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文章來源：網(wǎng)絡(luò) 版權(quán)歸原作者所有 二尖瓣有著復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，包括瓣葉,、腱索,、乳頭肌、瓣環(huán),，對左室功能的維持起著重要作用。任何影響二尖瓣的疾病都會導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全,，進(jìn)而使生存率降低,。 二尖瓣關(guān)閉不全通常可以分為原發(fā)性病變和繼發(fā)性病變,。原發(fā)性病變包括：退行性病變,、肌纖維發(fā)育不良、風(fēng)濕性疾病,、心內(nèi)膜炎,、二尖瓣脫垂。繼發(fā)性病變包括：心房或者心室疾病比如缺血性心臟病,、擴(kuò)張性心肌病造成的心臟擴(kuò)大,。 目前指南建議病人進(jìn)行手術(shù)治療：有癥狀的嚴(yán)重二尖瓣返流（I級推薦）、無癥狀但左室功能異常（I級推薦）、無癥狀且左室功能無異常但是極有可能修復(fù)瓣葉結(jié)構(gòu)（IIa級推薦）,、有癥狀的繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全為了以后方便患者自我管理（IIb級推薦）,。歐洲心臟病協(xié)會和美國心臟病協(xié)會在定義左室功能以及返流程度方面存在不同。 一,、介入治療的理由 雖然沒有大范圍多中心的隨機(jī)化試驗(yàn)可以證明手術(shù)治療有癥狀的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全較傳統(tǒng)藥物治療更有優(yōu)勢,，但是經(jīng)驗(yàn)觀察可知手術(shù)可以提高生存率，尤其對于原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全效果更佳,。 但是,，手術(shù)相關(guān)死亡率為1%-5%，術(shù)后失敗率10%-20%,，包括：卒中,、再次手術(shù)、腎功能衰竭,、過度通氣,。這在那些有左室功能障礙的老年患者中尤為明顯，80歲以上的老年人手術(shù)死亡率高達(dá)17%,，術(shù)后致殘率高達(dá)1/3,。 而且老年醫(yī)保患者術(shù)后30天再入院率高達(dá)20%,。減少手術(shù)死亡率和再入院率是非常重要的目標(biāo),。 繼發(fā)于左室功能不全而導(dǎo)致的二尖瓣返流患者，若不進(jìn)行手術(shù),，生存率較原發(fā)性患者更低,。遺憾的是，目前研究均沒有證實(shí)手術(shù)治療可以提高生存率,。在結(jié)構(gòu)性和功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者中,，年齡和并發(fā)癥是預(yù)測生存率的主要因素。這些患者手術(shù)的目的都是改善癥狀,，我們有必要思考手術(shù)會多大程度的治愈二尖瓣返流,。 復(fù)發(fā)性的中度或重度的關(guān)閉不全患者占全部的30%，復(fù)發(fā)在缺血引發(fā)的關(guān)閉不全的患者更早且發(fā)生率過高,。綜上所述,，一種更小創(chuàng)傷、更合理,、花費(fèi)更小的方法急需推薦（尤其對老年人）,。考慮這些因素,，介入治療二尖瓣關(guān)閉不全不只要考慮反流量的減少,，還要考慮癥狀的改善,、醫(yī)療資源的節(jié)約。 考慮到二尖瓣結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,，應(yīng)該根據(jù)病變的不同而進(jìn)行不同的介入治療,。不像外科手術(shù)那樣，介入治療二尖瓣返流仍有很多局限性,，下面是一些介入治療二尖瓣關(guān)閉不全的方法,。 二、瓣葉及腱索的修復(fù)技術(shù) 1. 經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)(Mitraclip) 經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)是目前治療二尖瓣關(guān)閉不全最常見的介入治療技術(shù),。該技術(shù)需房房間隔穿刺,，送入Clip裝置，利用這一裝置抓取二尖前后葉的中央小葉從而形成雙開口(A2和P2),。 這項(xiàng)技術(shù)通常和瓣環(huán)成形術(shù)一同實(shí)施,，在各種病變中這一介入手術(shù)對精心挑選的病人均行之有效。該技術(shù)需房房間隔穿刺,，送入Clip裝置,，利用這一裝置抓取二尖前后葉的中央小葉從而形成雙開口。 Clip通過24F的遞送鞘管經(jīng)過股靜脈,，通過房間隔穿刺,，送入左心房，在導(dǎo)管室借助于經(jīng)食道超聲Clip直接置于二尖瓣返流柱上,。抓住二尖瓣前后葉,，返流量明顯減少后可釋放MitraClip裝置。如果二尖瓣返流量減少不滿意,，可松開二尖瓣葉重新夾取直至滿意為止,。見圖1 圖1 評價MitraClip介入治療的臨床研究EVEREST I期已經(jīng)證實(shí)了他的可行性。EVEREST II期臨床研究亦已完成,，研究主要終點(diǎn)有：隨訪12月時,，瓣膜功能不全而需手術(shù)治療，死亡和中重度或重度二尖瓣返流（大于二級）,。兩者對比為55%和73%,。 在EVEREST II中，按2：1配對,，184名患者接受了Mitraclip治療，95名患者行外科手術(shù)治療,?；€資料證實(shí)研究人群平均67歲，較之手術(shù)患者大了10歲,，且合并的疾病較多,。術(shù)后30天不良事件發(fā)生率兩者明顯差別9.6%對比57%,，而且手術(shù)患者還會有非常大的書中輸血可能。 隨后的一系列分析也表明Mitraclip治療成功的二尖瓣關(guān)閉不全患者,，明顯改善返流情況,，復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)幾率都非常低。第四年總體死亡率兩組無明顯區(qū)別,。大于3度和4度的二尖瓣返流明顯減少,，具體結(jié)果見圖2。 圖2 此次高?；颊咭踩脒x其中,，失敗率和手術(shù)治療的輕度患者相同。EVEREST II中78名患者,，估計(jì)手術(shù)治療30天后死亡率為14%,，而Mitraclip治療后死亡率為8%，1年生存率達(dá)76%,，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法,。Mitraclip療法可以明顯改善返流，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),，提升心功能和生活質(zhì)量,，減少再入院率。 另外有研究證明心臟再同步化治療失敗的病人也有不錯療效,，51名患者30天死亡率只有4%,，其它方面如心功能和重構(gòu)也明顯改善。歐洲其他的一項(xiàng)臨床研究也表明Mitraclip治療二尖瓣返流,，30天死亡率3.4%和1年生存率82%,。隨訪12個月，79%的患者返流小于2度,，紐約心功能分級在I或II級,，6分鐘步行時間顯著增加，明尼舒達(dá)生活與心臟衰竭評分為13.5,。 美國FDA在2013年10月通過Mitraclip在有手術(shù)禁忌的MR退行性變患者中應(yīng)用的決議,。近期ACC/AHA指南建議（建議等級IIb級，詢證B級）,，考慮在有合并癥及手術(shù)禁忌的繼發(fā)性MR患者中運(yùn)用Mitraclip,，大范圍多中心的實(shí)驗(yàn)比如COAPT，已經(jīng)開始著手研究Mitraclip在高風(fēng)險患者中的安全性和有效性,，終點(diǎn)事件包括復(fù)發(fā)性心衰的再入院情況,、全因死亡率、卒中,、腎衰以及左室安裝其他輔助裝置或者移植,。 2.其他瓣葉及腱索的修復(fù)方法 尚有治療MR的處于臨床I期的其他方法,，比如 NeoChord, Mitra-Spacer, MitraSpan, MitraFlex, and V-Chordal，如圖3所示 圖3 Carillon間接成形術(shù)(A), Mitralign 直接成形術(shù)(B), enCor 二尖瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)(C)NeoChord人造腱索及其配套傳送裝置（D）,。 NeoChord DS1000:聚四氟乙烯腱索,，將腱索縫合在心臟壁的乳頭肌與二尖瓣小葉之間的位置。早期進(jìn)行的7個中心的TACT臨床試驗(yàn),，30天56%的病人返流降到2度及以下,。最近新開發(fā)的V-Chordal已經(jīng)經(jīng)過驗(yàn)證可以在乳頭肌頭部安置，避免更有侵入性的操作,。 Mitra-Spacer :是一項(xiàng)經(jīng)間隔或者心尖穿刺,，將占位封堵器固定在左室心尖部位的一項(xiàng)技術(shù)。封堵器和二尖瓣結(jié)合后在流入道使返流減少,。早期少量病人的實(shí)驗(yàn)表明,，可以將返流降至2度以下。 Mitra-Flex：通過胸腔鏡經(jīng)心尖穿刺,，植入新的人工腱索,，這項(xiàng)技術(shù)還處于臨床前期。MitraAssist Medical Ltd和 Middle Peak Medical Inc：是可以結(jié)合到患者二尖瓣上的假體,，結(jié)合之后增強(qiáng)二尖瓣的功能,。 Middle Peak Medical裝置可以模擬收縮末期二尖瓣后葉正常關(guān)閉時的形狀?？梢越?jīng)手術(shù)或者介入錨定在左室后壁上,，阻擋向前移動的前葉，使兩瓣膜更好的閉合,。 3.間接瓣環(huán)成形術(shù) 早期的二尖瓣介入治療的關(guān)注點(diǎn)在心臟的靜脈解剖結(jié)構(gòu)上,，因?yàn)橐子趶挠覀?cè)頸內(nèi)靜脈接入心大靜脈近端和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的二尖瓣瓣環(huán)后部。這相當(dāng)于通過植入設(shè)備模擬瓣膜成型手術(shù),，使二尖瓣的閉合能力得到改善,。早期的研究證實(shí)了這一技術(shù)的可行性，也存在不少技術(shù)難題,。該技術(shù)改善部分患者的返流情況,，但是不良事件如心肌梗死和冠狀靜脈竇破裂發(fā)生率較高。 盡管上述技術(shù)簡單易行,，但是較手術(shù)和適用人群以及繼發(fā)性病變來說還是有很多局限性,。效果不佳可能與個人解剖變異、冠狀靜脈竇的相對位置,、重塑之后的功能有關(guān)系,。存在的風(fēng)險包括損傷心臟靜脈系統(tǒng)、冠狀動脈左回旋支,、左對角支,，而這兩支在絕大多數(shù)病人中穿行于冠狀靜脈竇和二尖瓣瓣環(huán)之間。 (1)Carillon 該設(shè)備在2011年獲得CE認(rèn)證,，并且在歐洲成功上市,。該裝置被永久的錨定在冠狀動脈竇，具有收緊裝置,，可以牽引二尖瓣瓣環(huán)收縮,。美國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，62.5%的病人安裝此裝置之后返流得到明顯改善,。 而該裝置的改良版本也在臨床試驗(yàn)階段,，參加實(shí)驗(yàn)的病人平均62歲，EF值只要29%,，80%的患者為3-4級返流,。治療6-12個月之后，左室重構(gòu)和功能,、癥狀都得到了明顯改善,。 (2)Cerclage Cerclage 環(huán)扎術(shù)是一項(xiàng)新穎的減小間隔兩側(cè)腔內(nèi)徑的方法，該技術(shù)在透視引導(dǎo)下通過基底間隔靜脈放置縫線,，從冠狀動脈竇跨室間隔進(jìn)入右心室,，然后在右心創(chuàng)建一個更完整的圓周瓣環(huán)，然后通過荷包縫合創(chuàng)建緊密貼合,。該技術(shù)尚未應(yīng)用于臨床,。 4.直接瓣環(huán)成形術(shù) 因間接瓣環(huán)成形術(shù)存在局限性，直接成形術(shù)越來越多的被研究和應(yīng)用,。下面介紹幾種技術(shù),。 （1）Cardioband Cardioband 設(shè)備能夠進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流 (MR) 修復(fù)，從而避免心內(nèi)直視手術(shù)和使用心臟體外循環(huán)機(jī),。另一個好處是在心臟不停跳的情況下,，調(diào)整 Cardioband 大小，從而實(shí)現(xiàn)最佳修復(fù)結(jié)果,。 一旦錨定,，將會使內(nèi)徑縮小30%，相關(guān)技術(shù)顯示見圖4,。意大利米蘭第一個嘗試該療法,，目前大范圍多中心的實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行過程中。 圖4 (2）Mitralign Mitralign系統(tǒng)將指引導(dǎo)管置于二尖瓣后葉的瓣葉中部,，通過射頻導(dǎo)絲穿刺二尖瓣瓣環(huán)到達(dá)左心房,，并送入由細(xì)繩互相連接的錨定墊子，通過收緊墊子之間的細(xì)繩可以將二尖瓣瓣環(huán)周長縮短,。有研究表明術(shù)后內(nèi)徑減少8mm,，在德國的多中心研究已經(jīng)完成注冊,。 (3）Accucinch Accucinch系統(tǒng)的指引導(dǎo)管到達(dá)二尖瓣瓣環(huán)后，沿二尖瓣瓣環(huán)釋放錨定裝置,，通過細(xì)繩相連接,，收緊細(xì)繩縮短二尖瓣瓣環(huán)的周長。該系統(tǒng)的第一批應(yīng)用患者在2009年接受該法治療,，目前還沒有相關(guān)結(jié)果,。 (4）其他 QuantumCor QuantumCor系統(tǒng)為一由電極和電偶組成的環(huán)形物，可產(chǎn)生熱量,，使二尖瓣瓣環(huán)產(chǎn)生疤痕收縮,，從而減小二尖瓣瓣環(huán)的直徑。該系統(tǒng)目前仍處于動物試驗(yàn)階段,。但因射頻消融產(chǎn)生的疤痕難以控制,，可能會引起二尖瓣狹窄或殘留MR，并且可能引起二尖瓣及其他心臟結(jié)構(gòu)穿孔,。 其他技術(shù)如MitraSpan ,、Adjustable Annuloplasty Ring 、Cardinal Ring 和 enCor Dynaplasty ring均已經(jīng)通過CE認(rèn)證,，關(guān)于enCor Dynaplasty ring的臨床試驗(yàn)已經(jīng)開展,。 5.左室重塑技術(shù) 此療法的出現(xiàn)是基于對繼發(fā)性和功能性二尖瓣返流的病理生理的理解，病人心肌梗塞引起乳頭肌缺血壞死,，或因長期缺血,，壞死的心肌組織逐漸被纖維組織所替代，乳頭肌變薄,、伸長,，收縮功能減弱或喪失，呈現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全,。 不斷增大的左室腔,，使瓣環(huán)不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣葉閉合不全,。左室結(jié)構(gòu)的變化引發(fā)的二尖瓣關(guān)閉不全引起我們對于左室重塑技術(shù)的思考,。 Coapsys Coapsys瓣環(huán)成形系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理是通過在左室表面放置兩個小墊,然后在超聲引導(dǎo)下逐步拉緊兩者之間內(nèi)置于心內(nèi)左室乳頭肌水平的一條堅(jiān)韌的聚乙烯線,從而使二尖瓣下左室壁距離縮短,達(dá)到閉攏二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期臨床研究中,19例患者在心臟跳動下接受了Coapsys系統(tǒng)二尖瓣成形和冠脈搭橋術(shù),術(shù)后二尖瓣反流程度明顯好轉(zhuǎn),。 6. 瓣膜置換 目前瓣膜置換在二尖瓣反流的治療中應(yīng)用前景良好,，現(xiàn)予以歸納。 CardiAQ CardiAQ 支架被認(rèn)為是比較有應(yīng)用前景的一種二尖瓣置換裝置,，該支架材料為鎳鈦記憶合金,，帶有錨定裝置有利于支架固定。研發(fā)者公布了在患有急性或者亞急性二尖瓣返流的81頭豬上的試驗(yàn)結(jié)果，顯示36%的治療后失敗率,，及21%的置入失敗率,。2012年首次進(jìn)行人體試驗(yàn)，在體外循環(huán)下置入成功,，但是該病人很快死去,。目前研究結(jié)果均不明朗。
Tiara系統(tǒng)（加拿大里士滿,；Neovasc）——由基于鎳鈦合金的自擴(kuò)張框架和可以自行貼合不對稱D形二尖瓣瓣環(huán)的三片式牛心包組成——臨床前研究中表現(xiàn)出了很高的植入成功率，但是人們認(rèn)為,，因?yàn)橹挥?種瓣膜大小,，這可能增加了瓣膜周圍滲漏的發(fā)生率。 Fortis Fortis是由牛心包縫制而成的自膨脹式瓣膜,，主要是最大程度上減少瓣周漏,。近期有4名不愿接受手術(shù)的患者接受了該法治療，治療后3名病人死亡,。后續(xù)報道不詳,。 其他尚有Tendyne、Medtronic Inc,、Endovalve prosthesis,、Carrdio Ltd、ValveXchange ,、Vanguard Heart,、welve Inc、 Highlife SAS等方法處于研究過程當(dāng)中,。 三,、討論 經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)目前仍處于發(fā)展階段。隨著器械的改進(jìn)及研究的進(jìn)展,，經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)將成為MR患者特別是外科手術(shù)高?；颊叩闹匾委熓侄巍?/p> 其中,，MitraClip具有良好的應(yīng)用前景,，無論是功能性還是器質(zhì)性MR，只要瓣膜解剖結(jié)構(gòu)合適,，都可行MitraClip,。目前研究已初步顯示，MitraClip在外科手術(shù)高危或禁忌的中重度MR的心力衰竭患者中也有益處,，可以逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu),、改善患者癥狀。 隨著影像技術(shù)的突破及器械的改進(jìn),，經(jīng)皮直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)和經(jīng)皮人工二尖瓣腱索植入術(shù)也有望取得突破性進(jìn)展,。未來的治療二尖瓣反流的介入技術(shù)會不斷涌現(xiàn)，造?；颊?。 本文轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)，僅作觀點(diǎn)與信息分享,，著作權(quán)歸原作者所有,，版權(quán)歸版權(quán)方所有。如有侵犯版權(quán),，請及時通過微信聯(lián)系我們,。 打開微信，掃一掃 |
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