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基底動脈中、下段動脈瘤包括發(fā)生于小腦上動脈平面以下至椎-基底動脈交界處之間的起點處的動脈瘤,。此處的動脈瘤很少見,，只占所有顱內(nèi)動脈瘤的1%左右（0.5%～1.8%），占后循環(huán)動脈瘤的15%左右,。由于此處動脈瘤位于腦干的腹側(cè)，手術(shù)顯露困難,，操作范圍狹小,，又有很多穿動脈從基底動脈發(fā)出，很多顱神經(jīng)阻礙顯露和操作,，故此段動脈瘤的夾閉術(shù)在技術(shù)上較為困難,，而手術(shù)的危險性也較大，在治療方法上應較多地考慮血管內(nèi)栓塞術(shù)（圖1～5）,。 圖1：椎-基底動脈腹側(cè)觀 1-延髓 2-基底動脈 3-腦橋 4-小腦前下動脈 5-椎動脈 6-脊髓前動脈 圖2：基底動脈主干分支側(cè)面觀 1-大腦后動脈 2-滑車神經(jīng) 3-小腦上動脈 4-小腦 5-后交通動脈 6-動眼神經(jīng) 7-基底動脈 8-腦橋動脈 9-腦橋 10-小腦前下動脈 11-小腦后下動脈 圖3 圖4 圖5：基底動脈梭形動脈瘤 A 正位腦血管照影像 B 側(cè)位腦血管造影像 基底動脈中、下段動脈瘤夾閉術(shù)適用于： 1.動脈瘤有出血史,，或偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂動脈瘤,，不宜于或不愿行血管內(nèi)栓塞術(shù)者。 2.巨大動脈瘤,，有局部占位癥狀者,。 1.動脈瘤破裂后病情危重者。 2.全身狀況不良,，不能耐受手術(shù)者,。 1.術(shù)前應進行詳細的影像學檢查,，包括CTA,、MRA、DSA等,，以了解動脈瘤頸的大小,、位置以及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并觀察兩側(cè)乙狀竇的引流情況,，以便決定手術(shù)時是否可以切斷,。 2.進行椎-基底動脈阻斷試驗，以了解頸動脈系統(tǒng)經(jīng)后交通動脈充盈阻斷遠側(cè)的基底動脈情況和耐受暫時阻斷的能力,。 3.術(shù)前給予皮質(zhì)激素和預防性抗生素,。 4.手術(shù)的危險性大，有損傷顱神經(jīng)的可能,，故手術(shù)前必須向病人和家屬說明有面癱,、聽力喪失、長時期的氣管切開術(shù)和吞咽困難需經(jīng)鼻飼飲食的可能,，在取得充分的理解和同意后方可施行手術(shù),。 全身麻醉,。對于復雜的動脈瘤,，Spetzler等采用低溫下心臟停搏麻醉來處理動脈瘤，以下4個問題需加以重視： ①低溫的深度,； ②巴比妥類藥物的應用,； ③心臟停搏的時間； ④止血,。根據(jù)Spetzler的經(jīng)驗,，心搏停止時體溫平均降至12℃，平均心搏停止的時間為22min（3～72min）,。冷凍前靜脈輸入巴比妥藥物以抑制腦電圖活動,。手術(shù)中要徹底止血。由于腦缺血的最大安全時限尚不明,，故只有在常規(guī)方法無法控制載瘤動脈和夾閉動脈瘤時方可使用此種麻醉方法,。 體位根據(jù)所采用手術(shù)入路而定，經(jīng)巖骨入路采用側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，使頭顱的矢狀面與手術(shù)臺面平行,。頸長而柔軟的病人,，有時需采用側(cè)俯臥位。頭部用Mayfield頭架固定,，必要時還可將手術(shù)床傾斜以取得最佳的視角,。經(jīng)遠外側(cè)入路時則采用側(cè)俯臥位。 基底動脈中,、下段動脈瘤位于腦干前的一個狹小的間隙,，周圍都是重要的神經(jīng)和血管，手術(shù)中要求達到：①控制動脈瘤近,、遠側(cè)的載瘤動脈,；②保護好所有的重要神經(jīng)和血管；③完全閉塞動脈瘤,。 處理基底動脈中、下段動脈瘤可經(jīng)：①經(jīng)巖骨入路,；②遠外側(cè)入路,。這兩種入路可有各種聯(lián)合入路，其目的是擴大顯露,，減少對腦干的牽拉,，根據(jù)動脈瘤的具體情況加以選擇。 6.1經(jīng)巖骨入路 經(jīng)巖骨入路又有經(jīng)迷路后入路,、經(jīng)迷路入路和經(jīng)耳蝸入路三種,。 （1）迷路后入路：切口從顴弓上緣耳前1cm起，向上后呈弧形繞過耳輪止于乳突后的乳突尖平面,。頭皮和肌肉從骨膜下向前下翻開至外耳孔后緣,，用快速磨鉆將乳突和巖骨外側(cè)磨除，枕骨和顳骨用銑刀或鉆孔后開窗,，顯露出乙狀竇和上巖竇（圖6）,。 圖6:1-頸內(nèi)動脈 2-面神經(jīng) 3-乳突切除 4-后和上半規(guī)管 5-頸內(nèi)動脈水平段 （2）經(jīng)迷路入路：切口如上述，需要進一步擴大顯露時可用磨鉆將3個半規(guī)管磨除,，但要保留面神經(jīng)管，這一入路將喪失聽力,，但腦干的前方顯露較佳（圖7）,。
（3）經(jīng)耳蝸入路：切口如上述，進一步擴大顯露,，磨開面神經(jīng)管,，切斷巖淺大神經(jīng)，將面神經(jīng)游離并向后牽開,，將鼓室,、內(nèi)聽道和耳蝸均磨除,，顯露出頸靜脈球，并將頸動脈管磨開,，這一入路對斜坡和腦干前方顯露較佳（圖4.4.2.14-8）,。
上述3種入路均能顯露基底動脈中、下段的動脈瘤,。經(jīng)迷路后入路對小腦橋腦角顯露較好,，可保全聽力和面神經(jīng)，但對腦干前方顯露不足,。經(jīng)迷路入路對小腦橋腦角顯露更好,，且改善腦干前方的顯露，但要犧牲聽力,。經(jīng)耳蝸入路顯露腦干前方最佳,，除喪失聽力外還有發(fā)生面癱的可能。 （4）硬腦膜切開：可經(jīng)乙狀竇前或乙狀竇后切開硬腦膜,。前者只需切斷巖上竇,，后者則連乙狀竇均切斷（圖9）。切斷巖上竇一般不會引起靜脈回流障礙,，但對手術(shù)野的顯露受限,。切斷乙狀竇可擴大顯露，但可能引起靜脈回流障礙,。因此必須確定竇匯處引流通暢,，由同側(cè)Labbé靜脈、矢狀竇和直竇回流的靜脈血都可經(jīng)對側(cè)乙狀竇充分回流方可切斷手術(shù)側(cè)的乙狀竇（圖10）,。為了明確此點,，在手術(shù)前腦血管造影時壓迫手術(shù)側(cè)的頸靜脈，以觀察對側(cè)諸靜脈竇的大小和顯影情況,。Spetzler在手術(shù)中暫時阻斷乙狀竇,，并用一粗針頭插入阻斷處近側(cè)的乙狀竇中測量阻斷前、后的靜脈壓,，如果阻斷后的靜脈壓比阻斷前升高＜7mmHg,，則表示可以切斷乙狀竇而不致引起危險，如果壓力升高＞10mmHg,，則不可切斷乙狀竇,，只能切斷巖上竇，在乙狀竇前切開硬腦膜,，其顯露范圍自然不及從乙狀竇后切開硬腦膜好,。 圖9
（5）切開小腦幕：從巖上竇或乙狀竇切斷處切開小腦幕至其切跡，形成幕上、下聯(lián)合入路（圖11）,，即可充分顯露基底動脈中,、下段的動脈瘤。此段的動脈瘤多發(fā)生于基底動脈發(fā)出小腦前下動脈處,，與外展,、面、聽神經(jīng)相鄰,，仔細分出瘤頸予以夾閉,。必要時可暫時阻斷載瘤動脈，但時間應盡可能短,，或在低溫心跳停止下分離和夾閉動脈瘤,。
6.2 遠外側(cè)入路及其擴大入路 遠外側(cè)入路是單側(cè)枕下入路向外側(cè)的擴展，骨切除的范圍外側(cè)達到乳突后緣,，向下切除枕大孔下緣及寰椎的半側(cè)椎板,，只能顯露下斜坡、椎-基底動脈交界處,，椎動脈,、小腦后下動脈及腦干下段。其擴大入路的骨切除范圍向上,、外擴展,，切除巖骨或迷路，切斷乙狀竇和小腦幕,，可以顯露基底動脈中段動脈瘤,。 （1）體位采用側(cè)俯臥位，將病人固定舒適,，用Mayfield頭架固定頭部（圖12）,。
（2）做曲棍球棒切口（hockey-stick incision），起自乳突向上沿上項線至枕外粗隆,，沿后正中線向下直至第5頸椎棘突平面,，嚴格按中線的白線切達枕骨和棘突。頸筋膜和頸肌在其附著緣以下1cm處切斷,，以便手術(shù)結(jié)束時的縫合,。從枕骨骨膜下將肌肉推下，顯露出第1,、2頸椎的半側(cè)椎板,。用魚鉤（fish-hook）將此皮肌瓣向下、外方牽開（圖13）,。
（3）骨切除的范圍包括寰椎半個椎板,，內(nèi)側(cè)剛好越過中點，外側(cè)達椎動脈溝,。如果需要向下方延伸,，則第2頸椎的半側(cè)椎板也可切除。如果用鋸刀切斷椎板的兩端,，手術(shù)后還可復位用螺釘固定,。枕骨切除范圍向上達橫竇下緣，內(nèi)側(cè)到中線,，外側(cè)到乙狀竇,，下面切開枕骨大孔下緣，外側(cè)達枕骨髁（圖14）,。
（4）硬腦膜弧形切開,，用絲線縫合固定在外側(cè)組織。此單純遠外側(cè)入路只能顯露椎動脈及其匯合處,。如需顯露基底動脈中,、下段則需聯(lián)合小腦幕上、下和不同范圍的經(jīng)巖骨入路（圖15）,。
5.3 遠外側(cè)聯(lián)合入路 遠外側(cè)聯(lián)合入路有兩種：一種是幕上,、下聯(lián)合入路，另一種是在前一種聯(lián)合入路的基礎上再加上經(jīng)巖骨入路,，所謂聯(lián)合-聯(lián)合入路（combined-combined approach）,。 幕上、下聯(lián)合入路的切口起自顴弓上耳前,，繞過顳骨,、頂骨和枕骨至第3頸椎棘突平面（圖16）。骨切除的范圍也向上擴大（圖17）,，并切除部分巖骨,，測量乙狀竇的引流情況后切斷乙狀竇和小腦幕，可充分顯露椎,、基底動脈（圖18）,。這一入路便于處理基底動脈的巨大動脈瘤（圖19）。
圖16
1.腦干缺血。 2.顱神經(jīng)損傷,。 3.腦脊液漏,。 |
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