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原文標(biāo)題：External Fixation:Principles and Applications 原文作者：Jesse E. Bible, MD,MHS, Hassan R. Mir, MD 原文出處：J Am Acad OrthopSurg. 2015 Nov;23(11):683-90 自從Hippocrates使用外部“束縛”裝置來維持脛骨骨折的長(zhǎng)度以來,，外固定的概念和歷史已經(jīng)超過了2000年?，F(xiàn)如今，外固定的原理與技術(shù)依然是每一個(gè)骨科醫(yī)生所必需要掌握的基本技能,。在新鮮骨折的處理中,，外固定的作用分為兩類：臨時(shí)性固定和確定性治療。臨時(shí)固定又可以進(jìn)一步地細(xì)分為“損傷控制”和關(guān)節(jié)周圍骨折的穩(wěn)定,。在短期使用外固定時(shí),，醫(yī)生必須考慮外固定對(duì)于患者的影響,、是否需要更換為確定性治療，以及在必要的時(shí)候是否能夠?qū)⑴R時(shí)性外固定作為最終的確定性治療,。 該綜述的上半部分詳細(xì)介紹了外固定架的結(jié)構(gòu),、生物力學(xué)、在各部位的應(yīng)用要點(diǎn)等內(nèi)容,，詳情可瀏覽骨今中外11月10日的文章,。今天為大家分享該綜述中外固定架應(yīng)用之后要關(guān)注的內(nèi)容。 外固定轉(zhuǎn)換至確定性治療 在決定將外固定更換為確定性治療時(shí)必須考慮以下幾個(gè)因素： （1）軟組織條件,，（2）初始損傷情況,，（3）是否需要再次清創(chuàng)手術(shù)，（4）筋膜減壓切開傷口,，（5）外固定釘?shù)那闆r,，（6）外固定的穩(wěn)定性，（7）骨骼或軟組織缺損情況,，（8）血管損傷,，（9）感染，（10）患者的生理狀態(tài),。 上述這些因素都會(huì)影響外固定更換為確定性治療的時(shí)間,，更換的安全性和最佳時(shí)間現(xiàn)在還缺乏數(shù)據(jù)支持。對(duì)于股骨干骨折,，及早進(jìn)行確定性治療穩(wěn)定骨折被認(rèn)為有助于減少褥瘡,、肺炎、靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),。Nowotarski等人對(duì)59例股骨干骨折（19例開放性骨折）患者進(jìn)行回顧性研究,，最初采用外固定架固定，然后平均在7天內(nèi)（范圍1-49天）更改為髓內(nèi)釘,?？傮w而言，這些觀察性研究的結(jié)果顯示,，早期（4-7天）更換為髓內(nèi)釘?shù)寞熜Ф急容^滿意,。 Blachut等人報(bào)道了41例脛骨干開放性骨折病例，最初使用外固定架固定,，然后平均在17天（范圍6-52天）內(nèi)更換為髓內(nèi)釘,。結(jié)果出現(xiàn)了2例感染、2例骨折不愈合,、1例骨折延遲愈合,。Bhandari等人收集整理既往使用外固定臨時(shí)固定而后更改為髓內(nèi)釘固定的脛骨和股骨骨折病例文獻(xiàn)。根據(jù)這些研究,，作者認(rèn)為在脛骨和股骨骨折中,，早期從外固定更換為髓內(nèi)釘固定時(shí)較為適當(dāng)?shù)母腥韭蕬?yīng)是3.6%和9%,。他們同時(shí)認(rèn)為在這種方法治療下脛骨和股骨的平均合理愈合率應(yīng)為98%和90%。外固定時(shí)間≤28天可以降低83%的感染風(fēng)險(xiǎn),。但是該研究存在許多局限性：它匯總了幾個(gè)IV級(jí)回顧性研究,，許多進(jìn)行延期更換手術(shù)患者很有可能合并其他復(fù)雜并發(fā)癥，而這也會(huì)增加感染發(fā)生率,。 雖然外固定更換為髓內(nèi)釘經(jīng)常采用一次性進(jìn)行,、分期更換或“去釘休息”的方法，但是在進(jìn)行確定性固定前外固定還是有必要的,。最主要的問題是外固定釘部位的感染,。常用的應(yīng)對(duì)方法包括去除外固定，對(duì)釘?shù)啦课磺鍎?chuàng),，將肢體放置于夾板或進(jìn)行牽引,，在接受確定性髓內(nèi)釘治療之前給予抗生素治療。 外固定作為確定性治療 在股骨切開復(fù)位內(nèi)固定或髓內(nèi)釘固定之外,，也有其他的一些固定方式可以選擇,，其中包括有限內(nèi)固定結(jié)合外固定或者單純的確定性外固定治療。在一些復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折治療中,，早期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定是非常有效的,，該方法有助于后期進(jìn)行確定性切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（圖5）。在Pilon骨折中,，較長(zhǎng)的斜行骨折線向上延伸至脛骨骨干,，早期采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的方法非常有助于減少進(jìn)行確定性手術(shù)治療時(shí)（例如受傷后7-21天）的困難。 如果將外固定單獨(dú)作為確定性治療,，由于外固定提供的是相對(duì)穩(wěn)定,，在骨折周圍應(yīng)見到骨痂形成（即骨折二期愈合）。但是,，如果有內(nèi)固定進(jìn)行輔助就可以得到完全穩(wěn)定的固定，可以一期愈合,。
外固定釘護(hù)理與感染 文獻(xiàn)報(bào)道外固定釘感染的發(fā)生率在0至66.7%之間,。Mahan等人報(bào)道214例外固定釘取出中，74.8%的都有細(xì)菌存留,，其中37.5%為有活性的金黃色葡萄球菌,，9.4%為大腸桿菌。作者同時(shí)發(fā)現(xiàn),，外固定釘松動(dòng)與感染之間存在密切聯(lián)系,，從而驗(yàn)證了軟組織活動(dòng)是導(dǎo)致感染的重要因素,。 釘?shù)劳夤潭ㄡ敳课坏淖o(hù)理方法有很多。Lethaby等人回顧性查看1950年以來關(guān)于外固定釘護(hù)理的文章,。作者發(fā)現(xiàn)并無充分證據(jù)顯示任何一種特定護(hù)理方法可以最大限度的減少感染發(fā)生率,。考慮到外固定釘感染的高發(fā)生率,，對(duì)于所有存在疑問的外固定釘都應(yīng)懷疑存在感染并做相應(yīng)處理,。Checketts等人建立了外固定感染的分級(jí)系統(tǒng)用于指導(dǎo)感染的治療（表2）。需要強(qiáng)調(diào)的是,，當(dāng)一枚外固定釘松動(dòng)以后,，應(yīng)根據(jù)它對(duì)外固定結(jié)構(gòu)整體穩(wěn)定性的影響決定是否去除和更換。
總結(jié) 在骨折的治療中,，外固定作為臨時(shí)性固定或確定性治療均有重要作用,。在臨時(shí)固定時(shí)，外科醫(yī)生必須考慮外固定對(duì)于患者護(hù)理和確定性治療的影響,，也要考慮必要時(shí)是否可以將外固定作為確定性治療,。掌握外固定的基本原則與技巧可以最大程度地提高固定的效果，促進(jìn)骨折愈合,、減少潛在的并發(fā)癥,。 |
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