秦明照 教授

北京同仁醫(yī)院 干部醫(yī)療科

規(guī)范使用阿司匹林主要包括以下 4 個(gè)方面,。

第一,，具有阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證的人群都應(yīng)該規(guī)范應(yīng)用。一般來(lái)說(shuō),，心血管疾病的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防都要用到阿司匹林,，但國(guó)內(nèi)人群阿司匹林使用率較低，即使是具有應(yīng)用適合證的人群,。數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用嚴(yán)重不足，高危人群中阿司匹林的使用率僅為 14.09%,， 而美國(guó)為 50%,。 2003 年開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在具有心肌梗死或腦卒中病史的患者中,，阿司匹林使用率僅為 15%,。 而 2005 年美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國(guó)上述患者人群使用阿司匹林的比例高達(dá) 95%,。 雖然近些年在我國(guó)心血管疾病預(yù)防中,，阿司匹林的應(yīng)用有所提高，但仍有許多具有使用適應(yīng)證的人群沒有應(yīng)用,。

第二,，阿司匹林應(yīng)用的療程。在心血管疾病二級(jí)預(yù)防及一級(jí)預(yù)防中都應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林，這是國(guó)內(nèi)和國(guó)際指南都一致推薦的,。國(guó)際指南指出,，無(wú)禁忌證的人群應(yīng)終身服用；國(guó)內(nèi)指南也推薦阿司匹林在心血管疾病預(yù)防中長(zhǎng)期服用,，這可使患者更多獲益,。

第三，阿司匹林應(yīng)用的合適劑量,。我國(guó)指南推薦阿司匹林 75~150 mg 作為長(zhǎng)期預(yù)防的劑量,，急性期患者可增加至 150~300 mg。 如果劑量低于 75 mg,， 可能達(dá)不到抗血小板的作用,，即起不到預(yù)防作用；但如果大于 150 mg,， 出血的發(fā)生率就會(huì)增加,。

第四，阿司匹林的劑型,。目前,，臨床可用的阿司匹林劑型包括普通片、腸溶片,、緩釋片,、泡騰片等等，但是在心血管疾病一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防中,，腸溶片得到了國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)的一致推薦,，而且是比較精準(zhǔn)的腸溶片。

指南推薦，在藥物洗脫支架置入術(shù)后,，需進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板 （阿司匹林 + 氯吡格雷） 治療持續(xù) 12 個(gè)月,。隨后可繼之以抗血小板藥物單藥治療，其中阿司匹林是既往多項(xiàng)大型臨床研究推薦的長(zhǎng)期應(yīng)用藥物,。臨床研究與實(shí)踐均證實(shí),，阿司匹林單藥對(duì)于冠心病及腦血管疾病的預(yù)防是有效的，且有大規(guī)模的臨床研究表明,，其獲益大于風(fēng)險(xiǎn),。

雖然，阿司匹林與氯吡格雷均可選用,，但兩者價(jià)格相差較大,。在臨床實(shí)踐中不乏有因經(jīng)濟(jì)原因而停藥的患者,。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及患者依從性的角度出發(fā)，阿司匹林治療有效,，且價(jià)格低廉,，長(zhǎng)期應(yīng)用患者依從性更好。

因此,，在臨床上,，對(duì)于冠脈血運(yùn)重建術(shù)后的長(zhǎng)期抗血小板治療,，常優(yōu)先推薦阿司匹林,。對(duì)于其他新型的抗血小板藥物，應(yīng)盡量在阿司匹林不耐受或者有禁忌證時(shí)再應(yīng)用,。

(1)早上服還是晚上服？

對(duì)于阿司匹林的最佳服用時(shí)間,，目前仍存在爭(zhēng)議,。但從阿司匹林的作用特點(diǎn)出發(fā)，其與血小板結(jié)合后,，抗血小板聚集作用不可逆,，其在血小板的存活時(shí)間內(nèi)均會(huì)發(fā)揮作用。從這一點(diǎn)出發(fā),，阿司匹林早上服用和晚上服用的效果應(yīng)該都是一樣的,。只要每天堅(jiān)持服用，不漏服,，應(yīng)都可以起到較好的抗血小板作用,。

(2)如何監(jiān)測(cè)以減少阿司匹林治療的不良反應(yīng)？

胃腸道損傷是阿司匹林最常見的不良反應(yīng),。臨床醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者是否有上腹不適,、反酸、大便顏色改變等,。此外,，對(duì)于應(yīng)用阿司匹林后出現(xiàn)的哮喘、皮疹也要提高警惕,。對(duì)于備孕期及妊娠期婦女,，也要警惕阿司匹林可能存在的致畸作用。

(3)哪些患者應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 進(jìn)行預(yù)防性治療,？

一般來(lái)說(shuō),，具消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)使用 PPI 預(yù)防性治療，如年齡 ≥ 65 歲,；消化不良或伴胃食管反流?。挥袧兓驖儾∈罚粦?yīng)用阿司匹林 + 腺苷二磷酸 （ADP） 受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板治療,；應(yīng)用阿司匹林 + 抗凝治療如華法林等,。