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本帖最后由 道少齋主人 于 2013-11-9 12:28 編輯 急性腸梗阻案----增液行舟 脈案實(shí)錄 周某，男,，91歲,，2013年5月21日初診，住院病人,。 患者素有冠心病,，10天前以“陣發(fā)性胸悶反復(fù)發(fā)作，再發(fā)伴喘息氣促,、肢體水腫”入院,，入院診斷為“冠心病，心衰3級(jí)”,，經(jīng)強(qiáng)心,、利尿、擴(kuò)血管治療,，喘減,、腫消，心衰緩解。然入院10余日大便未減,，近2日出現(xiàn)腹痛腹脹，X線腹部平片檢查：腸腔積氣,，有多個(gè)液平,。外科會(huì)診斷為急性腸梗阻，予補(bǔ)液,、胃腸減壓,、肛管排氣處理，因其年事已高,，心功能差不考慮手術(shù),。 下午4時(shí)會(huì)診：證見形體消瘦，神疲肢倦,，腹部脹滿,，腹痛難忍，大便10余日未解,，呻吟不止,，不思飲食，舌質(zhì)淡而干萎,，舌中有少量燥苔,，脈沉細(xì)無(wú)力。 西醫(yī)診斷：急性腸梗阻 中醫(yī)診斷：腹痛 辨證：氣陰兩虧,，腸道失潤(rùn) 治法：益氣養(yǎng)陰,，增液行舟 方藥：增液承氣湯加白參、黃芪,。 麥冬50g,，生地30g，玄參30g,，大黃10g,，芒硝10g，白參5g,，黃芪20g,，萊菔子20g。 無(wú)法急煎,，以配方顆粒劑等量配伍,，開水沖服?！?/font>1劑 2013年5月22日8時(shí)查房：素服上方,，晚8時(shí)便通，瀉下大便盈盆,，腹痛腹脹遂除,，舌質(zhì)淡干,，脈沉細(xì)無(wú)力，予四君子湯合益胃湯益氣健脾,，養(yǎng)陰潤(rùn)燥,。
重溫典籍名言： 《素問·靈蘭秘典論》：大腸者，傳導(dǎo)之官,，變化出焉,。 《素問·五臟別論》：五臟者，藏精氣而不瀉也,，故滿而不能實(shí),。六府者，傳化物而不藏,，故實(shí)而不能滿也,。所以然者，水谷入口,，則胃實(shí)而腸虛,；食下，則腸實(shí)而胃虛,，故曰實(shí)而不滿,，滿而不實(shí)也。 《靈樞·平人絕谷篇》胃滿則腸虛,，腸滿則胃虛,，更虛更滿，故氣得上下,，五臟安定,，血脈和利，精神乃居,。 《素問·標(biāo)本病傳論》：先病后生中滿者治其標(biāo),，先中滿而后煩心者治其本，……小大不利治其標(biāo),，小大利治其本,。
病案詮解： “六府者，傳化物而不藏,，故實(shí)而不能滿也”,，故“六腑以通為用”。若腑氣不通,，濁氣,、水液、積滯存留體內(nèi)，常常變證叢生,，每每危及生命,。 患者病重，長(zhǎng)期臥床,，“久臥傷氣”，氣耗在前,，無(wú)力鼓動(dòng)腸道潤(rùn)動(dòng)，此其病因一也,；心衰水腫,，大劑利尿，津液耗損,，腸道失潤(rùn),，此其成病之二因。氣陰耗損,，故見形體消瘦,，神疲肢倦,，舌質(zhì)淡而干萎,，脈沉細(xì)無(wú)力,。腸道失潤(rùn)，故見大便不通,，，腹部脹滿,，腹痛難忍，舌中見少量燥苔,。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說：“中滿者瀉之于內(nèi)”,，《素問·標(biāo)本病傳論》說“先病后生中滿者治其標(biāo),，先中滿而后煩心者治其本，……小大不利治其標(biāo),，小大利治其本”,。大小便不通，多屬病危，故急急通便為要,。根據(jù)病機(jī),，方選增液承氣湯加減,。舌質(zhì)淡而干萎,，說明津液耗傷極重，故增液尤為重要,，故以增液湯作底方增液行舟,；氣虛更需佐以益氣，少佐參,、芪以扶正,。腸腑不通，更需通腑理氣以止痛,，故以調(diào)胃承氣湯加萊菔子行氣通便,。病情危重，實(shí)乃“勉盡人力,，不肯稍有遺憾之法也,。” 此方出自于《溫病條辨》,，是滋陰泄熱,，增水行舟之劑。溫病熱結(jié),，津液虧耗,，燥屎不行，下之又不通,，此是無(wú)水舟停,。所以用增液湯（玄參、生地,、麥冬）,，來(lái)壯水滋陰。硝黃攻下,，以便舟行,。陰虛液枯，燥屎不行,，下之徒傷其陰,，潤(rùn)之又有戀邪之弊。增水行舟之法,，以使燥屎順流而下,。硝黃配增液湯,，下之而不傷其陰，增液湯伍硝黃,，潤(rùn)之而無(wú)戀邪之弊,。 該方雖為溫病熱結(jié)，津液虧耗,，燥屎不行而設(shè),，但其用藥無(wú)非增大液與通腑兩方面，雜病之中,，津虧腸道失潤(rùn),，大便不通，病機(jī)相同,，則可異病同治,，采用此方，實(shí)踐證明,，對(duì)于腸梗阻、習(xí)慣性便秘,，每每可湊捷效,。
延伸閱讀：
1.腸梗阻案（毛以林：道少齋臨證醫(yī)案隨錄） 王某，男,，84歲,。病歷號(hào)54642，因腹痛2天于9月8日門診收住入院,?；颊邇赡昵耙蚰X梗塞遺留偏癱，長(zhǎng)期臥床,，長(zhǎng)期便秘,，經(jīng)常需使用開塞露、果導(dǎo),，小便失禁,。入院前一周未解大便，就診前兩天開始出現(xiàn)腹脹,、腹痛,、欲嘔。查：病人體溫不高,，腹部膨脹,，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)及反跳痛，腸鳴音減弱,，腹部平片：出現(xiàn)多個(gè)液平,、腸脹氣,。B超示：膽囊壁毛糙，左腎囊腫,，左腎輕度積水,；血常規(guī)：白細(xì)胞11.5，淋巴細(xì)胞87.3,。經(jīng)外科會(huì)診確診為腸梗阻,，予禁食、灌腸,、胃腸減壓西藥治哌拉西林/他唑巴坦鈉,，同時(shí)予以補(bǔ)液、平衡電解質(zhì)等治療兩天病情未緩解,。 9月10日會(huì)診：癥見：腹痛拒按,，腹脹，不思飲食,，惡心欲嘔,，咳嗽，咯少量白色粘痰,，大變不通,，矢氣少，小便失禁,，臍周有壓痛,，無(wú)反跳痛，腸鳴音減少,，1～3次/分,，舌暗紅，苔黃膩,，脈數(shù),。 西醫(yī)診斷：腸梗阻 中醫(yī)診斷：便秘 辨證：氣滯便秘 治法：行氣導(dǎo)滯 厚樸15g, 枳實(shí)10g, 生大黃（后下）10g,萊菔子6g,太子參10g,生地20g,玄參20g,當(dāng)歸15g. 1劑。 9月12日：服藥后至11日,，即瀉下稀便6次,，腹痛、嘔吐均消失,，仍有輕度腹脹,，納可，舌質(zhì)紅,、少苔,、脈細(xì)。 當(dāng)為脾虛氣滯,，陰液虧虛,，故轉(zhuǎn)手健脾理氣養(yǎng)陰,。 太子參15g,麥冬10g,五味子15g,白術(shù)10g,懷山藥10g,厚樸花10g,萊菔子6g, 廣木香3g, 川石斛10g.×5劑 9月13日 查血常規(guī)正常，14日后腹脹消失,，納可,，治愈出院。 按：中風(fēng)后遺癥長(zhǎng)期臥床患者,，因缺少活動(dòng),，常導(dǎo)腸潤(rùn)動(dòng)差，出現(xiàn)大便秘結(jié),，少部分病人誘發(fā)出現(xiàn)腸梗阻,，因此，葉天士治中風(fēng)常在潛陽(yáng)熄風(fēng)方中加入火麻仁一味潤(rùn)腸通便,，防患于未然,，后人云火麻仁在方中起滋陰熄風(fēng)作用，實(shí)是缺少臨床之誤讀,。 此患者先是便秘已經(jīng),，后出現(xiàn)腸梗阻，臨證以腹脹滿,，腹痛,、大便不通為主要癥候，故方選《傷寒論》三物厚樸湯加減,，藥用厚樸、枳實(shí),、萊菔子理氣止痛,，大黃瀉下通腑。經(jīng)云：年過半百,，陰氣自虧,，故加玄參、生地,、當(dāng)歸養(yǎng)陰潤(rùn)腸,，佐太子參益氣扶正。藥證相應(yīng),，故投之輒效,。 瀉后出現(xiàn)氣陰兩傷，故以太子參,、麥冬,、 五味子、川石斛養(yǎng)陰,，白術(shù),、 懷山藥健脾,，佐小劑量厚樸花、 萊菔子,、廣木香理氣除脹,。 小承氣湯和三物厚樸湯均由大黃、厚樸,、枳實(shí)組成,，然小承氣湯用于熱結(jié)，證見潮熱譫語(yǔ),，大便秘結(jié),，腹痛拒按，故重用大黃瀉熱通便,。三物厚樸湯用于氣秘,，用于脘腹脹滿不減，大便秘結(jié),，故重用厚樸,、枳實(shí)。其中精義,，學(xué)者當(dāng)細(xì)揣摸之,。
重點(diǎn)學(xué)習(xí)經(jīng)典條文： 《傷寒論》： 陽(yáng)明病脈遲，雖汗出,，不惡寒者,，其身必重，短氣腹?jié)M而喘,，有潮熱者,，此外欲解，可攻里也,，手足濈然而汗出者,，此大便已硬也，大承氣湯主之,；若汗多微發(fā)熱惡寒者,，外未解也，其熱不潮,，未可與承氣湯,；若腹大滿不通者，可與小承氣湯,，微和胃氣,，勿令大泄下。 小承氣湯方 大黃四兩 厚樸二兩（炙,，去皮） 枳實(shí)三枚（大者,，炙） 以上三味,，以水四升，煮取一升二合,，去滓,，分溫二服。初服湯,，當(dāng)更衣,，不爾者，盡飲之,；若更衣者,，勿服之。 陽(yáng)明病,，潮熱,，大便微硬者，可與大承氣湯,；不硬者,，不與之。若不大便六七日,，恐有燥屎,，欲知之法，少與小承氣湯,，湯入腹中,，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎,，乃可攻之,；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬,，后必溏,，不可攻之,，攻之,，必脹滿不能食也。欲飲水者,，與水則噦,。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也,，以小承氣湯和之,。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也,。 陽(yáng)明病,，譫語(yǔ)發(fā)潮熱,，脈滑而疾者，小承氣湯主之,。因與承氣湯一升,，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升,；若不轉(zhuǎn)矢氣,，勿更與之。明日不大便,，脈反微澀者,，里虛也，為難治,，不可更與承氣湯也,。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》： 痛而閉者，厚樸三物湯主之,。 厚樸三物湯方
2.咳嗽便秘案［毛以林：《疑難危重癥辨證論治24講》（人民軍醫(yī)出版社）］ 王某,，男,，70歲，2011-9-25初診：咳嗽半月,，經(jīng)西藥抗生素治療病情未見明顯好轉(zhuǎn),。刻診證見：胸悶,，咳嗽痰白稠,，難以咯出，腹脹難忍,，大便干結(jié),，十余日未解，舌紅,，苔黃,，脈細(xì)弦。素有慢性支氣管炎病史。 西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作,。 中醫(yī)診斷：咳嗽 辨證：痰熱蘊(yùn)肺,，腑氣不通 治法：通腑瀉熱，清肺化痰 方藥：宣白承氣湯加減,。 大黃10g,,，厚樸10g,，枳實(shí)10g,,，萊菔子30g,,，杏仁10g,，瓜蔞仁15g. 9月26日二診：1劑瀉下大便盈盆,，腹脹即消,，胸悶亦減，舌紅苔少,，脈細(xì)弦,。轉(zhuǎn)方如下： 沙參10g, 麥冬10g, 天花粉10g,玉竹10g,扁豆10g，前胡10g,，紫苑10g,，冬花10g，蘆根20g. 7劑,，咳大減,，再進(jìn)5劑咳愈 按： 患者由于外傷住入我院的骨科，臥床不起,。期間,，并發(fā)了肺部感染，骨科大夫們先后給予了6種抗生素治療,，但肺部感染并未能有效控制,，并且逐漸加重。無(wú)賴請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診,。癥見：胸悶,，咳嗽痰白稠，難以咯出,，腹脹難忍,，大便干結(jié)，十余日未解,，舌紅,，苔黃,，脈細(xì)弦,。 很顯然，證系上有痰熱蘊(yùn)肺,，下有陽(yáng)明腑實(shí),，治應(yīng)清肺化痰,，瀉腑通便雙管齊下。當(dāng)時(shí),，根據(jù)患者咳嗽同時(shí)有便秘十余日不解,，腹脹難忍，決定將通瀉大腸使腑氣下降,，作為首診的治療重點(diǎn),，為什么？肺與大腸相表理,，陽(yáng)明大腸不通,，腑氣必然循經(jīng)上迫于肺，以致肺氣難以下降清肅,，則咳嗽難止,，胸悶難除。方以吳瑭宣白承氣湯意化裁,。以大黃,、厚樸、枳實(shí),、萊菔子通腑瀉熱,，理氣除脹使便通肺氣自降，杏仁,、瓜蔞仁化痰止咳,，且二味有潤(rùn)腸通便之功。一劑瀉下大便盈盆,，腹脹即消,，胸悶亦減，說明先通其腑治療策略的正確性,。接下來(lái),，癥見舌紅苔少，脈細(xì)弦,，說明痰熱和陽(yáng)明積熱已經(jīng)損傷了肺津,，故變法以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，化痰止咳為基本治療法則,，方用沙參麥冬湯化裁加減,，方以沙參麥冬湯加蘆根養(yǎng)陰清肺，前胡,、紫苑,、冬花化痰止咳，病向痊愈。
重點(diǎn)學(xué)習(xí)經(jīng)典條文： 《溫病條辨·卷二·中焦篇·十七》：陽(yáng)明溫病,，下之不通,，其證有五∶應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥,，不運(yùn)藥者死,，新加黃龍湯主之。喘促不寧,，痰涎壅滯,，右寸實(shí)大，肺氣不降者,，宣白承氣湯主之,。左尺牢堅(jiān)，小便赤痛,，時(shí)煩渴甚,，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包,，神昏舌短,，內(nèi)竅不通，飲不解渴者,，牛黃承氣湯主之,。津液不足，無(wú)水舟停者,，間服增液,，再不下者，增液承氣湯主之,。 新加黃龍湯： 細(xì)生地（五錢）生甘草（二錢）人參（一錢五分,，另煎）生大黃（三錢）芒硝（一錢）元參（五錢）麥冬（連心，五錢）當(dāng)歸（一錢五分）海參（洗,，二條）姜汁（六匙）水八杯,，煮取三杯。先用一杯,，沖參汁五分,、姜汁二匙，頓服之,，如腹中有響聲,，或轉(zhuǎn)矢氣者。 為欲便也,；候一,、二時(shí)不便,，再如前法服一杯；候二十四刻,，不便，再服第三杯,；如服一杯,，即得便，止后服,，酌服益胃湯一劑（益胃湯方見前）,，余參或可加入。 宣白承氣湯方： 生石膏（五錢）生大黃（三錢）杏仁粉（二錢）栝蔞皮（一錢五分）水五杯,，煮取二杯,，先服一杯，不知再服,。 導(dǎo)赤承氣湯 赤芍（三錢）細(xì)生地（五錢）生大黃（三錢）黃連（二錢）黃柏（二錢）芒硝（一錢）水五杯,，煮取二杯，先服一杯,，不下再服,。 牛黃承氣湯： 即用前安宮牛黃丸二丸，化開,，調(diào)生大黃末（三錢）,，先服一半，不知再服,。 http://bbs.iiyi.com/thread-2400829-1.html |
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