090207古典本草入門(mén)10

最終修訂時(shí)間2015/01/19

正確使用中藥的原則

還有一個(gè)原則：“補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣”,。這是金元四大家之一李杲（李東垣）的觀點(diǎn),。最重要的是抓住藥的味，補(bǔ)和瀉都決定于味,。

至于當(dāng)下這個(gè)方子整體的寒熱定性,，是寒性還是溫性，取決于病人來(lái)看診時(shí)的天地之氣（五運(yùn)六氣）,，以及這個(gè)人目前的體質(zhì)和氣機(jī),、病機(jī)，這三者當(dāng)下的感通反應(yīng)。

比如有個(gè)脾胃非常虛寒的人,，他需要常年吃理中丸,，四季寒溫不同，冬天可以用附子理中丸,，或者干姜人參可以加量,，夏天可能干姜就得稍微少一點(diǎn)，白術(shù)可以多一點(diǎn),，因?yàn)橄募酒⑽付酀穸撊酢?/p>

如果又是夏天,，氣運(yùn)又偏燥火，那可能干姜還得再少一點(diǎn),，人參也得少一點(diǎn),。如果他最近睡覺(jué)不是太好，可能甘草要多一點(diǎn),。甘草有微微闔中焦的力量,，再加上蓮子、白扁豆,、粳米,，都有輕微闔的意思。這些可以隨時(shí)變化,。以上都是根據(jù)天時(shí)和體質(zhì)“隨時(shí)換氣”,。

在“隨時(shí)換氣”上，比如這個(gè)脾胃虛寒的人感冒發(fā)燒了,，如果燒得很厲害,，喉嚨也很痛，上焦暫時(shí)性形成了一個(gè)封閉的,、郁熱的狀態(tài),，要打破這個(gè)狀態(tài)，用藥來(lái)疏解平衡一下上焦的熱,，可以暫時(shí)用比如雙黃蓮,，這也是根據(jù)病機(jī)“隨時(shí)換氣”。

或者用一些發(fā)汗藥,，中藥西藥都可以,。封閉郁熱的格局一打破之后，他的本相又會(huì)出現(xiàn),，又會(huì)出現(xiàn)平時(shí)脾胃虛寒的癥狀,，這個(gè)時(shí)候再給他吃附子理中丸，這還是隨時(shí)換氣,。

所以傳統(tǒng)中醫(yī)重視說(shuō)“標(biāo)和本”,，本就是平時(shí)的體質(zhì),，他中焦下焦不太足，標(biāo)可能是他今天皮膚癢了,，明天感冒了,，后天又拉肚子了。

那標(biāo)和本怎么去判斷,？只需要判斷一個(gè)問(wèn)題,，如果他的根本問(wèn)題是中焦不足，就看補(bǔ)了中焦后,，身體能不能以自己的力量去把這些問(wèn)題化解掉,，如果能化解掉，就只管補(bǔ)中焦,，其它的病不用都管,。

如果現(xiàn)在光補(bǔ)中焦化解不了，還需要一些輔助的藥,，比如說(shuō)上焦需要開(kāi)開(kāi)表,，中焦需要化化濕，那我就做一點(diǎn)加減法,，在理中丸的底子上,，加點(diǎn)金銀花、菊花,、板藍(lán)根，甚至黃連,、黃芩,、黃柏都可以。但這個(gè)加減法,，必須考慮劑量和選藥不能破壞干擾整個(gè)方子的大方向,。比如對(duì)于特別虛弱敏感的病人，上面舉例的金銀花,、菊花,、板藍(lán)根、黃連,、黃芩,、黃柏都是苦寒之藥，需要非常小的量,，或者改為桑葉,、蘇葉、荊芥,、生薏仁,、車(chē)前草,、胡黃連……這就是“剛?cè)彷p重”之別。

再舉個(gè)例子,，他的本是中焦虛寒,，但是他現(xiàn)在上焦熱很明顯，燒得很厲害,，我如果用補(bǔ)中焦的藥會(huì)使他的燒得更厲害,，這個(gè)時(shí)候的權(quán)宜之計(jì)，是不管中焦,，先給他用清熱的藥,，但要“中病即止”。上焦郁熱一解,，回過(guò)頭再來(lái)考慮脾胃,，這是“急則治其標(biāo)”。其實(shí)就是怎么打怎么打都離不開(kāi)“本”這個(gè)根據(jù)地,，這就叫隨時(shí)換氣,。大家先有個(gè)概念，后面還要講很多藥和方子,。

在《傷寒論》里邊有一句話比如說(shuō)“見(jiàn)肝之病,，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”,，就是看到肝有病了,，按照五行來(lái)說(shuō)木克土，這個(gè)病會(huì)傳到這里來(lái),，那你應(yīng)該先考慮實(shí)脾,。我們發(fā)現(xiàn)大部分有肝病的人，消化系統(tǒng)確實(shí)有問(wèn)題,，從三焦氣血來(lái)治療的思路也是通過(guò)中焦的調(diào)理來(lái)慢慢增加正氣,，讓人體氣化周全，這個(gè)過(guò)程也是在幫助全身的木氣周流疏通,，然后通過(guò)消化系統(tǒng)把淤滯在血分和氣分的邪氣排出,。尤其是對(duì)于嚴(yán)重的肝硬化和肝癌。

所以治肝病要注意中焦和消化道,，但是不建議尚未熟練掌握三焦氣血大方向的初學(xué)者拘泥于五行生克,，容易把自己繞暈，因?yàn)榧膊〉难莼灰欢ň瓦@一個(gè)模式,。肝病有很多種,，有的比如說(shuō)是急性的肝病或者爆發(fā)性的肝炎，發(fā)展很快,，馬上就要死掉的,，或者膽病,，在中醫(yī)也屬于肝病范疇，如果是化膿性的,，有急腹癥的,，大便也不通的，這種情況就不該實(shí)脾了,，應(yīng)該倒過(guò)來(lái),，應(yīng)該當(dāng)先瀉脾。其實(shí)這個(gè)“實(shí)脾”,，應(yīng)該理解做“調(diào)節(jié)脾”,。最終的目的，是讓中焦的運(yùn)化功能正常,。

所以中醫(yī)最重要的一個(gè)觀點(diǎn)叫什么,？辨證。辨證論治就是因人因時(shí)因地,，還有因病制宜,，不要變成趙括用兵，按框框來(lái)就比較麻煩,。

上個(gè)月碰到一個(gè)病人,，就比較讓我擔(dān)心，她最近看了流行的中醫(yī)暢銷(xiāo)書(shū),，然后就愛(ài)上了拔火罐,，什么病都拔，女兒感冒咳嗽三個(gè)月,，她就一直給她拔,。拔不好，也不讓去看別的醫(yī)生,，這就是給自己圈了一個(gè)框框。

中醫(yī)治法很多,，各有各的作用,。拔火罐是什么？偏重于開(kāi),、散,、瀉，有點(diǎn)類(lèi)似中藥里的辛涼解表藥,，涼是降,，辛是開(kāi)，適合于上焦或者表面有實(shí)熱,，而且這個(gè)實(shí)熱位置偏表,，用這樣的方法來(lái)開(kāi)就很合適,，孩子病了三個(gè)月，病已經(jīng)入里,，消化也不好,，里虛。吃理中湯是捷徑,。

學(xué)生：我覺(jué)得五行還是很有用的,，五行里面木對(duì)肝膽，膽是甲木,，甲木是足少陽(yáng)膽經(jīng),，是從手到腳，是往下走的,，足厥陰肝經(jīng)是腳走到胸,，是往上升的。五行里面,，木克土,，但是如果土氣過(guò)強(qiáng)的話可以反侮，本身是個(gè)雙向的交流,?？酥g有個(gè)相互的交流。

舉個(gè)例子,，我母親咳嗽,、膽結(jié)石，我是用五行的方法把她調(diào)好的,，也有可能是碰巧,。我母親膽結(jié)石，膽囊拿掉了,，所以她足少陽(yáng)膽經(jīng)往下沉降的力量不夠,，所以我母親的肝陽(yáng)外越，整天臉紅紅的,，正常情況下金克木,，現(xiàn)在木氣過(guò)旺，木反侮金,，所以肺氣上溢,，容易發(fā)泄，容易咳嗽,。木氣金氣上逆之后,，胃氣必然上逆，我當(dāng)時(shí)給她開(kāi)麥門(mén)冬和半夏,，半夏是降胃氣的,，麥門(mén)冬是降肺氣,，然后再補(bǔ)中焦，兩天,、幾塊錢(qián)就好,。

李辛：上次我們討論過(guò)這張方子，按照三焦的思路怎么看這張方子,？麥門(mén)冬湯里面,，君藥是麥冬，量比較大,，一般有三十克以上,，然后有清半夏、有人參,、炙甘草,、粳米、大棗,。麥冬是甘,、微酸，平,，半夏是辛,、苦、溫,，大棗是甘,、溫或者甘、平,。甘草,、人參、粳米都是甘,、平為主,。人參的微苦能幫助氣收闔。

所以整個(gè)方子偏什么,？偏甘平,，走中焦，而且有降,、收,、闔的力量,，也微微有一點(diǎn)開(kāi),。

我見(jiàn)過(guò)這位老人，她中焦非常虛弱,，整體的格局,，第一是不降,，第二是中氣不足，中氣不足了以后導(dǎo)致上焦的肺氣不足,，肅降功能失常,。麥門(mén)冬湯有個(gè)很重要的一個(gè)藥，粳米,。粳米就是我們吃的大米,，它主要作用在中焦，是個(gè)非常平和的補(bǔ)充中焦精氣的好東西,，它因?yàn)閹缀鯖](méi)有偏性,，所以成為我們的日常主食。在很多非常虛弱的病人身上,，常常會(huì)用到,。

半夏和麥門(mén)冬湯

學(xué)生：半夏辛、溫,，但是它為什么是降,？

李辛：你們桌子上藥瓶里有半夏，先嘗一嘗它辛不辛,？它沒(méi)有生姜那么辛散,。

我們的教材上寫(xiě)半夏是辛溫，《藥性賦》也記載半夏是苦辛溫,。但《神農(nóng)本草經(jīng)

》認(rèn)為半夏是辛平,。《藥鑒

》是氣微寒,，味辛苦,。張潔古（張?jiān)兀吨髦蚊卦E》里是性涼，味辛,、苦,，氣味俱薄，沉而降,?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄

》味辛平。開(kāi)肺降逆,。止汗,。澀斂肺氣。

辛雖然有發(fā)散的作用,，但半夏除了辛散,，還能收斂、沉降，和生姜桂枝的辛是很不一樣的,。

中醫(yī)的性味怎么來(lái)的,？還有人問(wèn)更細(xì)微的東西，比如都是辛,，這個(gè)辛的程度有多大,。同樣是辛,為什么這個(gè)辛是升那個(gè)辛是降？回到第一堂課講的《本草序例》,，要看藥的形狀,、質(zhì)地、產(chǎn)地,、炮制,，比如說(shuō)半夏用的是根，嘗起來(lái)還是有點(diǎn)粘粘的,。

性味來(lái)源有幾個(gè),，當(dāng)我們說(shuō)“酸苦涌瀉，辛甘發(fā)散”的時(shí)候,，第一,，某個(gè)藥物確實(shí)有這個(gè)味道，但各個(gè)地域因?yàn)槭澄镄晕兜钠?，?duì)性味的評(píng)判沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),，是個(gè)人的一種感受的表述。第二,，古代的醫(yī)生根據(jù)藥物進(jìn)入人體以后的走勢(shì),，反過(guò)來(lái)給藥物定性，所以酸苦甘辛咸,，跟我們?nèi)粘Ｊ澄锏乃峥喔市料滩煌耆恢?。既是一個(gè)味道，更是一個(gè)代表性味方向的代號(hào),、符號(hào),。

看古書(shū)的時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)有時(shí)候同一個(gè)醫(yī)生會(huì)用不同的符號(hào),，也有不同時(shí)代的醫(yī)生以不同的語(yǔ)言,、符號(hào)說(shuō)同一件事。剛開(kāi)始會(huì)覺(jué)得這些都是互相矛盾,。但你會(huì)慢慢體會(huì)到,，一切表述不過(guò)是個(gè)符號(hào)的時(shí)候，你會(huì)開(kāi)始體會(huì)古人真正要表達(dá)的心意是什么,？而不是以現(xiàn)代人的“邏輯”“概念”“內(nèi)涵與外延”來(lái)分析,。這個(gè)叫“得其意而忘其言”或者“得意忘象”,。

有人問(wèn)我，這樣會(huì)不會(huì)陷入不可知論,？如果一個(gè)人還沒(méi)有培養(yǎng)出敏銳地直覺(jué)，怎么去體會(huì),？所以你需要訓(xùn)練自己,，抓住人的虛實(shí)寒熱，升降開(kāi)闔,，抓住藥的虛實(shí)寒熱,，升降開(kāi)闔來(lái)互參。這樣每一個(gè)判斷都會(huì)有證據(jù),。

比如說(shuō)古人的一個(gè)病案,，會(huì)有病情描述、癥狀,，然后一個(gè)方子,，很多藥。下面常常會(huì)寫(xiě)為什么開(kāi)這個(gè)藥,、那個(gè)藥,。這個(gè)藥起什么作用？

你所需要的,，就是按四氣五味,、升降浮沉，來(lái)推敲,，這個(gè)藥在這里,，是寒的還是熱的、升的還是降的,，走的是中焦,、下焦還是上焦；它走中焦有沒(méi)有開(kāi),，開(kāi)通到上焦,，還是就在中焦，是氣分還是血分,，還是直接達(dá)四末,，再看整體的方劑力量與病勢(shì)病機(jī)方向是否相合？這些才是需要大家慢慢去體會(huì)的重點(diǎn),。

那么麥門(mén)冬湯整個(gè)方子為什么往下走,？第一，麥冬君藥,，是偏陰的,，還有粳米,，相對(duì)來(lái)說(shuō)是降的，所以總的方向是往下的,。甘草平衡,，大棗是從中焦這里，稍微向上來(lái)一點(diǎn)點(diǎn),，但是也不厲害,，半夏是有一點(diǎn)點(diǎn)往上走，但不強(qiáng)烈,，合在一起,，總方向是往下的。

學(xué)生：兩個(gè)方子都有人參,，野山參,、人參是不是有區(qū)別？

李辛：有區(qū)別,，野山參更平和,，入細(xì)微脈。用藥有王道,、有霸道,。華山劍也有君子劍和霸王劍。野山參吃進(jìn)去,，就跟喝好的茅臺(tái)酒,，喝進(jìn)去以后它不往上走，也不沖撞,。好的紅酒也是,，喝下去以后,，它是向下向內(nèi)慢慢擴(kuò)散的，然后在你全身潤(rùn)開(kāi)一圈,。而一般的紅酒,，喝了之后會(huì)感覺(jué)有點(diǎn)熱，向上升浮的感覺(jué),，走的是中焦氣分和血分,。

野山參能夠深入到下焦細(xì)微處，三焦都能接通,，表里內(nèi)外都能慢慢走一圈,。把氣機(jī)給畫(huà)圓了。任何的病,，都是氣機(jī)不流通,，心情“一有拂郁”,，就不流通，才有病,。

但野山參是比較柔和的,，人參的力量稍剛一些，西洋參的力量更剛強(qiáng)一些,，要考慮會(huì)不會(huì)沖得太厲害,，人參比紅參平和一些，紅參偏熱,，對(duì)有郁火的體質(zhì)要小心。

去體會(huì)藥性,，還有像上節(jié)課講的相殺,、相反等藥物的七情，有些藥,，單獨(dú)用都挺好的,，但兩個(gè)藥合在一起會(huì)有一種反的力量。這個(gè)需要我們花時(shí)間去體會(huì),，再有,，一個(gè)藥用在這個(gè)人身體里挺好的，到那個(gè)人身體里可能會(huì)有一些反作用,，這都是細(xì)微的東西,。不是看書(shū)背下來(lái)就可以上場(chǎng)殺敵了。對(duì)人體的氣機(jī),，對(duì)藥的特性把握得熟練精準(zhǔn)一點(diǎn),，用起來(lái)就會(huì)心里有數(shù)。