表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言,，倦怠氣短,，動則喘促，舌胖邊有齒痕等,；

陽虛多表現(xiàn)為神疲乏力,，腹脹便溏，畏寒肢冷,，下肢浮腫,，舌淡胖等；

痰濕明顯者,，表現(xiàn)為形體肥胖,，腹大脹滿，四肢沉重,，頭重胸悶,，時(shí)吐痰涎；

水濕偏重,，多有腹瀉便溏,，暮后肢腫，舌苔薄白或白膩,；

瘀血內(nèi)停者,，常見面色紫暗，舌暗或有瘀點(diǎn)瘀斑,，舌下脈絡(luò)迂曲,，其中舌淡紫胖者，屬氣虛血瘀,；舌暗紅苔黃膩者,，屬痰熱瘀血互結(jié),。

（二）辨明臟腑病位 

臨床癥見身體重著，神疲乏力,，腹大脹滿,，頭沉胸悶，或有惡心,，痰多者,，病變主要在脾。

病久癥見腰膝酸軟疼痛,，動則氣喘,，嗜睡，形寒肢冷,，下肢浮腫,，夜尿頻多,，病變主要在腎,。

見心悸氣短，少氣懶言,，神疲自汗等，病變主要在肺,。

二,、治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛泄實(shí)為原則,。

補(bǔ)虛常用健脾益氣；脾病及腎,，結(jié)合益氣補(bǔ)腎。

泄實(shí)常用祛濕化痰,，結(jié)合行氣、利水,、消導(dǎo)、通腑,、化瘀等法,，以祛除體內(nèi)病理性痰濁,、水濕,、瘀血、膏脂等,。

其中祛濕化痰法是治療本病的最常用方法,，用于本病治療過程的始終。

三,、證治分類

（一）胃熱滯脾

    1．癥狀

主證：多食,，消谷善饑，形體肥胖,，脘腹脹滿,。

兼證：面色紅潤,，心煩頭昏，口干口苦,，胃脘灼痛,，嘈雜，得食則緩。

舌脈：舌紅苔黃膩,，脈弦滑。

2．證機(jī)概要：胃熱滯脾,，精微不化，膏脂瘀積,。

3．治法：清胃瀉火,，佐以消導(dǎo),。

4．主方：小承氣湯合保和丸加減,。前方通腑泄熱，行氣散結(jié),，用于胃腸有積熱,，熱邪傷津而見腸中有燥屎者；后方重在消食導(dǎo)滯,，用于食積于胃而見胃氣不和者,。兩方合用，有清熱瀉火,、導(dǎo)滯化積之功,，使胃熱除，脾滯解,，水谷精微歸于正化,。

5．常用藥：

大黃——瀉熱通便；

連翹,、黃連——清胃瀉火,；

枳實(shí)、厚樸——行氣散結(jié),；

山楂,、神曲、萊菔子——消食導(dǎo)滯,；

陳皮,、半夏——理氣化痰和胃；茯苓健脾利濕,。

6．加減：

肝胃郁熱,，癥見胸脅苦滿，煩躁易怒,，口苦舌燥,，腹脹納呆，月經(jīng)不調(diào),，脈弦,，可加柴胡、黃芩,、梔子,。

肝火致便秘者，加更衣丸,；食積化熱,，形成濕熱，內(nèi)阻腸胃而致脘腹脹滿,，大便秘結(jié),，或泄瀉，小便短赤，苔黃膩,，脈沉有力,，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸或木香檳榔丸。

濕熱郁于肝膽,，可用龍膽瀉肝湯,。風(fēng)火積滯壅積腸胃，表里俱實(shí)者,，可用防風(fēng)通圣散,。

（二）痰濕內(nèi)盛

1．癥狀

主證：形盛體胖，身體重著,，肢體困倦,，胸膈痞滿,，痰涎壅盛,。

兼證：頭暈?zāi)垦＃诟啥挥?，嗜食肥甘醇酒,，神疲嗜臥。

舌脈：苔白膩或白滑,，脈滑,。

2．證機(jī)概要：痰濕內(nèi)盛，留于體內(nèi),，阻滯氣機(jī),。

3．治法:燥濕化痰，理氣消痞,。

4．主方:導(dǎo)痰湯加減,。本方燥濕化痰和胃,理氣開郁消痞,適用于痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)壅滯之肥胖,。

5．常用藥：

半夏,、制南星、生姜——燥濕化痰和胃,；

橘紅,、枳實(shí)——理氣化痰；

冬瓜皮,、澤瀉——淡滲利濕,；

決明子——通便；

萊菔子——消食化痰,；

白術(shù),、茯苓——健脾化濕；

甘草——調(diào)和諸藥。

6．加減：

濕邪偏盛者,，可加蒼術(shù),、薏苡仁、赤小豆,、防已,、車前子。

痰濕化熱,，癥見心煩少寐,，納少便秘，舌紅苔黃,，脈滑數(shù),，可酌加竹茹、浙貝母,、黃芩黃連,、瓜蔞仁等，并以膽南星易制南星,。

痰濕郁久,，壅阻氣機(jī)，以致痰瘀交阻,，伴見舌暗或有瘀斑者,，可酌加當(dāng)歸、赤芍,、川芎,、桃仁、紅花,、丹參,、澤蘭等。

（三）脾虛不運(yùn)

1．癥狀：

主證：肥胖壅腫,，神疲乏力,，身體困重，胸悶脘脹,。

兼證：四肢輕度浮腫,，晨輕暮重，勞累后明顯,，飲食如?；蚱伲韧嘤斜╋嫳┦呈?，小便不利,，便溏或便秘。

舌脈：舌淡胖邊有齒印，苔薄白或白膩,，脈濡細(xì),。

2．證機(jī)概要：脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán),，水濕內(nèi)停,。

3．治法:健脾益氣，滲利水濕,。

4．主方:參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減,。參苓白術(shù)散健脾益氣滲濕，適用于脾虛不運(yùn)之肥胖,；防己黃芪湯益氣健脾利水,，適用于氣虛水停之肥胖。兩方相合,，健脾益氣作用加強(qiáng),，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，以杜生濕之源,；同時(shí)應(yīng)用滲濕利水之品,，祛除水濕以減肥,。

5．常用藥：

黨參,、黃芪、茯苓,、白術(shù),、甘草、大棗——健脾益氣,，桔梗性上浮,，兼益肺氣；

山藥,、扁豆,、薏苡仁、蓮子肉——滲濕健脾,；

陳皮,、砂仁——理氣化滯，醒脾和胃,；

防己,、豬苓、澤瀉,、車前子——利水滲濕,。

6．加減：

脾虛水停，肢體腫脹明顯者，加大腹皮,、桑白皮,、木瓜，或加入五皮飲,。

腹脹便溏者,，加厚樸、陳皮,、廣木香以理氣消脹,；腹中畏寒者，加肉桂,，干姜等以溫中散寒,。

（四）脾腎陽虛

1．癥狀：

主證：形體肥胖，顏面虛浮,，神疲嗜臥,，氣短乏力，腹脹便溏,。

兼證：自汗氣喘,，動則更甚，畏寒肢冷,，下肢浮腫,，尿晝少夜頻。

舌脈：舌淡胖苔薄白,，脈沉細(xì),。

2．證機(jī)概要：脾腎陽虛，氣化不行,，水飲內(nèi)停,。

3．治法:溫補(bǔ)脾腎，利水化飲,。

4．主方:真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減,。前方溫陽利水，適用于腎陽虛衰,，水氣內(nèi)停之肥胖,；后方健脾利濕，溫陽化飲,，適用于脾虛濕聚飲停之肥胖,。兩方合用，共奏溫補(bǔ)脾腎,，利水化飲之功,。

5．常用藥：

附子,、桂枝——補(bǔ)脾腎之陽，溫陽化氣,；

茯苓,、白術(shù)——健脾利水化飲；

白芍——斂陰,；

甘草——和中,；

生姜——溫陽散寒。

6．加減：

氣虛明顯,，伴見氣短,，自汗者，加人參,、黃芪,。

水濕內(nèi)停明顯，癥見尿少浮腫,，加五苓散或澤瀉,、豬苓、大腹皮,。

若見畏寒肢冷者,，加補(bǔ)骨脂、仙茅,、仙靈脾,、益智仁，并重用肉桂,、附子以溫腎祛寒,。

兼瘀血阻滯者，加當(dāng)歸,、赤芍、川芎,、澤蘭,、益母草。

臨床本型肥胖多兼見合并癥,，如胸痹,、消渴、眩暈等,，遣方用藥時(shí)亦可參照相關(guān)疾病辨證施治,。

【預(yù)防調(diào)護(hù)】

一、積極預(yù)防本病

肥胖對人體健康危害極大,，一旦形成本病,，則治療一般不易,，應(yīng)積極主動，持之以衡,，堅(jiān)持治療,。

二、飲食宜清淡

本病患者忌肥甘醇酒厚味,，多食蔬菜,、水果等富含纖維、維生素的食物,，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì),，宜低糖、低脂,、低鹽,；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌多食,、暴飲暴食,，忌食零食；必要時(shí)有針對性地配合藥膳療法,。

三,、適當(dāng)體育鍛練或體力勞動

如根據(jù)情況可選擇散步、快走,、慢跑,、騎車、爬樓,、拳擊等,，也可做適當(dāng)?shù)募覄?wù)等體力勞動。運(yùn)動不可太過,，以防難以耐受,，貴在持之以恒，一般勿中途中斷,。減肥須循序漸進(jìn),，使體重逐漸減輕，接近正常體重,，不宜驟減,，以免損傷正氣，降低體力,。

【結(jié)語】

一,、肥胖是以體重異常增加，身肥體胖,，并多伴有頭暈乏力,，神疲懶言,，少動氣短等癥狀的一類病證。

二,、由年老體弱,、過食肥甘、缺乏運(yùn)動,、先天稟賦等原因?qū)е?，其病機(jī)總屬陽氣虛衰、痰濕偏盛,。肥胖的病位主要在脾與肌肉,，與腎氣虛關(guān)系密切，亦與心肺的功能失調(diào)有關(guān),。肥胖多為本虛標(biāo)實(shí)之候,，虛實(shí)之間、各種病理產(chǎn)物之間常發(fā)生相互轉(zhuǎn)化,，病久還可變生消渴,、頭痛、眩暈,、胸痹,、中風(fēng)、膽脹,、痹證等疾病,，因此必須積極治療。

三,、臨證時(shí)要辨明標(biāo)本虛實(shí),、臟腑病位，以補(bǔ)虛泄實(shí)為原則,，治本用補(bǔ)益脾腎,，治標(biāo)常用祛濕化痰，結(jié)合行氣,、利水,、消導(dǎo)、通腑,、化瘀等法。

藥物治療的同時(shí),，積極進(jìn)行飲食調(diào)攝及體育鍛煉,，以提高療效。

【臨證備要】

一,、重視瘀血證的調(diào)治

肥胖?？杉嫜?，尤其是痰濕體質(zhì)者，痰濕阻滯氣機(jī),，氣滯則血瘀,，血行不暢，瘀血內(nèi)停,，形成氣滯血瘀證,，癥見體形豐滿，面色紫紅或暗紅,，胸悶脅脹,，心煩易怒，夜寐不安或夜不能寐,，大便秘結(jié),，舌暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下脈絡(luò)怒張,，苔薄白或薄黃,，脈沉細(xì)或澀。治以活血祛瘀,，行氣散結(jié),。方用血府逐瘀湯合失笑散加減。氣滯明顯者,，見胸悶,，脘腹脹滿，加郁金,，厚樸,，陳皮、萊菔子,；兼肝膽郁熱內(nèi)結(jié),，見心煩易怒，口干,，口苦,，目黃，脅痛,，便秘,，加大黃、龍膽草,、梔子,、黃芩；濕熱明顯,，兼見納呆脘痞,，舌暗紅苔黃膩,，加金錢草、澤瀉,、茵陳,、梔子、虎杖等,。本證也可選用桃核承氣湯,、桂枝茯苓丸等。

二,、注意后期變證的治療

肥胖之屬于痰濕,、氣滯、血瘀者?？苫療?，進(jìn)而傷陰，病至后期可表現(xiàn)為陰虛陽亢證者,，癥見體胖,，情緒急躁，易怒,，食欲旺盛,，頭暈胸悶，大便干結(jié),，舌質(zhì)紅,，苔少，脈弦細(xì),，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,。

三、臨證酌配有減肥作用的中草藥

研究表明,，具有減肥作用的中藥有何首烏,、荷葉、茶葉,、菟絲子,、枸杞子、玉竹,、地黃,、山楂、萊菔子,、梔子,、防己、澤瀉,、赤小豆,、薏苡仁、豬苓,、茯苓,、柴胡、菊花,、茵陳,、大黃、蘆薈,、女貞子,、旱蓮草、蒼術(shù),、靈芝,、夏枯草、三棱,、丹參,、魔芋、決明子,、番瀉葉,、冬瓜皮、車前子,、芒硝,、麻仁、麻黃,、昆布,、海藻、螺旋藻等,，臨證時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上,，可酌情選用。

四,、本病治療需持之以恒

治療本病需持之以恒,，注意療程，方可奏效,。藥物治療以1～3個(gè)月為1個(gè)療程,，爭取治療3個(gè)月為宜，每間隔1個(gè)月可停藥1周,，其他治療方法根據(jù)需要而定療程,。療效標(biāo)準(zhǔn)：⑴有效：療程結(jié)束時(shí)體重下降3kg以上或F％(脂肪百分率)下降5％；⑵顯效：療程結(jié)束時(shí)體重下降5kg以上或F％下降5％以上；⑶近期臨床痊愈：療程結(jié)束時(shí),，體重下降已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重或超重范圍內(nèi),。隨訪1年以上，維持原有療效為遠(yuǎn)期療效,。

【復(fù)習(xí)思考題】

一,、試述肥胖病的辨證要點(diǎn)及治療原則。

二,、試述肥胖胃熱滯脾型和痰濁內(nèi)盛型的證治方藥,。

三、試述肥胖的診斷要點(diǎn),？