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4．病有緩急,，急則治標(biāo) 標(biāo)和本是一個(gè)相對(duì)的概念,，它主要說(shuō)明病變過(guò)程中矛盾的主次關(guān)系。本是事物的主要矛盾,；標(biāo)是事物的次要矛盾,。張景岳說(shuō)：“ 標(biāo)，末也：本,，源也,。”如正氣與邪氣,，則正氣為本,，邪氣為標(biāo),；病因與癥狀，則病因?yàn)楸?，癥狀為標(biāo)：先病與后病,，則先病為本，后病為標(biāo),；表病與里病,，則里病為本，表病為標(biāo)：病情的緩急,，則急者為標(biāo),，緩者為本,。 肺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程極其復(fù)雜,，常常有邪正盛衰、病因病癥緩急,、舊病未愈新病又起等等問(wèn)題,，在臨證時(shí)必須分清疾病的標(biāo)本主次、輕重緩急,，而采取“ 甚者獨(dú)行,，間者并行” ，也就是“ 急則治其標(biāo),，緩則治其本” 和“ 標(biāo)本同治”的方法進(jìn)行治療,。 急則治標(biāo)，是指在肺癌病程中,，如果出現(xiàn)緊急危重的證候,，影響至病人的安危時(shí)，就必須先行解決,，而后再治療其本的原則,。具體言之有以下四種情況： ( 1) 慮體受感，解表為先 肺癌病人正氣虧虛,，外邪容易乘虛侵襲,，而發(fā)生惡寒、發(fā)熱,、鼻塞流涕等表證,，當(dāng)先予解表方法，待表證解除后,，再設(shè)法扶正消癌,。 案6，高某,，男,，77歲,，2002年2月8日門(mén)診1996年4月發(fā)現(xiàn)右下肺鱗癌而手術(shù)治療，2000年10月開(kāi)始在門(mén)診服用益氣養(yǎng)陰,、化痰活血,、解毒消癌中藥治療，病情穩(wěn)定,，偶有咳嗽,、氣喘、咯痰之癥,，最近因攝生不慎,，受涼后咳嗽加重，咯痰量不多,，咳引胸痛,，氣急，惡寒,，不發(fā)熱,，咽痛，舌苔淡黃膩,，舌質(zhì)暗,，脈弦滑。咽 充血,，咽后壁淋巴濾泡增生,。虛體受感，先從標(biāo)治,，擬疏風(fēng)清熱,，化痰 宣肺。 處方：南沙參12g,，桑葉l O g,，前胡l og，杏仁l O g,，大貝母l O g,，桔 梗5g，生甘草3g,，佛耳草15g,，澤漆12g，法半夏l O g,，山慈姑12g,，炒 萊菔子15g，炒蘇子IO g,，全栝蔞25g,。 一診：2002年2月19日,。服上方l l 劑，咳嗽持續(xù)不減,，影響睡眠,，痰多咯吐困難，胸悶咳引胸痛,，舌苔淡黃膩,，舌質(zhì)暗紫，舌體胖大中裂,，脈小滑數(shù),。證屬風(fēng)邪上受，痰濁上干,，肺氣不利,。 處方：桑葉皮各l O g，前胡10g,，杏仁10g,，桔梗5g,，生甘草3g,，炒 蘇子IO g，炒白芥子9g,，炒萊菔子15g,，佛耳草15g，山慈姑15g,，澤漆 15g,，大貝母l og，法半夏10g,，全栝萎25g,，南沙參10g。 三診：2002年3月5日,。藥服兩周,，仍咳嗽氣急，痰多粘白,，咯吐困難,，胸悶，大便量少,，但能日行,，口干欲飲，舌苔中部黃膩,，舌質(zhì)暗,，舌體胖大,，脈細(xì)滑。改從宣肺化痰,。 處方：蜜炙麻黃4g,，杏仁l O g，生甘草3g,，法半夏10g,，炒蘇子l og，炒萊菔子15g,，炒白芥子9g,，桔梗5g，厚樸5g,，佛耳草15g,，山慈姑15g，澤漆15g,，大貝母10g,，全栝蔞25g，南沙參10g,，橘皮6g,。 四診：服上方7劑，咳嗽顯減,，咯痰減少,，胸不悶，咽不痛,，口干欲飲,，舌體胖大，脈小滑,。標(biāo)證既除,，從本論治，繼續(xù)扶正消癌,。 處方：南北沙參各12g,，天麥冬各10g，生黃芪15g,，黨參12g,，法半夏10g，炒萊菔子10g,，炒白芥子9g,，蘇子梗各10g，澤漆15g,，桔梗5g,，杏仁l O g,，薏苡仁15g，山慈姑12g,，露蜂房10g,，車(chē)前子15g( 包煎) ，炙僵蠶10g,，澤蘭瀉各12g,。 按：肺主氣，司呼吸,，以宣發(fā),、肅降為順。肺為嬌臟,，不耐寒熱,，罹忠肺積日久，肺氣虧虛,，風(fēng)邪乘虛外襲犯肺,，肺氣不利，故而咳嗽,、咯痰加重,。前三診從風(fēng)熱施治效不顯，第四診抓住患者舌體胖大,、痰白不黃,、咳嗽久治不愈特點(diǎn),，大膽施以三拗湯辛溫解表,，宣肺化痰。而效若桴鼓,，如湯沃雪,。故周老常告誡我們，對(duì)于久咳患者,，若熱象,、陰虛不顯，就應(yīng)果斷使用溫宣之法,，誠(chéng)為經(jīng)驗(yàn)之談,。表明肺積外感有風(fēng)寒風(fēng)熱之異，痰有化熱與不化熱之分．當(dāng)注意識(shí)別,。 ( 2) 化療傷正,，調(diào)養(yǎng)脾胃。 在化療過(guò)程中,，由于化療藥的毒副作用,，腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心,、嘔吐、納差,、腹脹,、乏力、便秘等副反應(yīng),，脾胃運(yùn)化功能受損嚴(yán)重,，飲食量銳 減，此時(shí)治療當(dāng)配合化療方案,，改用調(diào)養(yǎng)脾胃之藥,，以助脾胃運(yùn)化，促進(jìn)氣血生化,，不宜一味予補(bǔ)益或攻伐之品,，以防甘味滋膩礙胃或苦寒藥物敗胃，影響 病人進(jìn)食,。如不及時(shí)糾正,，人體得不到水谷充養(yǎng)，反致正氣不能抗邪,，邪氣彌漫,，邪毒流竄經(jīng)絡(luò)，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，同時(shí)患者后天乏源,，氣少精虧，體質(zhì)下降,，癥狀明顯,，勢(shì)必加速病情惡化，即李東垣在《脾胃論· 脾胃盛衰論》中所說(shuō)：“ 百病皆由脾胃衰而生也” ,。因此,，要特別重視脾胃功能的調(diào)理，選用益氣健脾和滋養(yǎng)胃陰的方藥,，如參苓白術(shù)散,、平胃散、藿香正氣散,、香砂六君子湯等,，常用藥物有黨參、白術(shù),、茯苓,、炙甘草、太子參、黃精,、山藥,、北沙參、麥冬,、生地,、生薏仁、枸杞子,、陳皮,、半夏等，配合炒谷麥芽,、焦楂曲,、炙雞金等助消化藥：若舌苔濁膩，則須加藿香,、蘇梗,、砂仁、白蔻仁等芳香化濕藥,。肺與大腸相表里,，肺受邪毒，腸腑傳導(dǎo)失司,，尤其是老年患者,，易出現(xiàn)大便秘結(jié)或大便困難，可用火麻仁,、栝蔞仁,、當(dāng)歸、肉蓯蓉,、杏仁等,，并加用厚樸、陳萊菔英,、枳實(shí)等行氣藥,，必要以亦可臨時(shí)用生大黃急下存陰，但當(dāng)中病即止,。 案7，湯某某,，男,，55歲，2002年10月19 日初診,。慢支史多年,，陳舊性結(jié)核，2002年8月因咳嗽持續(xù)難盡,，查見(jiàn)左下肺鱗癌．未予手術(shù),，而行放療一次,、化療4次，目前自覺(jué)體力難以支撐,，食納減退,，夜半咳嗽加重，痰粘排吐尚利,，未見(jiàn)出血,，胸悶痛不顯，苔膩白,，質(zhì)暗紫,，脈 細(xì)滑。既往有腦梗,、糖尿病史,。常服降糖藥、抗栓藥,。證屬肺之氣陰兩虛,，痰濁瘀毒互結(jié)。 處方：南北沙參各12g,，天麥冬各12g,，太子參12g，生黃芪15g,，羊乳15g,，貓爪草20g，澤漆12g,，露蜂房10g,，山慈姑15g，炙僵蠶10g,，仙鶴草20g,，生苡仁20g，炒蘇子10g,，炒萊菔子1og,，法半夏10g，陳皮6h,，紅豆杉20g,，地骨皮15g，制南星10g,，土鱉蟲(chóng)5g,，鬼饅頭15g，炙雞金10g，炒六曲10g,。 二診：2002年10月25日,。服藥七劑，咳嗽減輕,，痰量減少,，咯吐尚可，色白質(zhì)粘,，胸膈不適,，時(shí)有泛惡，口干,，舌苔浮黃膩,，舌質(zhì)紅有紫氣，脈細(xì)滑,。 原方加煅瓦楞子15g,，海蛤粉15g( 包煎) ，知母l og,，去炒萊菔子,，繼進(jìn)。 三診：2002年11月1日,。最近住省人民醫(yī)院化療1次,，化療反應(yīng)嚴(yán)重，惡心,，咳嗽陣發(fā),，痰不多，胸不痛,，血糖明顯升高,，口干，二便可,，舌苔浮黃有腐濁,，舌質(zhì)紅多裂，脈細(xì)滑,。l O 月19日方加竹茹6g,、白蔻仁3g( 后下) 、黃連3g,、藿蘇葉各l O g,，去萊菔子。 四診：2002年11月15日,。上周又化療1次，反應(yīng)稍大，惡心,，厭食,，咳嗽陣發(fā)，痰色白或微黃,，汗多,，大便偏干，飲水不多,，舌苔浮黃花膩,，舌質(zhì)紅暗紫中裂，脈細(xì)滑,。10月19日方加藿蘇葉各l O g,、黃連6g、竹茹6g,、全栝蔞12g,、雞血藤15g。 五珍：2002年11月15曰,。藥服一周,，惡心反應(yīng)已不顯著，食納尚平,，間有咳嗽,，有痰不多，舌苔浮黃粘膩,，舌質(zhì)暗紅有裂并見(jiàn)瘀斑,，脈細(xì)。 處方：南北沙參各12g,，大麥冬10g,，太子參12g，法半夏10g,，川連3g,，藿蘇葉各10g，陳皮6g,，竹茹6g,，仙鶴草15g，生薏仁15g,，紅豆杉20g,，炒 蘇子10g，山慈姑12g,，貓爪草20g,，澤漆12g,，炙雞金10g，砂蔻仁各3g( 后 下),，全栝蔞15g,。 此后繼服上藥，并按計(jì)劃化療,，化療期間惡心反應(yīng)不重,，能進(jìn)食，大便通暢,，日一行,。2003年3月18日家屬來(lái)告，已順利按計(jì)劃完成化療,。 按：化療藥物有明顯損傷脾胃反應(yīng),，患者每出現(xiàn)惡心、嘔吐,、便秘或腹瀉,、口干、舌苔厚膩表現(xiàn),，其證候當(dāng)屬濕熱中阻,，胃失和降，脾失健運(yùn),，故本案三診時(shí)為配合化療,，而加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)脾胃。藥用黃連苦寒清熱燥濕,，藿香,、蘇葉、砂仁,、白蔻仁芳香化濕,，苦辛配合，寒溫相伍,，有利于濕熱的清化,。半夏、陳皮理氣和胃,，全栝蔞化痰濁兼具潤(rùn)腸通便作用,，炙雞金、炒六曲消食助運(yùn),。諸藥合用,，共奏清熱化濕，健脾和胃助運(yùn)之功,。不少患者因懼怕化療反應(yīng)而拒絕化療,，如何減輕化療毒副作用一直是困擾臨床的難題之一,，本案經(jīng)運(yùn)用調(diào)養(yǎng)脾胃藥，而使化療完成順利,，說(shuō)明中藥對(duì)化療藥有一定減毒作用,。 ( 3) 放療期間,，養(yǎng)陰解毒 放射治療是肺癌綜合治療的一部分,。放射治療在殺死局部癌細(xì)胞的同時(shí)，也不可避免地造成周?chē)＝M織的損害,。肺癌放療一般取胸部照射,，因此除可造成胸部皮膚紅斑、燒灼和刺癢,、糜爛滲出,，甚則壞死外，還可造成放射性食管炎,，出現(xiàn)口干咽痛,、吞咽困難疼痛、粘液增多,?；蛟斐煞派湫苑窝祝霈F(xiàn)發(fā)熱,、胸痛,、干咳、氣急等,。 放射治療利用的是x線,，因此我們認(rèn)為其性類(lèi)“ 火毒” 、“ 熱毒” ,，其性炎熱,、升散，易傷人體陰津,，因此病人易發(fā)生口干咽痛,、吞咽困難、干咳氣急,、胸痛發(fā)熱,、皮膚紅腫等陰傷熱毒表現(xiàn)。治療當(dāng)宗滋養(yǎng)陰津,，清熱解毒之法,，以助病人順利完成放療方案。方取沙參麥冬湯化栽,。藥用南沙參,、北沙參,、玄參、天花粉,、天門(mén)冬,、麥門(mén)冬滋養(yǎng)肺陰，以漏蘆,、蛇舌草,、蒲公英、紫花地丁,、銀花清熱解毒,，活血消腫：杏仁、大貝母,、款冬花養(yǎng)陰潤(rùn)肺化痰,。惡心嘔吐者，加旋復(fù)花,、代赭石,、陳皮、半夏降氣止嘔,；食欲不振者,，加炙雞金、生楂肉,、谷麥芽等助運(yùn),。 案8，金某某,，男,，60歲，1998年9月30日初診,。 1998年4月出現(xiàn)咳嗽,、消瘦、納差,，CT查見(jiàn)“ 左肺腫塊,，少量胸水” ，因肺功能差,，不宜手術(shù),，插管化療3次，繼則放療,，共20次,，后遺放射性肺炎，用抗生素治療無(wú)效,。目前咳嗽,，臥后加重,，連聲作咳，痰多色白,，質(zhì)較稠,，咯出為舒，胸悶,?？纫赝矗瑲獯?，口干欲飲,，大便稀薄，日3,、4次，舌苔黃膩,，舌質(zhì)紅．脈小滑數(shù),。證屬放療傷肺，陰虛熱郁,，痰濁瘀肺,。治擬養(yǎng)陰清 肺，化痰活血,，解毒消癌,。 處方：南北沙參各12g，天麥冬各l O g,，天花粉15g,，生黃芪15g，枸杞子 12g,，山 慈姑l O g,，炙僵蠶l O g，露蜂房l og,，法半夏l O g,，炙蜈蚣3條，炒白芥子l O g,，炒菜菔子l O g,，炒蘇子l O g，海藻12g,，炙桑白皮12g,，合歡皮15g。 二診：1998年10月14日,。服上方兩周,，咳嗽減輕,，痰量不多，胸悶減輕,，氣急,，胸痛緩解，苔膩能化,，口干多飲,。原方去蘇子、萊菔子再進(jìn),。 三診：1999年1月6日,。服上方2月余，咳嗽不重,，咯痰不多,，口干不顯，食納知味,，腰腿酸軟,，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅,，脈細(xì)滑,。囑原方繼續(xù)服用。2002年5月9日隨訪,，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā),，精神狀態(tài)良好。 按：x線性類(lèi)火毒,，其性炎熱,、升散，易傷人體陰津,?；颊咭蚍暖煻苽侮帲路问у?rùn),，宣發(fā)肅降失常,，故而咳嗽久治不愈。經(jīng)予養(yǎng)陰清肺,、化痰活血,、解毒消癌治療，咳嗽漸緩,，咯痰不多,，口干不顯。隨訪已歷4年，病情穩(wěn)定,，精神狀態(tài)良好,。 ( 4) 疼痛嚴(yán)重，先行止痛 肺癌病人由于骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生嚴(yán)重的疼痛癥狀,，常發(fā)生胸痛,，是腫瘤局部浸潤(rùn)引起的癥狀之一，當(dāng)癌腫生長(zhǎng)在胸膜附近時(shí),，產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛,；當(dāng)癌腫直接侵犯胸膜時(shí)，出現(xiàn)尖銳的胸痛,，呼吸,、咳嗽時(shí)加重：當(dāng)肋骨、脊柱受侵犯時(shí),，出現(xiàn)頑固性疼痛,，且有明確的壓痛點(diǎn)。癌腫壓迫肋間神經(jīng)時(shí),，胸痛累及其分布區(qū),。胸痛嚴(yán)重時(shí)，常影響病人生活質(zhì)量,。此時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用止痛藥物，急則治標(biāo),，先行止痛,。其痛之發(fā)，主要是癌毒阻肺,，氣滯血瘀,，不通則痛，故治療應(yīng)予行氣活血法,，方取桃紅四物湯,、血府逐瘀湯、通元活血湯,、香附旋復(fù)花湯之義加減化栽,，大隊(duì)行氣活血藥物，如當(dāng)歸,、桃仁,、丹參、延胡索,、川芎,、徐長(zhǎng)卿、失笑散、三七粉,、雞血藤,、制乳香、制沒(méi)藥等活血通絡(luò),，栝蔞,、枳殼、薤白,、沉香,、八月札等行氣藥，配合九香蟲(chóng),、蜈蚣,、全蝎、蜂房,、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)止痛藥物,，必要時(shí)應(yīng)果斷合用罌粟殼止痛。 案9：姜某,，男,，63歲。2002年6月10日初診,。左肺癌介入化療至今3年,。今年3月在蕪湖二院行影像學(xué)檢查示：“ 左側(cè)中央型肺癌，伴T(mén)6椎體轉(zhuǎn)移” ,，病理診斷為“ 鱗癌” ,。之后曾行介入化療3次，目前左側(cè)胸膺悶脹不舒,，左胸連及肩背部疼痛,，舌苔薄黃，舌質(zhì)暗,，脈小滑,。證屬熱毒痰瘀久郁，絡(luò)氣不和,，不通則痛,。急則治標(biāo)，先予行氣活血,，通絡(luò)止痛,，輔以扶正消癌治本。 處方：旋復(fù)花l og( 包煎) ,，廣郁金l O g,，片姜黃l O g，栝蔞皮l O g，降香 5g,，炒蘇子l O g,，茜草根15g，路路通l O g,，南北沙參各l O g,，太子參l O g，天 麥冬各l O g,，炙僵蠶l O g,，澤漆l O g，貓爪草20g,，山慈姑15g,，川百合12g， 生苡仁20g,，露蜂房l O g,，炙蜈蚣3條，蛇舌草20g,，仙鶴草l O g,。 一滲：2002年8月26日。藥服兩月余,，左胸連及肩背部疼痛減輕明顯,，但兩肩仍有酸脹感，稍有胸悶,，食納良好,，大便正常，口不干,，舌苔淡黃，舌質(zhì)暗紅,，舌下青筋顯露,，脈弦滑。 處方：原方加制南星l og,、炒玄胡log,、土鱉蟲(chóng)5g，繼續(xù)治標(biāo)止痛為主,。 三診：2002年11月18日,。藥服近三月，左胸連及肩背部疼痛不顯,，時(shí)有胸悶,，左肩背部常有脹感，舌苔薄黃，舌質(zhì)暗紅,，脈細(xì)弦滑,。守6月10日方繼續(xù)治療。 按：肝經(jīng)布兩脅,，故本案取香附旋復(fù)花湯之義加減化栽,，行氣散結(jié)，活血止痛,。氣為血帥,，氣行則血行，氣滯則血瘀,，故以旋復(fù)花,、廣郁金、片姜黃,、栝蔞皮,、降香、蘇子,、炒玄胡諸藥行氣,，以茜草根、路路通,、地鱉蟲(chóng)活血化瘀,，以蜈蚣、露蜂房走竄通絡(luò)止痛,，輔以太子參,、天門(mén)冬、麥門(mén)冬,、南北沙參,、百 合、生葭仁益氣養(yǎng)陰扶正,，炙僵蠶,、澤漆、貓爪草,、山慈姑,、制南星化痰散結(jié)， 蛇舌草精熱解毒,，仙鶴草解毒和血,，防行氣活血而有動(dòng)血之弊。諸藥合用,，故胸痛,、背痛得以緩解,。 |
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