針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究概況

核心提示： 關(guān)鍵詞針灸；環(huán)跳,；腰椎間盤(pán)突出癥,；述評(píng)［摘要］對(duì)多年來(lái)針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤(pán)突出癥的古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以評(píng)述,，

關(guān)鍵詞針灸,；環(huán)跳；腰椎間盤(pán)突出癥,；述評(píng)

［摘要］對(duì)多年來(lái)針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤(pán)突出癥的古代文獻(xiàn),、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以評(píng)述，并就目前存在的問(wèn)題和今后的臨床及實(shí)驗(yàn)研究趨向作了簡(jiǎn)要探討,。

［關(guān)鍵詞］針灸,；環(huán)跳；腰椎間盤(pán)突出癥,；述評(píng)

腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂,，髓核組織膨出或突出，刺激或壓迫硬脊膜及相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根,，從而引起一系列的癥狀和體征,。本病最先是由Mixter和Barr于1934年首次報(bào)道，近年來(lái)隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們生活模式的變化,，本病的發(fā)病率呈日益上升趨勢(shì),。根據(jù)Dame的報(bào)道，在腰痛癥患者中,，腰椎間盤(pán)突出癥者約占總數(shù)的37％［1］,。其主要表現(xiàn)為腰痛,、坐骨神經(jīng)痛、脊柱側(cè)彎,，并且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,，嚴(yán)重影響患者的工作、生活學(xué)習(xí)能力,。近年來(lái)以針灸為主的非手術(shù)治療方法在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面療效顯著,，副作用小，費(fèi)用低廉,，深受患者歡迎,。筆者參照近年來(lái)有關(guān)針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥的文獻(xiàn)，總結(jié)了以針灸環(huán)跳穴為主治療本病的相關(guān)性研究,，并對(duì)其相關(guān)機(jī)制進(jìn)行了探討,，現(xiàn)綜述報(bào)告如下。

1古代文獻(xiàn)研究

1.1腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥在歷代中醫(yī)古典醫(yī)籍中均無(wú)此病名,，可歸屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”,、“腿股風(fēng)”、“痹證”,、“痿證”等范疇,。《素問(wèn)刺痛論》曰“內(nèi)里之脈,，令有腰痛,，不可以咳嗽，咳則筋脈急”,；《醫(yī)學(xué)心悟》中記載“腰痛拘急,，牽引腿足”，這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腰椎間盤(pán)突出癥基本相同,。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要因?yàn)闅鉁?、風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，腎虧體虛所致,?！峨s病源流犀燭腰臍痛源流》曰“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也”,。其治療《靈樞雜病》曰“腰痛,，痛上寒，取足太陽(yáng),、陽(yáng)明,；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也,，取足少陽(yáng),；中熱而喘，取足少陰,、中血絡(luò)”,；《醫(yī)學(xué)入門(mén)》卷一附雜病穴法“腰痛環(huán)跳委中神，若連背痛昆侖武”,；《雜病穴法歌》曰：“腰連腿痛怎生醫(yī),，環(huán)跳行間與風(fēng)市”［2］；《針灸甲乙經(jīng)》云：“腰脅相引病急,，髀筋槭，脛痛不可屈伸,，痹不仁,，環(huán)跳主之?！卑循h(huán)跳穴視為脾樞屈伸開(kāi)闔之要穴,；宋代馬丹陽(yáng)著《十二穴主治雜病歌》中說(shuō)，“環(huán)跳在髀樞,，側(cè)臥屈足取,。折腰莫能顧，冷風(fēng)并濕痹,。腿胯連脯痛,，轉(zhuǎn)側(cè)重欷欺。若人針灸后,，頃刻病清除”,；以上文獻(xiàn)皆提出腰腿痛可取足少陽(yáng)經(jīng)穴，其中尤以環(huán)跳最為有效,。

1.2環(huán)跳環(huán)跳穴穴名首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》“環(huán)跳在髀樞中,，側(cè)臥，伸下足,，屈上足取之……”,；隋唐以前的文獻(xiàn)亦寫(xiě)成“銚”、“環(huán)銚”,，針灸家用其命名穴位,，正是用物形隱喻該穴所處的部位，即環(huán)跳穴當(dāng)在形如燒器的股骨大轉(zhuǎn)子后緣中點(diǎn)凹陷中,。環(huán)跳是足少陽(yáng),、太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，王冰在對(duì)《素問(wèn)氣穴論》的注文中提出環(huán)跳為“足少陽(yáng)、太陽(yáng)二脈之會(huì)”,；《靈樞經(jīng)筋》云“足陽(yáng)明之筋,，起于中三指……直上結(jié)于髀樞……”，可見(jiàn)足少陽(yáng),、太陽(yáng)二脈與足陽(yáng)明之筋共同會(huì)合于髀樞,，而環(huán)跳穴又正當(dāng)髀樞中，故環(huán)跳亦為足少陽(yáng),、太陽(yáng),、陽(yáng)明所結(jié)［3］。從現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)角度看,，環(huán)跳的進(jìn)針層次內(nèi)分布著坐骨神經(jīng),、股后皮神經(jīng)等神經(jīng)纖維，其中股后皮神經(jīng)及脛神經(jīng)分布于腿后側(cè),，腓淺神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分布于小腿外側(cè),，腓深神經(jīng)分布于小腿前側(cè)，這與足三陽(yáng)經(jīng)在下肢的循行路線基本相同［4］,。

2現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

腰椎間盤(pán)是由髓核和纖維環(huán)組成,，主要起緩沖壓力的作用，正常椎間盤(pán)含有充足的水分和蛋白多糖,，但是其含量會(huì)隨著年齡的增大而減少,。很多的研究顯示在LDH患者中幾乎都有椎間盤(pán)變性［5，6］,，腰椎間盤(pán)退變時(shí)髓核中出現(xiàn)Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原,，Ⅵ型膠原含量降低，嚴(yán)重退變時(shí)軟骨終板有Ⅹ型膠原分布,，退變椎間盤(pán)中蛋白多糖含量下降,，伴隨基質(zhì)中水分的丟失，并且髓核區(qū)蛋白多糖的丟失超過(guò)纖維環(huán)［7］,。腰椎間盤(pán)突出后可引起腰腿痛,，其發(fā)生氣制主要有三種學(xué)說(shuō)：機(jī)械受壓學(xué)說(shuō)認(rèn)為突出椎間盤(pán)壓迫可引起靜脈回流受阻，動(dòng)脈供血障礙,，神經(jīng)根缺血水腫,，內(nèi)壓增高；化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)認(rèn)為椎間盤(pán)破裂,，脫出的髓核因退變降解產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)根及四周組織產(chǎn)生致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛,；椎間盤(pán)自身免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為椎間盤(pán)突出癥組織中有肉芽組織形成和血管形成，這是成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生自身免疫的結(jié)果［8,，9］,。

2.1減輕椎管壓力,，促進(jìn)損傷修復(fù)目前研究表明針灸環(huán)跳、腰夾脊等穴可減輕椎管內(nèi)壓力,，消除神經(jīng)根內(nèi)水腫,，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)。吳耀持等以針刺造模大鼠環(huán)跳,、腰夾脊等穴,，觀察15天、30天后對(duì)被壓迫神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)的影響,，結(jié)果表明針刺15天后脫髓鞘變減輕,，雪旺細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本正常，針刺30天后髓鞘板層結(jié)構(gòu)進(jìn)一步改善,，并緩解神經(jīng)根內(nèi)水腫,，提示針刺可改善受壓迫的神經(jīng)根的超微結(jié)構(gòu)［10］。陳小凱采用B超動(dòng)態(tài)觀察經(jīng)針灸環(huán)跳,、委中,、陽(yáng)陵泉、足三里,、懸鐘和三掌推按療法治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰椎管內(nèi)徑動(dòng)態(tài)變化與臨床療效的關(guān)系，結(jié)果表明針灸,、推拿,、針灸與推拿結(jié)合3種治療方法均能使椎管內(nèi)徑增寬，均能改變突出椎間盤(pán)與受刺激的神經(jīng)根之間的位置關(guān)系,，減輕椎管內(nèi)壓力［11］,。李慶雯以5Hz和100Hz電針刺激患側(cè)環(huán)跳，足三里和三陰交穴,，取腓腸肌組織HE染色,，測(cè)量肌細(xì)胞直徑、截面積,，取其平均值,，結(jié)果表明電針環(huán)跳等穴能明顯促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷后神經(jīng)組織形態(tài)及失神經(jīng)支配腓腸肌肌細(xì)胞的恢復(fù)；其中以5Hz電針組治療效果最佳,，從而說(shuō)明電針是促進(jìn)四周神經(jīng)損傷再生的重要手段［12］,。張文關(guān)將大鼠用無(wú)齒血管鉗夾傷坐骨神經(jīng)造成坐骨神經(jīng)損傷的模型，并針刺其環(huán)跳與委中穴,，結(jié)果顯示針刺治療后坐骨神經(jīng)各項(xiàng)傳導(dǎo)參數(shù)均得到改善,，說(shuō)明針刺環(huán)跳與委中穴位對(duì)四周神經(jīng)的損傷有修復(fù)作用［13］。

2.2調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),，提高痛閾針灸環(huán)跳,、腰夾脊等穴可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)肽和5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，提高痛閾,。王勝采取電針雙側(cè)L4~S1夾脊,，患側(cè)環(huán)跳、陽(yáng)陵泉,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺后7~14天產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí),，大鼠腦組織內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素水平均增高,，隨著電針治療后神經(jīng)根損傷的修復(fù),、疼痛的減輕，5-羥色胺及去甲腎上腺素水平逐漸下降至正常,。說(shuō)明電針可以通過(guò)對(duì)5-羥色胺,、去甲腎上腺素的影響和良性調(diào)節(jié)作用，有效地參與鎮(zhèn)痛及神經(jīng)損傷的修復(fù),，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)［14］,。熊克仁觀察了5時(shí)、11時(shí),、17時(shí)和23時(shí)2Hz電針大鼠一側(cè)環(huán)跳穴后,，脊神經(jīng)節(jié)和脊髓內(nèi)SOMmRNA陽(yáng)性神經(jīng)元表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針大鼠一側(cè)環(huán)跳穴后,，11時(shí)電針組脊神經(jīng)節(jié)和脊髓后角第工,、兀板層SOMmRNA表達(dá)增強(qiáng)。從而說(shuō)明11時(shí)2Hz電針環(huán)跳穴對(duì)大鼠脊髓和脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)SOMmRNA陽(yáng)性神經(jīng)元的表達(dá)有上調(diào)作用［15］,。

3現(xiàn)代臨床研究

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病,、多發(fā)病，目前對(duì)本病的治療方法主要有手術(shù)療法和保守療法,，手術(shù)療法包括椎板切除椎間盤(pán)摘除術(shù),、經(jīng)皮鈦激光和脊柱后路顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥以及腹腔鏡腰椎間盤(pán)突出切除術(shù)［16，17］,。保守療法主要指針刺療法,、牽引療法、化學(xué)溶核術(shù)法,、手術(shù)療法,、針刀療法、封閉療法和中藥療法等,。手術(shù)療法因其費(fèi)用昂貴,，術(shù)后易遺留反復(fù)腰腿痛或麻木等癥狀，并且其遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)差于非手術(shù)療法,，因此,，腰椎間盤(pán)突出后的自然吸收和保守療法愈來(lái)愈受到臨床的重視,。針刺療法作為保守治療的主要方法之一，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),，針刺可通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用擴(kuò)張患部四周的血管,，改善微循環(huán)，消除或減輕神經(jīng)根的水腫與局部的無(wú)菌性炎癥,，松解四周組織的粘連,，使突出的椎間盤(pán)組織發(fā)生變形或位移從而全部或部分還納，對(duì)神經(jīng)受壓后引起肢體沿神經(jīng)走行或分布區(qū)的麻痛,、肌肉萎縮,、感覺(jué)障礙等方面有非凡的療效。

3.1單純針刺療法潘小霞［18］以環(huán)跳或秩邊為主穴治療腰椎間盤(pán)突出癥,，運(yùn)用朱璉抑制工型手法,，以上療法每日1次，每周治療5次,，10次為1個(gè)療程,，中間休息3~7天。一般治療4~6個(gè)療程,。結(jié)果表明53例病例中臨床治愈28例,，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效4例,，臨床治愈率52.83%,，總有效率92.45%；費(fèi)蘭波［19］以青龍擺尾針?lè)ㄡ槾汰h(huán)跳為主治療腰椎間盤(pán)突出癥,，以疼痛量表,，視覺(jué)模擬量表來(lái)評(píng)定該患者的疼痛指數(shù)積分,，并以常規(guī)針刺方法作為對(duì)照,，結(jié)果青龍擺尾針刺組治愈10例，顯效11例,，有效7例,，無(wú)效3例，總有效率90.32%,，與對(duì)照組比較療效差異有顯著性,，并且兩組治療前和治療后疼痛指標(biāo)比較有顯著差異，說(shuō)明治療組對(duì)疼痛的改善優(yōu)于對(duì)照組,；趙允濤［20］采用環(huán)跳雙針為主治療腰腿痛,，環(huán)跳穴宜深刺，在其外下方一寸再進(jìn)一針,，針尖微斜向環(huán)跳穴,，兩針形成一夾角,。捻轉(zhuǎn)提插配合，每隔5~10min行針1次,，平補(bǔ)平瀉,，強(qiáng)度中等，針感遲鈍者手法可稍重,。一般每日或隔日針刺1次,。10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程中間休息3天,，結(jié)果24例中痊愈18例,，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效0例,；黃移生［21］采用圓利針加環(huán)跳齊刺為主治療腰椎間盤(pán)突出癥58例,，結(jié)果臨床治愈：癥狀完全消失或基本消失，陽(yáng)性體征轉(zhuǎn)陰,，直腿抬高70°以上,，恢復(fù)工作35例，占60.3％,；好轉(zhuǎn)：癥狀大部分消失,，仍有陽(yáng)性體征，直腿抬高50°~70°,，可從事一般性工作21例,，占36.2％；無(wú)效：治療后癥狀,、體征無(wú)明顯改善,，直腿抬高30°以下2例，占3.5%,，總有效率達(dá)96.5％,；吳越［22］以針灸環(huán)跳、夾脊穴為主,，并采用鄭魁山教授白虎搖頭法治療腰椎間盤(pán)突出癥31例,，結(jié)果經(jīng)2個(gè)療程治療，痊愈22例,，好轉(zhuǎn)8例,，無(wú)效1例，總有效率96.78%,；宮會(huì)愛(ài)［23］以針刺環(huán)跳穴治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛患者66例,，經(jīng)治療1個(gè)療程后，66例患者中臨床治愈53例,；治療2個(gè)療程后,，累計(jì)臨床治愈62例,，好轉(zhuǎn)4例，治愈率達(dá)93.93%,，總有效率100%,；朱沁［24］等用B超對(duì)60例腰椎間盤(pán)突出患者以針灸環(huán)跳穴為主治療前中后椎間盤(pán)突出物大小改變情況做動(dòng)態(tài)觀察，顯示突出物縮小情況與療效成正相關(guān),。提示B超檢查可作為了解腰椎間盤(pán)突出癥治療情況的輔助依據(jù),。

3.2電針療法門(mén)間信之［25］對(duì)椎間盤(pán)突出的坐骨神經(jīng)痛患者180例，用90mm,、20號(hào)針刺入約40~60mm,，進(jìn)行低頻通電1Hz、15min針刺環(huán)跳穴至足尖有針感后通以低頻電流,，使其形成神經(jīng)脈沖,，通過(guò)MRI評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果治療15次以?xún)?nèi)疼痛消失為有效,；治療后當(dāng)時(shí)無(wú)效,，連續(xù)治療15次以上疼痛未消失為無(wú)效；向詩(shī)余［26］以環(huán)跳穴齊刺法為主治療腰椎間盤(pán)突出引起的坐骨神經(jīng)痛,，結(jié)果齊刺組有效率97.14%,，對(duì)照組有效率78.57%，說(shuō)明齊刺組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組,；王占慧［27］采用電針環(huán)跳2穴治療坐骨神經(jīng)痛54例,，結(jié)果治愈38例，有效16例,?；颊咛弁淳谥委?~3次消失。其中繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛屬腰椎間盤(pán)突出者1次治療疼痛消失2例,，2次治療疼痛消失5例,，3次治療疼痛消失3例，共10例,。

3.3水針療法傅建明［28］觀察了腰椎牽引配合同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥患者下肢痛的療效,。將以一側(cè)下肢痛為主要癥狀的腰椎間盤(pán)突出癥患者被隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組,，治療組采用腰椎牽引和同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療,，對(duì)照組采用常規(guī)牽引治療，結(jié)果治療3周后,，治療組痊愈顯效率明顯高于對(duì)照組,。說(shuō)明腰椎牽引配合同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥患者下肢痛優(yōu)于單純腰椎牽引；郭大平［29］以雪蓮針針刺環(huán)跳為主穴治療腰椎間盤(pán)突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛患者384例,，并輔以雪蓮針針刺承扶,、承山,、足三里等穴，每5日注射1次,，每5次為1個(gè)療程,，結(jié)果治愈309例，占80.5%,，顯效73例,，無(wú)效2例。

3.4針灸配合其他療法GAOMing［30］取L4,、L5,、S1夾脊穴和環(huán)跳為主穴，根據(jù)病變部位配相應(yīng)穴位,，進(jìn)行電針治療,，然后配合短杠桿微調(diào)手法治療60例腰椎間盤(pán)突出癥患者，并以牽引治療60例為對(duì)照,，治療3個(gè)療程后,，其有效率分別為93.3％和77.8％，兩組療效差異有顯著性,；傅建明［31］采用針灸環(huán)跳,、夾脊穴為主，配合牽引推拿聯(lián)合治療腰椎間盤(pán)突出癥80例,，并以國(guó)際上公認(rèn)的功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)量表進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)連續(xù)3周的治療后，共有43例患者臨床治愈,，顯效27例,，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效0例,，其臨床癥狀明顯緩解,，治療后的FIM評(píng)分較治療前明顯提高，差異有顯著性,；患者治療前后的自我料理,、轉(zhuǎn)移及運(yùn)動(dòng)方面FIM評(píng)分均有明顯改善，差異具有顯著性,；但在括約肌控制,、社會(huì)交流及社會(huì)認(rèn)知等方面，患者治療前,、后的FIM評(píng)分均無(wú)明顯變化,。

4小結(jié)與展望

目前針灸治療LDH的方法很多，臨床療效報(bào)道亦各異,，并且由于各種療法的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,，同種療法亦因其穴位的選擇,、患者的功能狀態(tài)、針刺時(shí)機(jī),、手法等不同而無(wú)從較客觀地評(píng)價(jià)某一療法的療效,。從多年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道看，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥取穴較重視環(huán)跳穴和夾脊穴的運(yùn)用,，療效以出現(xiàn)針感下傳下肢時(shí)為佳,，其機(jī)理可能是由于針刺環(huán)跳等穴可改善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根炎癥和水腫,、松解粘連,，改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù),，增強(qiáng)肌肉的興奮性,，預(yù)防和治療肌肉萎縮。然而上述研究亦存在一些不足之處：實(shí)驗(yàn)及治療機(jī)理研究薄弱,，多注重在消除水腫,，解除神經(jīng)根壓迫和促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)上，而對(duì)針灸環(huán)跳為主治療LDH在神經(jīng)―體液―免疫系統(tǒng)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)調(diào)控和椎間盤(pán)脫水變性上的逆轉(zhuǎn)機(jī)制卻較少研究,；針灸環(huán)跳為主治療LDH大多數(shù)局限于臨床療效觀察,，尚缺乏病因病理方面有深度的研究成果，并且缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì),，如隨機(jī),、盲法、對(duì)照等,。由于針刺方法在LDH的保守治療方法中占有不可替代的重要地位,，因此有必要建立統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例納入標(biāo)準(zhǔn),、排除標(biāo)準(zhǔn),、療效判定標(biāo)準(zhǔn)；有必要進(jìn)行大樣本,、多中心,、多學(xué)科的臨床療效對(duì)比研究；建立穩(wěn)定的LDH實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型,，嚴(yán)格按隨機(jī),、對(duì)照、盲法要求進(jìn)行針灸效應(yīng)的機(jī)理研究,，從而有望更深入的揭示針灸治療LDH的作用機(jī)制,。

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