作者：小燕兒

來源：醫(yī)課室

心律失常是臨床常見的心血管疾病,。雖多數(shù)是良性，但少數(shù)嚴(yán)重的心律失常突然發(fā)生,，救治成功率低，是心臟性猝死最主要原因,。當(dāng)然,，并不是所有的心律失常均需治療。通常根據(jù)病情嚴(yán)重程度,、心臟結(jié)構(gòu)和功能,，以及不適癥狀進(jìn)行綜合性評估。

臨床上治療心律失常的方法包括非藥物和藥物,。非藥物如心臟電復(fù)律,、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、人工心臟起搏,、外科手術(shù)等,，其中最主要的是抗心律失常藥物。臨床醫(yī)生需對各種抗心律失常藥的作用特點(diǎn)，適應(yīng)證,、禁忌證等了然于心,，才能在工作中游刃有余。

抗心律失常用藥分類

抗心律失常藥（AAD）通常采用Vaughan Williams分類法,，根據(jù)電生理機(jī)制將AAD 分為鈉通道阻滯劑(I類),、β受體阻滯劑(II類)、鉀通道阻滯劑(III類)和鈣通道阻滯劑(IV類),。

其中Ⅰ類藥為鈉通道阻滯藥,，分為A、B,、C三個亞類：

①ⅠA類：適度阻滯鈉通道,，如奎尼丁等藥；

②ⅠB類：輕度阻滯鈉通道,，如利多卡因等,；

③ⅠC類：明顯阻滯鈉通道，如氟卡尼等,。

IA 類AAD

奎尼丁

適應(yīng)證：主要用于房顫和房撲復(fù)率后竇性的維持和危及生命的室性心律失常,，對新近發(fā)生的房顫復(fù)律成功率為70% ~80%。

副作用：尖端扭轉(zhuǎn)型室速,，嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng),、低血壓、超敏反應(yīng)(如發(fā)熱,、皮疹,、惡液質(zhì)）等。

普魯卡因胺

適應(yīng)證：主要用于臨床上急性心律失常:

1.終止診斷不明的寬QRS心動過速,。

2.終止預(yù)激性寬QRS,、心動過速、預(yù)激伴房顫,、逆向型房室折返性心動過速等,。

3.判斷并終止室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

副作用：有低血壓的風(fēng)險(xiǎn),，尤其心功能不全患者,，低血壓風(fēng)險(xiǎn)更高，故應(yīng)用普魯卡因胺期間需監(jiān)測血壓,。發(fā)熱,、皮疹、粒細(xì)胞缺乏癥,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等不良反應(yīng)多見,。目前普魯卡因胺已很少應(yīng)用于臨床。

IB 類AAD

利多卡因

特點(diǎn)：窄譜，僅對室性心律失常有效,。無胺碘酮制劑時或在胺碘酮療效不佳時加用利多卡因,。對獲得性長QT 綜合征并發(fā)的多形性持續(xù)性室速，靜注硫酸鎂無效,，可考慮加用利多卡因,。

注意事項(xiàng)：在用藥過程中應(yīng)密切觀察有無意識模糊、血壓降低及心臟停搏等,。

指南：2012 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC) 及2013 年美國心臟病學(xué)會(ACC) 及美國心臟協(xié)會(AHA) ST 段抬高心肌梗死治療指南中室性心律失常的救治均不再推薦利多卡因,。

IC 類AAD

普羅帕酮

適應(yīng)證：預(yù)防或治療室性或室上性異位搏動，室性或室上性心動過速,，預(yù)激綜合征,，電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫發(fā)作等，對冠心病,、高血壓引起的心律失常療效較好 ,。

注意事項(xiàng)：冠心病和心衰病人慎用，但相關(guān)證據(jù)不足,，需進(jìn)一步證實(shí),。嚴(yán)重心衰，嚴(yán)重心動過緩及傳導(dǎo)阻滯,，低血壓者禁用,。

指南：2010 年ESC指南已將普羅帕酮作為房顫轉(zhuǎn)律的推薦，負(fù)荷劑量600mg,。

II類AAD

代表藥物：美多心安,、艾司洛爾

指南：2004 年ESC 專家一致指出：β受體阻滯劑為快速性心律失常的基礎(chǔ)用藥。療效肯定,，不良反應(yīng)小,，2006 年ACC/ AHA/ESC 房顫治療指南中β受體阻滯劑被列為控制房顫心室率的II類推薦藥物。

Ⅲ類AAD

胺碘酮

特點(diǎn)：具有擴(kuò)張血管,、減慢心率的作用,，是唯一不增加死亡率的抗心律失常藥，大劑量控制,，小劑量維持。

副作用：頗多,，主要是低血壓（主要與注射過快有關(guān)）,，心動過緩，QT延長,，尖端扭轉(zhuǎn)性室速,，便秘等。

禁用：甲狀腺功能異常或既往史者,；碘過敏者,；妊娠、哺乳,；II或III度AVB,，雙束支傳導(dǎo)阻滯。

注意事項(xiàng)：

1.監(jiān)測血壓

2.監(jiān)測甲狀腺功能,；

3.監(jiān)測肝功能,；

3.警惕肺毒性，用藥前,，用藥后半年行胸片檢查,；

4.眼科檢查：角膜微粒沉著，皮膚色素沉著等,；

5.心電圖監(jiān)測：用藥前注意監(jiān)測Q-T間期變化,；

索他洛爾

對無器質(zhì)性心臟病的房，索他洛爾是維持竇律的一線藥物,，尤其適用于合并冠心病的房顫患者,，可有效降低心室率，減輕房顫發(fā)作時癥狀,。

伊布利特

抑制Ikr和激活慢鈉內(nèi)流,，是當(dāng)前轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲最有效的藥物,。

適應(yīng)證：轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房撲,、房顫，其中對房撲的有效率高于房顫,。

多非利特

抑制Ikr,，可明顯延長QT 間期和QTc，對心功能無抑制作用,。

適應(yīng)證：房撲,、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，療效高于索他洛爾,、普羅帕酮等,。靜注多非利特療效優(yōu)于胺碘酮，但可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速,。

決奈達(dá)隆

減慢房室結(jié)傳導(dǎo),，延長房室結(jié)不應(yīng)期，延長QT間期,，可能增加晚期心衰或近期失代償性心衰患者的心源性病死率,。

指南：2011 年ACC,、AHA 僅在孤立性房顫或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常和冠心病的房顫患者推薦決奈達(dá)隆為一線治療。

Ⅳ類AAD

Ⅳ類藥物阻滯鈣通道：

維拉帕米

維拉帕米靜脈注射為目前治療陣發(fā)性室上速的首選方法,，尤其是竇性及房室交界區(qū)心動過速,，對室上性心律失常兼高血壓或心絞痛的患者特別適宜。

伴病竇綜合征,、低血壓,、重度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心衰患者禁用,。

其他類型AAD

ATP

一般僅用于室上速急性發(fā)作的終止,，對房室結(jié)、竇房結(jié)均有較強(qiáng)抑制作用,，治療室上速效果最好,，復(fù)律事件最短。

不良反應(yīng)：面部潮紅,，全身不適,、氣短，惡心,，心動過緩,，傳導(dǎo)阻滯等。

洋地黃類

代表藥物：毛花苷C,、地高辛

適應(yīng)證：可終止室上速或控制快速房顫的心室率,，主要用于控制房顫時的心室率。不足之處為起效慢,，對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意,。

注意事項(xiàng)：需注意調(diào)整地高辛劑量，避免洋地黃中毒,。