上期為大家介紹了吞咽障礙的間接訓(xùn)練,，本期繼續(xù)介紹吞咽障礙的直接訓(xùn)練,。

直接訓(xùn)練的適應(yīng)證：患者意識狀態(tài)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定,、能產(chǎn)生吞咽反射,、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。

培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣關(guān)重要,。最好定時(shí),、定量，能坐起來不要躺著,，能在餐桌上不要在床邊進(jìn)食,。

進(jìn)食體位應(yīng)因人因病情而異，開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位,。

對于不能坐位的患者,，一般至少取軀干30度仰臥位,，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起,，喂食者位于患者健側(cè),。此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出,、有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送,，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。頸部前屈也是預(yù)防誤咽的一種方法,，因?yàn)檠雠P時(shí)頸部易呈后屈位,，使與吞咽活動有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉上抬困難,，從而容易發(fā)生誤咽,。

對于許多不同類型吞咽障礙患者，使用改變進(jìn)食的姿勢可改善或消除吞口因誤吸癥狀,。改變進(jìn)食的姿勢其原理是在吞咽食團(tuán)時(shí),，讓患者的頭部或身體改變某種姿態(tài)即可解除吞咽障礙的癥狀。

頭頸部旋轉(zhuǎn)

頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩,，食團(tuán)移向健側(cè),，并且有利于關(guān)閉該側(cè)氣道。頭部前傾并向患側(cè)旋轉(zhuǎn),，是關(guān)閉氣道最有效的方法,。適用于單側(cè)咽部麻痹（單側(cè)咽部有殘留）患者。

側(cè)方吞咽

頭部向健側(cè)側(cè)傾,，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè),，同時(shí)，該側(cè)梨狀窩變窄,，擠出殘留物,，對側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運(yùn)動,，可去除殘留物,。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄,，擠出殘留物,。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。

低頭吞咽

采取頸部盡量前屈姿勢吞咽,，可將前咽壁向后推擠,，對延遲啟動咽部期吞咽、舌根部后縮不足,、呼吸道人口閉合不足患者是一個(gè)較好的選擇,。

在這種姿勢下吞咽的作用是：①使會厭谷的空間擴(kuò)大,，并讓會厭向后移位，這樣避免食物溢漏人喉前庭,，更有利于保護(hù)氣道,；②收窄氣管人口；③咽后壁后移,，使食物盡量離開氣管人口處,。適用于咽部期吞咽啟動遲緩（食團(tuán)已過下頜，咽部吞咽尚未啟動）患者,。（陳長安,，真性球麻痹患者，明顯吞咽障礙）

從仰頭到點(diǎn)頭吞咽

頸部后屈時(shí)會厭谷變得狹小,，殘留食物可被擠出,，接著，頸部盡量前屈,，形狀似點(diǎn)頭,，同時(shí)作空吞咽動作，可改善舌運(yùn)動能力不足以及會厭谷殘留,。適用于舌根部后推運(yùn)動不足（會厭谷殘留）患者,。

頭部后仰

頭部后仰時(shí)，由于重力的作用,，食物易通過口腔至舌根部,。適用于食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢（舌的后推力差）者。訓(xùn)練時(shí),，指導(dǎo)患者將食物咀嚼并混合成食團(tuán)后,，頭部即刻后仰并吞咽。頭頸部的前傾和后仰能解決食團(tuán)在口腔內(nèi)的保留及運(yùn)轉(zhuǎn),，若食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)至咽部仍不能觸發(fā)吞咽時(shí)，應(yīng)教會患者隨意關(guān)閉氣道,。

空吞咽與交互吞咽

當(dāng)咽部已有食物殘留,，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多,，容易引起誤咽,。因此，每次進(jìn)食吞咽后,，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽,，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食,。適用于咽收縮無力（殘留物分布全咽）患者,。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1－2ml),，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的,，稱為“交互吞咽”,。

根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為三類,，即流質(zhì)如水,、果汁等；半流質(zhì)如米湯,、羹等,、糊狀如米糊、芝麻糊等,；半固體如軟飯,、固體如餅干、堅(jiān)果等,。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段,，本著先易后難的原則來選擇。

容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻,、黏性適當(dāng),、不易松散、通過咽和食管時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留,。臨床實(shí)踐中,，應(yīng)首選糊狀食物，因?yàn)樗茌^滿意地刺激觸,、壓覺和唾液分泌,，使吞咽變得容易。

此外,，還要兼顧食物的色,、香、味及溫度等,。根據(jù)吞咽障礙影響吞咽器官的部位,，因地制宜地選擇適當(dāng)食物，并進(jìn)行合理配制,，可使用食物加稠劑調(diào)節(jié)食物的性狀,。

進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送,。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部,，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌,、頰,、口,、面部有感覺障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者,。

一口量,，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1 - 20ml,，果凍5－7 ml,，糊狀食物3－5ml，肉團(tuán)平均為2mlo對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),，如果一口量過多,，食物將從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過少,，則會因刺激強(qiáng)度不夠,，難以誘發(fā)吞咽反射。

一般先以少量試之（流質(zhì)1－4 ml）,，然后酌情增加,。為防止吞咽時(shí)食物誤吸人氣管，可結(jié)合聲門上吞咽法訓(xùn)練,，以使在吞咽時(shí)聲帶閉合更好后再吞咽,，吞咽后緊接咳嗽，可除去殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?/p>

為減少誤吸的危險(xiǎn),，應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度,，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊人口的現(xiàn)象,。另外,，還要注意餐具的選擇，應(yīng)采用邊緣鈍厚,、匙炳較長,、容量約5－l0ml的匙羹為宜，便于準(zhǔn)確放置食物及控制每匙食物量,。

食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對某些患者能否順利吞咽有一定影響,。某些延遲啟動咽部期吞咽或咽縮肌無力的患者常需2－3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過大,、進(jìn)食速度過快,，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸,。

因此,，咽縮肌無力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外,，根據(jù)患者吞咽功能情況,，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣,，速度過快，提醒放慢,，以防誤咽,。

吞咽輔助手法( swallow maneuver)目的是增加患者口、舌,、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動范圍,，增強(qiáng)運(yùn)動力度，增強(qiáng)患者對感覺和運(yùn)動協(xié)調(diào)性的自主控制,。

此法需要一定的技巧和多次鍛煉,，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語言障礙者,。吞咽輔助手法主要有以下幾種：

聲門上吞咽法

適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者,。目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生,，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮,，可指導(dǎo)患者練習(xí)。

操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài),，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后,，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。這些步驟需先讓患者吞口水做練習(xí),，如果患者可以在沒有食物的情形下,，能正確遵從上述步驟練習(xí)數(shù)次，再給予食物練習(xí)則比較穩(wěn)妥,。若以上方法不能立即關(guān)閉聲門,，則應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練喉肌內(nèi)收（即閉氣）。

超聲門上吞咽法

在正常吞咽中,，是利用喉部上抬來完成杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，喉部上抬可使杓狀軟骨接近會厭軟骨的后?cè)表面。因此,，杓狀軟骨向前移動的幅度可以減少一些,。這是關(guān)閉呼吸道人口的正常機(jī)制。

超聲門上吞咽法的目的是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí),，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動關(guān)閉,。

操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣,，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓,，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽,。

超聲門上吞咽法可在吞咽法開始時(shí)，增加喉部上抬的速度,，對于頸部做過全程放射治療的患者特別有幫助,。超聲門上吞咽法也可當(dāng)作一種運(yùn)動，對于有正常解剖構(gòu)造的患者,，可以改善舌根后縮的能力,。

用力吞咽法

用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動而制訂的,。用力使舌根后縮,，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加,，改善會厭清除食團(tuán)的能力,，此法可幫助患者最大限度地吞咽。

操作方法：當(dāng)吞咽時(shí),，用所有的肌肉用力擠壓,。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。

門德爾森(Mendelsohn)吞咽技術(shù)

門德爾森吞咽技術(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長而設(shè)計(jì)的,，并借此可以提升舌肌和喉肌,，增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長與寬度，使食管上端開放,。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性,。

具體操作方法如下：對于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí),，讓患者感覺有喉向上提時(shí),，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭,、屏住呼吸,，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方,，中指置于環(huán)狀軟骨上,，感受喉結(jié)上抬。

對于上抬無力的患者,，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽,。即只要喉部開始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方,，輕捏喉部并上推喉部,，然后固定,。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后,，再讓患者有意識地保持上抬位置。

此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長提升后保持不降的時(shí)間,，因而也能增加環(huán)咽段開放的寬度和時(shí)間,，起到治療的作用。

以上四種吞咽手法總結(jié)為：①聲門上吞咽法,，在吞咽前或吞咽時(shí),，用來關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門上吞咽法,，在吞咽前或吞咽時(shí),，用來關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法,，在咽部吞咽時(shí)用來增加舌根部后送力量,，可以把會厭谷處的食團(tuán)清干凈；④門德爾森吞咽手法,，用來增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時(shí)長,，借此增加環(huán)咽肌開放的程度與時(shí)長。門德爾森吞咽手法也能改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性,。

進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽,，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有以下五種方法：

語言示意

例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說“吞”提醒患者,。

手勢示意

例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊,。

身體姿勢示意

例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢。

文字示意

利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥,。

食物的味道和溫度示意

冷覺可刺激觸發(fā)吞咽反射,，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。

通常進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?，并不需要更多的思考。然而存在吞咽問題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸,。

因此,，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的,。在進(jìn)餐時(shí)講話會使患者忘記吞咽動作,，從而影響吞咽。

正常人每兩分鐘左右會自然產(chǎn)生吞咽一次,，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理,，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會有異物感,，能反射性咳出及清除,。

而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺、反射差,，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無法進(jìn)入食管,，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道,，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染,。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項(xiàng)重要措施,。

口,、咽癌患者因放射線治療破壞了唾液腺，導(dǎo)致唾液分泌不足而口干,、口腔潰瘍,、蛀牙等癥狀。因此,，患者用清水或漱口水漱口,，保持口腔濕潤和清潔，以改善上述癥狀,。在進(jìn)食過程中,，應(yīng)用交互吞咽，可清理殘留物,。

對于分泌物異常增多患者,，在進(jìn)食前需清理分泌物，才進(jìn)食,，進(jìn)食過程中如分泌物影響吞咽,，也需清理，以保持進(jìn)食過程順暢,。

1．物理因子治療

⑴電刺激治療:如Vocastim-Master吞咽言語診治儀,，通過頸部電極，輸出低頻電流,，對喉返神經(jīng),、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽,、言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激,，強(qiáng)化吞咽肌群和構(gòu)音肌群的運(yùn)動功能。當(dāng)患者主動吞咽時(shí),，還可接受同步電刺激,，幫助完成吞咽活動,。

⑵肌電生物反饋治療：可增強(qiáng)與吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進(jìn)吞咽動作的協(xié)調(diào)性,，達(dá)到改善吞咽功能的目的,。

2．針灸治療

常用穴位有風(fēng)池、翳風(fēng),、廉泉,、人迎、合谷,、內(nèi)關(guān)、金津,、玉液等,。

3．替代進(jìn)食

⑴鼻飼法：經(jīng)鼻插入胃管攝食，方法簡單,，但會使口腔,、咽喉部分泌物增加，并妨礙吞咽活動,，不宜長時(shí)間使用,。

⑵間歇性口腔-食管插管攝食：僅攝食時(shí)插管，痛苦小,，且可避免留置插管對患者造成的不良心理影響,。便于保持鼻腔、口腔和咽部的衛(wèi)生,。因?yàn)槭澄锝?jīng)食管攝入,，符合生理規(guī)律，有促進(jìn)改善吞咽功能的效果,。

4．手術(shù)治療

經(jīng)康復(fù)治療3個(gè)月以上,，吞咽功能無改善的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)耳鼻喉科或外科進(jìn)行會診,，必要時(shí)可采取相應(yīng)的手術(shù)治療,。

⑴環(huán)狀咽肌切斷術(shù)：切斷食管入口處的環(huán)狀咽肌，緩解局部緊張,，易于食物通過,。

⑵喉上抬術(shù)：適合于因喉部上抬不良或舌根部運(yùn)動障礙所致的吞咽困難。

⑶咽瓣成形術(shù)：由于軟腭麻痹導(dǎo)致鼻腔和咽部閉鎖發(fā)生障礙,，吞咽時(shí)食團(tuán)向鼻腔逆流,。為加大吞咽壓，可行咽瓣成形術(shù),。

⑷胃造瘺：嚴(yán)重吞咽困難,，需永久性經(jīng)管攝食的患者,，可考慮胃造瘺。

1,、醫(yī)生

改善原發(fā)疾病,、并發(fā)癥；安全管理,；營養(yǎng)管理,；向患者及家屬說明。

2,、護(hù)士

攝食狀態(tài)的管理,；攝食前后的口腔衛(wèi)生；指導(dǎo)家屬,，完善環(huán)境,。

3、語言治療師

攝食－吞咽障礙的間接,、直接訓(xùn)練,；改善構(gòu)音障礙；指導(dǎo)家屬,。

4,、運(yùn)動療法師

呼吸訓(xùn)練；坐姿的改善,；改善頸部,、軀干、四肢控制能力減少痙攣,。

5,、作業(yè)治療師

改上上肢失調(diào)、麻痹,、精細(xì)動作障礙,；制作彌補(bǔ)上肢機(jī)能低下的自助工具、器具,；治療注意力障礙,、半側(cè)空間忽略。

6,、營養(yǎng)師

管理營養(yǎng)平衡,；探究合適的形態(tài)、味道,；對患者家屬進(jìn)行食物制作法,、加工法的指導(dǎo)。

本期編輯：June