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一般使用原則： 華法令的半衰期是48~72h,，術(shù)前3-5天即應(yīng)停用口服華法令,，立即改用低分子肝素鈉5000U Q12h皮下注射抗凝治療，術(shù)前12h停藥,，術(shù)后6h開始恢復(fù)低分子肝素鈉,，飲食恢復(fù)后開始口服華法令，與低分子肝素鈉重復(fù)3天后停用低分子肝素鈉,，繼續(xù)使用華法令,。 用藥要點(diǎn)： 1. 華法令的半衰期是48~72h，低分子肝素鈉的半衰期是12h,；華法令過量可以使用VitK制劑對(duì)抗其作用,。對(duì)于INR在2一3的病人，口服維生素K 1 -2mg可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果,。 2. 低分子肝素鈉抗凝效果確切,，但不會(huì)導(dǎo)致出血，亦不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面滲血,，非常安全,。用藥期間無需特殊檢測(cè)ACT。 3.普通肝素：通常普通肝素須在術(shù)前停用6h,，而在術(shù)后12h可酌情恢復(fù)使用,，同時(shí)須做好APTT或ACT監(jiān)測(cè)。急診手術(shù)時(shí),，普通肝素可以用魚精蛋白靜脈注射來中和,， 4. 目前多數(shù)認(rèn)為:如果是在推薦劑量范圍內(nèi)，單獨(dú)使用抗血小板藥物如阿司匹林或氯毗格雷,，非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥,。 如果病人將要接受心臟手術(shù)尤其可能需要體外循環(huán),，且病人冠心病病情穩(wěn)定(如穩(wěn)定性心絞痛),，可以考慮停用阿司匹林7d，但術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療,。服用 氯 毗 格雷的病人如果同時(shí)服用阿司匹林，無論是接受心臟或非心臟手術(shù),，均應(yīng)考慮停用氧毗格雷5d,。 目前,，多種抗血小板藥物聯(lián)合治療多用于冠狀動(dòng)脈情況處于不穩(wěn)定期(急性冠狀動(dòng)脈綜合征)的病人,，因此,，停用杭血小板藥物應(yīng)根據(jù)病人情況而定，必要時(shí)可能需要推遲外科手術(shù),。 抗凝及止血藥物使用指南 抗凝及抗血小板藥物圍手術(shù)期應(yīng)用： 抗凝及抗血小板治療可能導(dǎo)致術(shù)中出血，但是中斷治療可能增加血栓形成發(fā)生率，而術(shù)后過早恢復(fù)抗凝治療又可能增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),。所幸的是,，因術(shù)前服用抗凝藥物導(dǎo)致術(shù)后致命性的大出血非常罕見，而其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥也往往與之無關(guān),。相反,，術(shù)后出現(xiàn)致命性動(dòng)靜脈系統(tǒng)栓塞卻屢見報(bào)道。因此,，抗凝及抗血小板藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用逐漸放寬,。 1. 抗凝藥物應(yīng)用：對(duì)于服用華法林的病人在接受外科手術(shù)治療時(shí),，圍手術(shù)期處理可分為undefined1)術(shù)前停用華法林3一5d,，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療;(2)減少華法林劑量使INR維持在1.5左右;(3)停用華法林，改為靜脈應(yīng)用肝素抗凝直至恢復(fù)華法林治療,。 2. 采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定。對(duì)于動(dòng)脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人,，應(yīng)推遲其擇期手術(shù)或停用華法林改為靜脈應(yīng)用肝素,。 對(duì)大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術(shù)前停用華法林4-5d,， 使INR自然下降,。停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值(即正?？鼓饔玫拖?時(shí),，病人應(yīng)接受靜脈肝素治療,。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天,。 術(shù)前至少l2h停用LMWH或至少6h停用UFH,。 如術(shù)晨INR> 2.0,， 考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿,， 同時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診,。 大多 數(shù) 外 科手術(shù)可以在INR-l.5時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下,，可以通過應(yīng)用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用,。 新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí),，則需要濃縮凝血因子輸注. 當(dāng)確定止血有效且安全后,，通常在術(shù)后6h開始使用LMWH(推薦)UFH(勿使用負(fù)荷量)(重大手術(shù)后不提倡靜脈使用肝素，必要時(shí)可考慮皮下注射低劑量UFH或LMWH; 對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素; 一旦可以口服液體即可恢復(fù)口服華法林治療,，繼續(xù)術(shù)前維持劑量,。當(dāng)INR連續(xù)2d以上>2.0時(shí)停用UFH或LMWH。 如果病人在INR> 2.0 之前出院,，可以在門診繼續(xù)使用LMWH. 總之 ,， 由于病人的個(gè)體化和所實(shí)施外科手術(shù)的不同,，目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范可以遵循，應(yīng)充分考慮出血和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病情選擇方法 。 |
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