附件：十七項(xiàng)核心制度

1,、首診負(fù)責(zé)制

2、三級醫(yī)師查房制度

3,、疑難,、危重病例討論制度

4、危重患者搶救制度

5,、會診制度

6,、術(shù)前討論制度

7、死亡病例討論制度

8,、交接班制度

9,、臨床用血管理制度

10,、手術(shù)分級管理制度

11、新技術(shù),、新業(yè)務(wù)管理制度

12,、查對制度

13、醫(yī)患溝通制度

14,、入院與出院,、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院制度

15、病歷書寫與管理制度

16,、分級護(hù)理制度

17,、手術(shù)安全核查制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1,、首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室,，接診醫(yī)師為首診責(zé)任人。

2,、要以高度的責(zé)任心和同情心接診病人,，檢查認(rèn)真，解答問題耐心,。

3,、按要求書寫病歷，開標(biāo)準(zhǔn)處方,，嚴(yán)禁大處方及人情方,，人情假，人情證明,。

4,、經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請求,。

5,、經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任科室必須提出門診疑難病會診申請,，首診責(zé)任人負(fù)責(zé)介紹病情并做好記錄,。

6、急診病人由分診臺護(hù)士簽署就診科室,，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄和有關(guān)檢查并給予積極處理,，若確屬他科情況應(yīng)請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署意見后方可轉(zhuǎn)科,。

一,、急診首診負(fù)責(zé)制度

1、一般急診患者,，由急診科分診護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,。經(jīng)檢診后,，如屬本科疾病,，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理,；如診治困難,，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；對非本科范疇疾病患者,，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史,，進(jìn)行必要的體檢，認(rèn)真書寫門診病歷,，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室,。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療,。必要時可請有關(guān)科室會診,。嚴(yán)禁拒診或相互推諉。

2,、急危重患者如非本科室范疇,，首診醫(yī)師應(yīng)首先對患者進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,，在接診醫(yī)師到來后,，向其介紹病情及搶救措施后方可離開，否則在此期間發(fā)生問題,，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé),。

3、如遇病情復(fù)雜患者,，需兩個或更多科室協(xié)同搶救時,，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員,，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師,、護(hù)士等。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后,，以其中職稱或職務(wù)最高者負(fù)責(zé)組織搶救,。

4、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急,、危、重癥患者,，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)和病房聯(lián)系,，病房不得拒絕收治。如收治有困難時,，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告,，協(xié)調(diào)處理,。

5、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急,、危,、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定,，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房或轉(zhuǎn)送他院,。

二、門診首診負(fù)責(zé)制

1,、對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者,，首診醫(yī)師均不得拒絕診治。

2,、對非本科疾病患者,，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查,，認(rèn)真書寫門診病歷,，并耐心介紹其病種及應(yīng)去就診科室。

3,、對邊緣性疾病患者,，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時,，可請有關(guān)科室會診,，嚴(yán)禁相互推諉。

三,、病區(qū)首診負(fù)責(zé)制

所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查,、治療。如發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診,，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)的科室進(jìn)行治療,，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診,，繼續(xù)協(xié)助治療,。

復(fù)合傷病人首診處理流程

1、復(fù)合傷病人進(jìn)入急診科,，分診護(hù)士立即接診,，并通知急診外科醫(yī)師，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,，首診醫(yī)師按照先救命后治病的原則在保護(hù)頸椎、開放氣道給氧的同時進(jìn)行全面的快速傷情評估,。不得因強(qiáng)調(diào)掛號,、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī),。

2、根據(jù)評估結(jié)果,進(jìn)行初期搶救,快速建立2路靜脈通道,，抽血查血型,，備血。

3,、如有呼吸不穩(wěn)定,，給以呼吸支持，如有氣胸,，盡快引流（注意張力性氣胸的快速減壓）,。如循環(huán)不穩(wěn)定，給以循環(huán)支持,，快速補(bǔ)液包括人工膠體和晶體,，同時加壓包扎傷口控制出血，確定手術(shù)治療等措施,。如呼吸心跳停止,，馬上心肺復(fù)蘇。如有骨折,，盡快固定,，必要時（劇烈疼痛時）給以鎮(zhèn)痛治療。

4,、評估為病情危重時,，首診醫(yī)師給予相應(yīng)的緊急處理和必要的檢查，值班主任指導(dǎo)給予生命支持,。評估為暫不危及生命時,，首診醫(yī)師必須完善病史采集、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查,、特殊檢查，同時書寫好急診病歷及住院證,。

5,、需急診手術(shù)，值班主任根據(jù)病情需要安排醫(yī)師或（和）護(hù)士護(hù)送患者到住院手術(shù)室,，分診護(hù)士立即通知住院手術(shù)室,，并通知相關(guān)科室值班醫(yī)師到住院手術(shù)室，手術(shù)醫(yī)師在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)住院手術(shù)室,。

6,、患者到手術(shù)室后，進(jìn)行交接登記，麻醉醫(yī)師迅速評估傷情,，執(zhí)行危重病人搶救制度，對患者進(jìn)行必要的搶救,。

7,、復(fù)合傷在未明確由哪一科室主管之前，麻醉醫(yī)師主持救治,，所有手術(shù)醫(yī)師協(xié)同搶救,，不得推諉，各科室醫(yī)師及時完成手術(shù)記錄,。如處理困難,，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師給予指導(dǎo)。

8,、麻醉醫(yī)師適時組織對傷情再評估,包括動態(tài)觀察,、發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷,、并發(fā)癥如十二指腸破裂,、胰腺損傷、繼發(fā)顱內(nèi),、胸內(nèi),、腹內(nèi)出血等。根據(jù)再評估結(jié)果, 麻醉醫(yī)師決策進(jìn)一步處理,。

9,、復(fù)合傷在明確由哪一科室主管后，主管科室醫(yī)師及時完成住院志,、首次病程記錄的書寫（如術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU仍由主管科室醫(yī)師完成住院志,、首次病程記錄的書寫）。傷員轉(zhuǎn)入相關(guān)科室病房動態(tài)觀察治療,。

10,、凡在接診、診治,、搶救病人過程中未執(zhí)行上述規(guī)定,、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師,、當(dāng)事人和科室的責(zé)任,。

二、三級醫(yī)師查房制度

為規(guī)范醫(yī)師查房工作,，明確各級醫(yī)師的查房時間,、查房職責(zé)，制定我院三級醫(yī)師查房制度：

1、三級醫(yī)師查房是指主任（副主任）醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、住院醫(yī)師查房。

2,、科主任,、主任（副主任）醫(yī)師查房每周l～2次。主治醫(yī)師每日一次,，住院醫(yī)師至少每日二次查房,。新畢業(yè)來院不足三年按24小時值班制，每日早,、中,、晚與病員三次見面。

3,、科主任,、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例,，審查對新入院危重病員的診斷,、治療計劃。決定重大手術(shù)及特殊治療,，抽查醫(yī)囑,、病歷、護(hù)理質(zhì)量,，聽取醫(yī)師,、護(hù)士診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作,。

4,、主治醫(yī)師查房，要對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,，尤其對新入院,、重危、診斷未明,、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,。聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述,；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄,；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見,；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

5,、住院醫(yī)師查房,，屆時所帶教的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加,，要求重點(diǎn)巡視重危,、疑難、待診斷,、新收入院、手術(shù)后的病員,，同時巡視一般病員,；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果,，提出進(jìn)一步檢查或治療意見,；開寫醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況,；主動征求病員對醫(yī)療,、護(hù)理、生活等方面的意見,。

6,、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化,，并及時處理,，必要時請主治醫(yī)師、主任（副主任）,、科主任醫(yī)師檢查病員,。上級醫(yī)師應(yīng)隨請隨到。

7,、查房前,，醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷,、X光片,、各項(xiàng)有關(guān)報告及需用的檢查器材等。上級醫(yī)師查房時,，經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷,、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,，并做出明確的指示,。

8、住院醫(yī)師對上級醫(yī)師查房的內(nèi)容應(yīng)及時記在病程記錄中。上級醫(yī)師對自己查房記錄進(jìn)行修改和簽字,?？浦魅尾榉勘仨氂胁榉康怯洝?/span>

三,、疑難,、危重病例討論制度

1、疑難,、危重病例討論目的在于盡早明確診斷,，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全,，是提高診斷符合率、治愈率和搶救成功率的重要措施,，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段,。

2、凡入院一周仍診斷不明確或者療效不佳的病例,；住院期間經(jīng)相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)并可能導(dǎo)致診療方案有重大改變的病例,；病情疑難復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例,。

3,、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持,，本科（組）醫(yī)師,、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加,，特殊情況也可邀請醫(yī)務(wù)科,、分管院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)務(wù)科組織全院性討論。進(jìn)修,、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會,。

4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備,，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員,。討論時由住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程,；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情,，提出討論目的；與會者針對該病例充分發(fā)表意見和建議,，主任（副主任）醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)資料綜合分析,，制訂診治方案,，最后由討論會主持者歸納總結(jié)。

5,、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期,、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù),、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言,、討論意見等,。確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四,、危重患者搶救制度

1,、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工,。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮,。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感,，全力以赴、密切配合開展搶救,。遇有重大搶救事件,，根據(jù)病情立即啟動應(yīng)急方案。凡涉及法律糾紛,，要及時報告有關(guān)部門,。

2、器材及藥品要力求完備,，定人保管,，定位放置，定量儲存,，用后及時補(bǔ)充,。值班人員必須熟悉掌握各種器械、儀器性能及使用方法,，做到常備不懈,。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用,。

3,、參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位,，聽從指揮,。醫(yī)師未到前,，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧,、吸痰,、測量血壓、建立靜脈通道,、人工呼吸,、胸外心臟按摩、配血,、止血等,，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

4,、嚴(yán)密觀察病情變化,，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時間,，對復(fù)雜,、疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。必要時組織科內(nèi),、院內(nèi)有關(guān)人員會診救治,。如需院內(nèi)大會診者，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科,，由醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織,。各級各類醫(yī)務(wù)人員在接到急會診后，應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員參加,，必須隨請隨到,，認(rèn)真處理。

5,、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,，24小時應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情,、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,，新用藥品的空安瓿，經(jīng)兩人核對方可棄去,。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍,，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故,。

6,、各種搶救藥品、器械用后及時清理,、消毒,、補(bǔ)充,、物歸原處，以備再用,。用過的藥物安瓿,，經(jīng)查對后棄去，房間進(jìn)行終末消毒,。

7,、搶救時向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合,。填寫危重病員通知單一式三份,，一份在跟家屬交待病情時給家屬保存，一份交醫(yī)務(wù)科備案,，一份家屬簽字后放在病歷存檔,。

8、搶救結(jié)束,，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié),，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，改進(jìn)工作,。

9、如需醫(yī)師守護(hù)或護(hù)士特護(hù)者,，按有關(guān)規(guī)定，由病室填報申請單,，科主任和護(hù)理部審批,，報醫(yī)務(wù)科備案，并積極組織相關(guān)人員,，排專班認(rèn)真守護(hù),，并作詳細(xì)記錄。

五,、會診制度

1,、遇有疑難、急,、危,、重癥患者，需要他科協(xié)助診治的,，應(yīng)及時申請會診,。

2、參加院內(nèi)會診的醫(yī)師必須具備主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)職稱,。特殊緊急情況由高年資住院醫(yī)師或值班醫(yī)師參加,，然后再向上級醫(yī)師匯報,。

3、急診會診：患者病情緊急,，急需他科醫(yī)師處理時,，可電話通知，被邀人員必須10分鐘內(nèi)到位,。會診醫(yī)師如處理困難,，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師給予指導(dǎo)。急會診后,，必須據(jù)實(shí)補(bǔ)記會診記錄,。會診醫(yī)師和申請會診醫(yī)師應(yīng)向各自上級醫(yī)師匯報會診經(jīng)過及意見。

4,、科間會診：需他科協(xié)助診治的患者,，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師同意,，填寫會診單,。會診醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)前往會診，根據(jù)常規(guī)診察患者,，并按照規(guī)定書寫會診意見,。會診期間，經(jīng)治醫(yī)師必須全程陪同,。會診醫(yī)師如處理困難,，應(yīng)及時請示其上級醫(yī)師給予指導(dǎo)。

5,、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,，科主任召集全科醫(yī)護(hù)人員參加。

6,、院內(nèi)會診：由科主任提出申請,，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要,、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科,，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開,，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見,。

7、院外會診:凡因技術(shù)條件所限,，本院一時不能診治的疑難或特殊病例,，由所在科室主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長同意后,，按我院《邀請?jiān)和鈱＜視\管理制度》執(zhí)行,。

8,、科內(nèi)、院內(nèi),、院外的集體會診,，經(jīng)管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄,。會診中要詳細(xì)檢查,，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見,，主持人要進(jìn)行歸納總結(jié),，認(rèn)真組織實(shí)施。經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄,，并將會診意見摘要記入病程記錄,。

9、會診制度執(zhí)行情況,，納入醫(yī)院各科室綜合目標(biāo)管理考核范圍,，醫(yī)務(wù)科將定期檢查和不定期抽查各科室會診制度執(zhí)行情況，如發(fā)現(xiàn)延誤會診或違反會診制度的事例,，有關(guān)科室應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科,，由醫(yī)務(wù)科查實(shí)記錄在案。

六,、術(shù)前討論制度

1,、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯,，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一,，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行,，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。

2,、凡中等以上手術(shù),、疑難手術(shù)、危重手術(shù),、臟器切除術(shù)和新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,。討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)中,、術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策,，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案,、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用方案,、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等,，同時確定手術(shù)者和助手。中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案,，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案,。急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論,。

3,、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加,，手術(shù)者必須參加,，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難,、新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持,，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師,、本科室醫(yī)師,、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加,，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加,。特殊病例需有醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。

4,、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行,。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情,，提供有關(guān)資料,，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征,、手術(shù)方案,、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險,、意外及防范措施,、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論,，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案,。

5、討論記錄應(yīng)該如實(shí)記載入病歷,。

七,、死亡病例討論制度

1、死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待尸檢病理報告得出后一周內(nèi)完成,，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時討論,。

2、討論由科主任或醫(yī)療組長主持,，科室或病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加,，必要時可請醫(yī)務(wù)科、病理科以及分管院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加,。

3,、討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷,，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充,。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見,、死亡原因,、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等,。經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)做好死亡病例討論的記錄工作,。

4、死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載,。

八,、交接班制度

1、各病區(qū)醫(yī)師必須實(shí)行交接班制度,。

2,、每班必須按時交接，接班醫(yī)師提前15分鐘進(jìn)入科室,。

3,、值班醫(yī)師下班前須將新、急,、危,、重癥和疑難、術(shù)后患者的病情和注意事項(xiàng)做好交班記錄,。交班記錄要求字跡清晰,，重點(diǎn)突出，簡明扼要,。

4、交接班時,，交,、接班醫(yī)師共同巡視病房，了解病情，對新,、急,、危、重癥患者應(yīng)在床邊重點(diǎn)交接班,，普通患者可口頭交接班,。

5、接班醫(yī)師上班后,，應(yīng)再次巡視新,、急、危,、重癥,、疑難患者，詳細(xì)了解病情,，做到心中有數(shù),。

6、在接班醫(yī)師未到之前,，交班醫(yī)師不得擅離崗位,。

7、值班醫(yī)師必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作,，遇有特殊情況,，在嚴(yán)格交接班后，須與接班醫(yī)師共同完成工作后方可離去,。

8,、晨會集體交班由科主任主持，全科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告,。要求做到交班本上要寫清,、口頭要講清、患者床頭要看清,。

九,、臨床用血管理制度

為了規(guī)范臨床科學(xué)、合理用血,，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本管理辦法,。

1,、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證（見附件1），臨床輸血一次用血,、備血量超過1600毫升時要履行報批手續(xù),，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

2,、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施,，確保貯血、配血和其他科學(xué),、合理用血措施的執(zhí)行,。

3、決定輸血治療前,，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽署具體意見,，如同意自身輸血,、同意異體輸血、拒絕輸血,。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科（總值班）同意、備案,，并記入病歷,。申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師或以上職稱核準(zhǔn)簽字,，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由護(hù)工送交輸血科備血,。在血樣試管標(biāo)簽上護(hù)士必須填寫科室、患者姓名,、床號,。

4、輸血前受血者必須做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）,、丙型肝炎病毒抗體（HCV）,、艾滋病病毒抗體（HIV）、梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（急診病人不能急查項(xiàng)目必須先采留血樣）,。各科室積極開展成分輸血,、術(shù)前自身貯血及親友互助獻(xiàn)血，各科室成分輸血比例≥90%,、術(shù)前自身貯血和親友互助獻(xiàn)血占總輸血量的≥15%,。

手術(shù)科室術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù),。手術(shù)室的自身輸血包括急性等容性血液稀釋,、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員,，填寫《親友互助獻(xiàn)血登記表》,，到血站無償獻(xiàn)血,，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢,，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。輸血科負(fù)責(zé)收取登記表并備案,。

5,、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請,，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn),，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液,，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實(shí)施,。

6、確定輸血后,，護(hù)士持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管（注明患者姓名,、住院號、科室,、床號）,，當(dāng)面核對患者姓名、性別,、年齡,、病案號、病室/門診,、床號,、血型和診斷，采集血樣,。由護(hù)工將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,，雙方進(jìn)逐項(xiàng)核對。

7,、輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單,、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正,、反定型）,，并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血,。兩人值班時,，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時,，操作完畢后自己復(fù)核,，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果,。

8、全血,、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收,。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀,、血袋封閉及包裝是否合格,，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型,、血液品種,、容量、采血日期,、血液成分的制備日期及時間,，有效期及時間、血袋編號/條形碼,，儲存條件）等,。輸血科要認(rèn)真做好血液出入庫、核對,、領(lǐng)發(fā)的登記,，有關(guān)資料需至少保存十年。按A,、B,、O、AB 血型將全血,、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi),，并有明顯的標(biāo)識。

9,、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品,；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次,，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格,。

10、配血合格后,，由輸血科記費(fèi),，由輸血科（中午12: 00～下午2:30、下午5:30～次日上午8:00后勤服務(wù)中心護(hù)工）將血液送往各科室,，血液運(yùn)送途中做好冷鏈管理（放在血液保存箱內(nèi),，并作好溫度監(jiān)測）。各科室必須有專人負(fù)責(zé)接收血液,。雙方必須共同查對患者姓名,、性別,、病案號、門急診/病室,、床號,、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等,，準(zhǔn)確無誤時,，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

11,、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏,，血液顏色是否正常,。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

輸血時,，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名,、性別、年齡,、病案號,、門急診/病室、床號,、血型等,，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后,，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血,。

取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血,。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物,，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水,。

輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液進(jìn),，前一袋血輸盡后,，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注,。

12,、輸血過程應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng),，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血,，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知科室和輸血科值班人員,，及時檢查,、治療和搶救，并查找原因,，做好記錄,。

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血,，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路,，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時,，做好核對檢查,。

13、輸血完畢,，經(jīng)治醫(yī)師將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中,，并在病程中書寫輸血記錄；經(jīng)治醫(yī)師對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報單,，通知輸血科派人收取,，由輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科,。每次輸血（紅細(xì)胞,、血小板、血漿,、冷沉淀）均應(yīng)進(jìn)行療效評估,。輸血科負(fù)責(zé)收回血袋并至少保存一天。

14,、醫(yī)院輸血管理委員會指導(dǎo)全院合理用血,，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對輸血科監(jiān)督檢查，輸血科負(fù)責(zé)臨床用血知識培訓(xùn)（每年不少于2次）及臨床科室合理用血監(jiān)督檢查,，有權(quán)調(diào)劑或拒絕不合理的輸血申請,。每月第四周進(jìn)行檢查，采用到臨床科室與輸血科現(xiàn)場查看,、考核人員,，抽取輸血?dú)w檔病歷50份等方法，檢查結(jié)果在院周會上進(jìn)行通報,，并納入科室綜合目標(biāo)考核（見附件2）,。

15、對臨床用血存在不合理的科室和醫(yī)師,，在院周會點(diǎn)名批評,，并責(zé)令整改,。連續(xù)兩個月或1年內(nèi)三次被認(rèn)定存在臨床用血不合理的醫(yī)師給予待崗學(xué)習(xí)1月的處罰；三年內(nèi)兩次待崗的醫(yī)師,，取消在我院的處方權(quán)半年,，由科室主任按輪轉(zhuǎn)醫(yī)師安排工作。

附件1：

一,、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南：

濃縮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力,，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者,。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用,。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸,。血紅蛋白＜70g/L,，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70-100g/L 之間,，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能,、有無代謝率增高以及年齡等因素決定,。

血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

血小板計數(shù)＞100×10^9/L,，可以不輸,。血小板計數(shù)＜50×10^9/L，應(yīng)考慮輸,。血小板計數(shù)在50-100×10^9/L之間,，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血,，確定血小板功能低下,，輸血小板不受上述限制。

新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者,。PT或APTT＞正常1.5倍,，創(chuàng)面彌漫性滲血,。患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙,。緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。

全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者,，或患者存在持續(xù)活動性出血,，估計失血量超過自身血容量的30%。

二,、內(nèi)科輸血指南

（1）紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多,、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀,。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

（2）血小板：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數(shù)＞50×10^9/L 一般不需輸注,；血小板10-50×10^9/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注,；血小板計數(shù)＜5×10^9/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值,。CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效 。

（3）新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性,、后天獲得性,、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ,、Ⅶ,、Ⅸ,、Ⅹ,、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿,。

（4）新鮮液體血漿：主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者,。

（5）普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子,。

（6）洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體,、凝集素、蛋白質(zhì)等）,，包括對血漿蛋白過敏,、自身免疫性溶血性貧血患者,、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者,。

（7）機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液：主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜0.5×10^9/L,、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注,。

（8）冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。?span lang='EN-US'>vWD）,，纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑,。

（9）全血：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22,，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注,，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案,。

十、手術(shù)分級管理制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全,，使手術(shù)管理規(guī)范化,，做到人盡其才,，遵照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求,，醫(yī)院對原有《手術(shù)分級管理制度》進(jìn)行修訂,，內(nèi)容如下。

一,、醫(yī)師分級：

（一）住院醫(yī)師：

1、低年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間≤3年。

2、高年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間＞3年。

（二）主治醫(yī)師：

1、低年資主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱時間≤3年,。

2,、高年資主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱時間＞3年,。

（三）正、副主任醫(yī)師及科主任。

二、手術(shù)分類：

一類手術(shù)是指風(fēng)險較低,、過程簡單,、技術(shù)難度低的普通手術(shù),；

二類手術(shù)是指有一定風(fēng)險,、過程復(fù)雜程度一般,、有一定技術(shù)難度的手術(shù),；

三類手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜,、難度較大的手術(shù),；

四類手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜,、難度大的重大手術(shù)。

三,、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,，施行一類手術(shù)，擔(dān)任二類手術(shù)的助手,。

（二）高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,，施行二類手術(shù)，擔(dān)任三類手術(shù)的助手,。

（三）低年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下施行二類手術(shù),，擔(dān)任三類手術(shù)助手。

（四）高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下,，施行三類手術(shù),，擔(dān)任四類手術(shù)助手。

（五）正,、副主任醫(yī)師及科主任：施行各類手術(shù),。包括新開展的手術(shù),，高危手術(shù)和疑難手術(shù)等。指導(dǎo)下級醫(yī)師施行手術(shù)時,，要對手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全負(fù)責(zé),。

（六）進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不得擔(dān)任手術(shù)者,。

四,、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限

（一）手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限是指對手術(shù)治療方案、手術(shù)者,、參加手術(shù)其他人員和手術(shù)日期的批準(zhǔn),。

（二）手術(shù)權(quán)限須在術(shù)前討論會上確定，一經(jīng)確定,，手術(shù)方案,、手術(shù)者、助手等參加人員不得隨意更換,，確定手術(shù)者的上級醫(yī)師或科主任應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度,。

（三）各類擇期手術(shù)原則上由科主任或主任醫(yī)師審批。

（四）部分高危手術(shù),、疑難手術(shù),、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)及特殊病例的手術(shù)經(jīng)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論后上報醫(yī)務(wù)科和分管院長審批后方可實(shí)施,。

（五）若遇特殊情況（例如：急診,、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職,、級不相稱的手術(shù),，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治,。

五,、各科手術(shù)分類

（一）普外科手術(shù)：

一類手術(shù)：1、闌尾切除術(shù),；2,、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；3,、雞眼切除手術(shù),；4、創(chuàng)口擴(kuò)刮術(shù),；5,、淺表小腫瘤切除術(shù)；6、竇道切除術(shù),；7,、肛瘺掛線術(shù)；8,、直腸,、乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù),；9,、痔單純切除術(shù)。

二類手術(shù)：1,、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù),；2、肛裂切除術(shù),；3,、痔環(huán)切除術(shù)；4,、甲狀腺囊腫切除術(shù),；5、乳腺腺葉切除術(shù),；6,、乳腺單純切除術(shù)；7,、胃空腸吻合術(shù),；8、剖腹探查術(shù),；9,、胃、12指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù),；10,、腹腔膿腫引流術(shù)；11,、腸套疊復(fù)位術(shù),；12、小腸部分切除術(shù),；13,、結(jié)腸造瘺術(shù)；14,、腹腔鏡下小兒疝修補(bǔ)術(shù),。

三類手術(shù)：1、甲狀腺次全切除術(shù)；2,、一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù),；3、乳腺癌根治術(shù),；4,、胃大部分切除術(shù)；5,、脾切除術(shù)（脾破裂修補(bǔ)術(shù)）,；6、單純膽囊切除術(shù),；7,、膽總管探查引流術(shù)；8,、膽道鏡檢查及取石術(shù)（經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)）,；9、小腸大部切除術(shù),；10,、結(jié)腸部分切除術(shù)；11,、直腸息肉切除術(shù),。12、胸腹聯(lián)合損傷修治術(shù),。

四類手術(shù)：1,、甲狀腺癌根治切除術(shù)；2,、頸淋巴結(jié)清掃術(shù),；3、全胃切除術(shù),；4,、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（TV SV HSV）；5,、十二指腸憩室切除術(shù),；6、全結(jié)腸切除術(shù),；7,、左右半結(jié)腸、橫結(jié)腸,、乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù),；8、直腸癌根治術(shù)；9,、肝葉或半肝葉切除術(shù),；10、門靜脈高壓癥分流（斷流）術(shù),；11,、膽囊癌根治切除術(shù)；12,、膽管癌切除,、肝內(nèi)或肝外膽腸吻合術(shù)；13,、腹腔鏡膽囊切除術(shù),；14,、胰十二指腸切除術(shù),；15、胰島腫瘤切除術(shù),；16,、壞死性胰腺炎全胰或半胰切除術(shù)；17,、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),；18、普外科疑難手術(shù),；19,、普外科新開展的高難度手術(shù)；20,、普外科科研觀察手術(shù),；21、腹腔鏡下胃腸手術(shù),。

（二）心胸外科手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、心包部分切除術(shù)；2,、胸腔閉式引流術(shù),；3、胸膜切除術(shù),；4,、一般血管手術(shù)；5,、乳腺腫瘤切除術(shù)（良性）,。

二類手術(shù)：1、心包部分切除術(shù)；2,、肺葉切除術(shù),；3、乳癌根治術(shù),；4,、肺葉切除術(shù)；5,、胸膜切除術(shù),；6、縱隔腫瘤切除術(shù),；7,、人工心臟起博器置入術(shù)；8,、頸部血管瘤切除術(shù),；9、乳腺腺葉（部分）切除術(shù),；10,、乳腺單純切除術(shù)。

三類手術(shù)：1,、簡單法四根治術(shù),；2、房缺室缺修補(bǔ)術(shù),；3,、單瓣膜置換術(shù)；4,、縱隔腫瘤切除術(shù),；5、頸及胸上段（中下段）食道（管）癌根治術(shù),；6,、結(jié)腸代食管術(shù)。7,、乳腺癌根治術(shù),。

四類手術(shù)：1、法四根治術(shù),、復(fù)雜先心病根治術(shù),；2、主動脈瘤切除術(shù),；3,、冠狀動脈搭橋術(shù),；4、巨大縱隔腫瘤切除術(shù),；5,、氣管、支氣管成形術(shù)（隆突）,；6,、頸及胸上段食管癌切除術(shù)；7,、瓣膜替換術(shù)及單瓣膜置換術(shù),；8、人造血管移植術(shù),；9,、心胸外科疑難手術(shù)；10,、心胸外科新開展的高難度手術(shù),；11、心胸外科科研觀察手術(shù),；12,、室壁瘤切除術(shù),。

（三）神經(jīng)外科手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、頭皮皮脂腺瘤（頭皮血管瘤）切除術(shù)；2,、診斷性術(shù)（頗骨鉆孔,、腦室穿刺、頸A穿刺,、腦血管造影,、小腦延髓池穿刺）；3,、開放性顱損傷清創(chuàng)術(shù)（輕型）,；4、三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)或封閉術(shù),。

二類手術(shù)：1,、各種顱腦外傷急癥處理手術(shù)；2,、顱內(nèi)血腫清除術(shù)（硬膜外,、硬膜下、腦內(nèi)）,；3,、顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),；4、顱骨腫瘤切除術(shù)（非復(fù)雜性）,；5,、顳肌下減壓術(shù)；6,、腦膿腫切除或切開引流術(shù),；7、腦積水引流術(shù),；8,、腦膜膨出修補(bǔ)術(shù)（鼻腔膨出除外）；9,、腰骶段椎管探查術(shù),、腰骶段脊髓腫瘤切除術(shù)；10,、枕部減壓術(shù),；11、經(jīng)股動脈插管腦血管造影術(shù),；12,、顱骨成形術(shù)；13,、周圍神經(jīng)吻合術(shù),；14、頭皮缺損修補(bǔ)術(shù),；15,、顱骨凹陷骨折手術(shù)。

三類手術(shù)：1,、重癥顱腦損傷（含腦靜脈竇損傷）手術(shù),；2、較大的顱骨腫瘤切除術(shù),；3,、頸胸段脊髓腫瘤切除術(shù)；4,、鼻根部腦膜膨出修補(bǔ)術(shù),；5、頸段椎管探查術(shù),；6,、環(huán)椎部畸形手術(shù)；7,、大腦半球腦膜瘤,、膠質(zhì)瘤切除術(shù),；8、腦積水內(nèi)分流術(shù),；9,、腦溢血血腫清除術(shù)；11,、大網(wǎng)膜血管轉(zhuǎn)流術(shù),；12、重癥顱腦監(jiān)護(hù)治療ICU（包括顱內(nèi)壓監(jiān)測）,；13,、顱腦顯微外科手術(shù)；14,、顱內(nèi)癲癇病灶切除術(shù),。

四類手術(shù)：1、蝶骨脊腦膜瘤,、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù),；2、鞍區(qū)側(cè)腦室腫瘤切除術(shù),；3,、三叉神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)；4,、腦動靜脈畸形（中小型）切除術(shù),；5、較復(fù)雜或深部大腦半球手術(shù),；6,、小腦、Ⅳ腦室腫瘤切除術(shù),；7、Ⅲ腦室腫瘤,、松果體腫瘤切除術(shù),；8、斜坡腫瘤切除術(shù),；9,、橋小腦角腫瘤、枕骨大孔區(qū)腫瘤切除術(shù),；10,、腦動靜脈畸形手術(shù)；11,、舌咽神經(jīng)根切斷術(shù),；12,、顱內(nèi)動脈、海綿竇瘺手術(shù),；13,、腦動脈瘤手術(shù)；14,、腦立體定向手術(shù),；15、顱內(nèi)顯微血管架橋吻合術(shù),；16,、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；17,、經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù),；18、橋腦小腦腳腫瘤（聽神經(jīng)瘤為代表）切除術(shù),；19,、松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)；20,、腦動靜脈畸形（巨大型）顯微外科切除術(shù),；21、顱內(nèi)血管性疾病人工栓塞術(shù),；22,、自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；23,、神經(jīng)外科疑難手術(shù),；24、神經(jīng)外科新開展的高難度手術(shù),；25,、神經(jīng)外科科研觀察手術(shù)。

（四）,、泌尿外科手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、包皮環(huán)切術(shù)；2,、尿道擴(kuò)張術(shù),；3、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù),；4,、膀胱鏡檢術(shù)、輸尿管造影插管術(shù),。

二類手術(shù)：1,、陰莖部分切除術(shù),；2、尿道下裂一期松解術(shù),；3,、盆腔膿腫切開引流術(shù)；4,、陰囊成形術(shù),；5、女性尿道外口成形術(shù),；6,、膀胱造瘺術(shù)；7,、膀胱鏡碎石術(shù),。

三類手術(shù)：1、尿道會陰修補(bǔ)術(shù),；2,、膀胱鏡檢及輸尿管插管術(shù)；3,、膀胱造瘺術(shù),；4、輸精管結(jié)扎術(shù),；5,、膀胱鏡碎石術(shù)；6,、膀胱頸懸吊術(shù),；7、睪丸外傷修補(bǔ)術(shù),；8,、輸尿管切開取石術(shù)；9,、輸尿管吻合術(shù),；10、膀胱瘺修補(bǔ)術(shù),；11、尿道切開取異物術(shù),；12,、腎周膿腫引流術(shù)；13,、輸精管吻合術(shù),；14,、尿道外口狹窄切開術(shù)；15,、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),；16、膀胱切開取石術(shù),；17,、尿道成形術(shù)；18,、膀胱部分切除術(shù),；19、尿道瓣膜切除術(shù),；20,、尿道瘺修補(bǔ)術(shù)；21,、輸尿管皮膚造口術(shù),；22、腎造瘺術(shù),；23,、腎固定術(shù)；24,、單純腎切除術(shù),；25、腎盂切開取石術(shù),；26,、淋巴造影術(shù)；27,、腎盂積水形成術(shù),；28、兩性畸形矯正術(shù),；29,、陰莖海綿體松解術(shù)；30,、陰莖背深靜脈高位結(jié)扎術(shù),；31、腎動脈造影術(shù),；32,、男性尿道修補(bǔ)術(shù)；33、陰莖硬結(jié)切除術(shù),；34,、輸尿管、膀胱移植術(shù),；35,、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)；36,、經(jīng)陰道尿道折疊術(shù),；37、睪丸,、附睪切除術(shù),。

四類手術(shù)：1、自體腎移植術(shù),；2,、腎蒂淋巴管剝脫結(jié)扎術(shù)；3,、異體腎移植術(shù),；4、陰莖癌全切根治術(shù),；5,、前列腺摘除術(shù)；6,、腎部分切除術(shù),；7、尿道球部,、球海綿體肌折疊術(shù),；8、膀胱全切腸代磅胱術(shù),；9,、睪丸癌根治術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)）；10,、膀胱外翻修補(bǔ)術(shù),；11、睪丸自體移植術(shù),；12,、股骨薄肌圍繞懸吊尿道術(shù)；13,、腹直肌筋膜懸吊尿道術(shù),；14,、膀胱瓣代輸尿管,、尿道術(shù),；15、膀胱頸成形狀,；16,、前列腺癌根治術(shù)；17,、腎上腺手術(shù),；18、復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù),；19,、陰莖再造術(shù)；20,、乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù),；21、腸代輸尿管術(shù),；22,、陰莖全切 腹股溝淋巴清掃術(shù)；23,、輸尿管腸管移植術(shù),；24、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),；25,、輸尿管鏡取石術(shù)；26,、復(fù)雜腎切除術(shù),；27、泌尿外科新開展的高難度手術(shù),；28,、泌尿外科科研觀察手術(shù)。

（五）,、骨科手術(shù)：一類手術(shù)：1,、骨牽引術(shù)；2,、內(nèi)固定取出術(shù),；3、膿腫切開引流術(shù),；4,、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)；5、骨折手法整復(fù)術(shù),；6,、簡單擴(kuò)創(chuàng)縫合手術(shù)；7,、體表囊腫切除術(shù),。

二類手術(shù)：1、良性骨腫瘤切除術(shù)（簡單部位）,；2,、骨髓炎鉆孔術(shù)；3,、骨折開放復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)（簡單的四肢骨折）,；4、小關(guān)節(jié)病灶清除術(shù),；5,、大面積切除縫合加植皮術(shù)。

三類手術(shù)：1,、截肢體,；2、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù),；3,、骨髓炎死骨摘除術(shù)；4,、跟腱修復(fù)術(shù),；5、關(guān)節(jié)脫位開放復(fù)位術(shù),；6,、馬蹄內(nèi)翻足松解術(shù)；7,、嬰兒腦癱后遺癥肌腱移位術(shù),；8、膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷修補(bǔ)術(shù),；9,、關(guān)節(jié)成形術(shù)；10,、股骨頸骨折開放復(fù)位加內(nèi)固定術(shù),；11、椎間盤髓核摘除術(shù),；12,、骨,、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)（除脊柱結(jié)核外）；13,、復(fù)雜手外傷處理手術(shù),；14、人工股骨頭置換術(shù),；15,、斷肢（指）再植手術(shù)；16,、腰椎椎管減壓探查手術(shù)（后入路）；17,、腰椎弓根固定術(shù),。

四類手術(shù)：1、臂叢神經(jīng)探查手術(shù),；2,、骨盆骨折手術(shù)探查術(shù)與復(fù)位術(shù)；3,、椎管減壓探查手術(shù),；4、脊柱融合術(shù),；5,、頸椎、胸椎內(nèi)固定,；6,、半側(cè)骨盆切除術(shù)；7,、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（含微創(chuàng)）,；8、髖關(guān)節(jié)解脫術(shù),；9,、脊柱矯正術(shù)；10,、頸椎間盤手術(shù),；11、曾治療效果不佳,，重新手術(shù),；12、吻合血管皮瓣,、骨瓣移植術(shù),；13,、游離足趾再造拇指術(shù)；14,、矯形外科疑難手術(shù),；15、矯形外科新開展的高難度手術(shù),；16,、矯形外科科研觀察手術(shù)；17,、頸椎外傷手術(shù)（前路）,；18、脊柱腫瘤切除術(shù) 重建術(shù),；19,、脊柱結(jié)核病灶清除 內(nèi)固定術(shù)；20,、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),；21、關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù),；22,、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；23,、先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù),；24、髖臼骨折切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù),；25,、椎體成形術(shù)；26,、枕頸融合術(shù),；27、人工關(guān)節(jié)返修手術(shù),。

（六）,、婦產(chǎn)科手術(shù)：

一類手術(shù)：1、正常產(chǎn)接生術(shù),；2,、會陰側(cè)切縫合術(shù)；3,、胎頭吸引術(shù),；4、外陰活檢術(shù),；5,、前庭大腺造口術(shù),；6、處女膜切開術(shù),；7,、陰道后穹隆穿刺術(shù)；8,、宮頸活檢術(shù),；9、宮頸息肉摘除術(shù),；10,、宮頸電烙術(shù)；11,、宮頸冷凍術(shù),；12、輸卵管通氣術(shù)（通水術(shù),、碘油造影術(shù)）；13,、避孕環(huán)放置術(shù),；14、羊膜腔穿刺術(shù),；15,、引產(chǎn)術(shù)；16,、各種診刮術(shù),；17、人工流產(chǎn)術(shù),；18,、羊膜鏡檢查術(shù)。

二類手術(shù)：1,、經(jīng)產(chǎn)婦臀位牽引術(shù),；2、低位產(chǎn)鉗術(shù),；3,、靜脈切開術(shù)；4,、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),；5、宮外孕手術(shù)（急性）,；6,、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)切除術(shù),；7、人工剝離胎盤術(shù),；8,、宮腔填塞術(shù)；9,、穿顱術(shù),；10、輸卵管結(jié)扎術(shù),；11,、葡萄胎刮宮術(shù)；12,、小型剖宮產(chǎn) 絕育術(shù),；13、陰道壁新生物切除術(shù),；14,、宮腔鏡檢查術(shù)；15,、宮頸肌瘤或粘膜下子宮肌瘤娩出陰道摘除術(shù),；16、單純附件切除術(shù),；17,、宮腔鏡檢 輸卵管通液術(shù)；18,、腹腔鏡下附件手術(shù),。

三類手術(shù)：1、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),；2,、初產(chǎn)臀位牽引術(shù)；3,、臍帶還納術(shù),；4、陳舊性宮外孕手術(shù),；5,、單純外陰切除術(shù)；6,、子宮肌瘤剔出術(shù),；7、子宮次全切除術(shù),；8,、中位產(chǎn)鉗術(shù),；9、會陰三度破裂縫合術(shù),；10,、胎位不正內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；11,、剖宮產(chǎn) 子宮切除術(shù),；12、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù),；13,、簡單陰道成形術(shù)；14,、低位糞瘺修補(bǔ)術(shù),；15、宮頸成形術(shù),；16,、宮頸錐形切除術(shù)；17,、子宮懸吊術(shù),；18、韌帶縮短術(shù),；19、輸卵管吻合術(shù),；20,、闊韌帶間肌瘤、囊腫摘除術(shù),；21,、全子宮切除術(shù);22、宮腔鏡下息肉切除術(shù)及子宮縱膈切開術(shù),；23,、宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)及陰式子宮；24,、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù),；25、腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù),。

四類手術(shù)：1,、子宮成形術(shù)；2,、簡單尿瘺修補(bǔ)術(shù),；3,、曼徹司特手術(shù)；4,、子宮廣泛切除術(shù)（腹膜外或淋巴清除術(shù)）,；5、外陰廣泛切除術(shù)（淋巴清掃）,；6,、復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù)；7,、復(fù)雜陰道成形術(shù),；8、腹膜內(nèi)腫物剖腹探術(shù)（惡性腫瘤動脈插管術(shù)）,；9,、陰道式子宮全切術(shù)（腹膜外子宮切除術(shù)）（上調(diào)到三類手術(shù)）；10,、大子宮肌瘤,、復(fù)雜肌瘤子宮切除術(shù)；11,、婦產(chǎn)科疑難手術(shù),；12、婦產(chǎn)科新開展的高難度手術(shù),；13,、婦產(chǎn)科科研觀察手術(shù)；14,、宮腔鏡Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術(shù),、子宮畸形矯治術(shù)、重度粘膜粘連松解術(shù),；15,、完全性腹腔鏡下子宮全切術(shù)；16,、腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù),、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌分期手術(shù),；17、腹腔鏡下深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù),；18,、腹腔鏡下盆腔重建術(shù)；19、腹腔鏡下先天性生殖道畸形矯治術(shù),；20,、全盆底懸吊術(shù)（網(wǎng)片）prolift手術(shù)。

（七）,、眼科手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、眼部囊腫、皮樣囊腫摘除術(shù),；2,、瞼內(nèi)、外翻矯正術(shù),；3,、翼狀胬肉切除術(shù)；4,、眼球裂傷縫合術(shù),；5、眼球摘除術(shù),。

二類手術(shù)：1,、上瞼下垂吊線術(shù)；2,、睫狀體熱,、冷凝電烙術(shù)；3,、結(jié)膜囊成形術(shù),；4、球內(nèi)容物剜出來,；5,、淚囊摘除術(shù)。

三類手術(shù)：1,、前房穿刺術(shù)；2,、淚囊鼻腔吻合術(shù),；3、一般白內(nèi)障囊內(nèi),、外摘除術(shù),；4、人造瞳孔術(shù),；5,、白內(nèi)障針吸術(shù)；6、簡單異物取出術(shù),；7,、斜視矯正術(shù)（水平肌）,；8,、復(fù)雜的眼成形術(shù)；9,、眼內(nèi)磁性異物取出術(shù),；10、提上瞼肌縮短術(shù),；11,、視網(wǎng)膜脫離透熱或冷凝術(shù)；12,、眶內(nèi)容物剜出術(shù),；13、瞼血管瘤切除術(shù),；14,、復(fù)雜瞼外翻矯正術(shù)；15,、惡性青光眼手術(shù),；16、新生血管性青光眼手術(shù),；17,、視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎術(shù)；18,、后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出,；19、淚小管顯微手術(shù),；20,、眼部矯形植皮術(shù)；21,、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外（顯微）摘除術(shù),。

四類手術(shù)：1、眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù),；2,、復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)；3,、玻璃體切割術(shù),；5,、人工晶體植入術(shù)；6,、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù),；7、角膜移植術(shù),；8,、一眼失明另眼的內(nèi)眼手術(shù)；9,、眼科疑難手術(shù),；10、眼科新開展高難度的手術(shù),；11,、眼科科研觀察手術(shù)。

（八）,、耳鼻喉手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、耳息肉摘除術(shù)；2,、外聽道乳頭狀瘤摘除術(shù),；3、外聽道癤腫切排術(shù),；4,、先天性耳前瘺管切除術(shù)；5,、耳,、鼻、咽異物取出術(shù),；6,、耳、鼻,、咽,、喉活檢術(shù)；7,、鼻骨骨折整復(fù)術(shù),；8、直達(dá)喉鏡檢術(shù),；9、鼻中隔膿腫切排術(shù),；10,、扁桃體周圍膿腫切排術(shù)；11、頭頸部體表腫瘤切除術(shù),；12,、扁桃體摘除術(shù)；13,、腺樣體刮除術(shù),；14、咽后,、側(cè)壁膿腫切排術(shù),；15、咽部小腫瘤切除術(shù),；16,、會厭囊腫切除術(shù)；17,、聲帶息肉,、小結(jié)摘除術(shù)；18,、鼓膜切開術(shù),；19、中鼻甲部分切除術(shù),；20,、氣管切開術(shù)。

二類手術(shù)：1,、外頸動脈結(jié)扎術(shù),；2、鼻中隔重建手術(shù),；3,、下鼻甲部分切除術(shù)；4,、頸部創(chuàng)傷清創(chuàng)縫合術(shù),；5、鼻前庭囊腫切除術(shù),；6,、鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)；7,、鰓裂囊腫,、瘺切除術(shù)；8,、甲狀舌管囊腫,、瘺切除術(shù),；9、單純?nèi)轭^鑿開術(shù),。

三類手術(shù)：1,、鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)；2,、鼻內(nèi)鏡下前篩竇手術(shù),；3、鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù),；4,、喉、氣管,、支氣管,、食道異物取出術(shù)；5,、喉裂開手術(shù),；6、聲帶外展術(shù),；7,、鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)；8,、鞍鼻,、歪鼻成形術(shù)；9,、前,、后鼻孔成形術(shù)；10,、鼻成形術(shù),；11、涎腺腫瘤切除(頜下腺\腮腺),；12,、下鼻甲射頻治療；13,、鼻內(nèi)鏡下鼻止血術(shù),。

四類手術(shù)：1、額竇根治術(shù),；2,、中耳乳突根治術(shù)；3,、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù),；4,、蹬骨外科手術(shù)；5,、上頜骨切除術(shù)；6,、聽骨鏈重建及同種異體移植術(shù),；7、面神經(jīng)管減壓術(shù),；8,、面神經(jīng)修復(fù)術(shù)；9,、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù),；10、喉癌根治術(shù),；11,、喉部分切除術(shù)；12,、頜——頸部腫瘤切除術(shù)（含甲狀腺）；13、咽旁腫瘤切除術(shù),；14,、頜—頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；15,、會厭腫瘤切除術(shù),；16、喉狹窄成形術(shù),；17,、橋腦小腦角外科手術(shù)；18,、顱頜面聯(lián)合進(jìn)路手術(shù),；19、鼻及付鼻竇顯微內(nèi)窺鏡手術(shù),；20,、視神經(jīng)管減壓術(shù)；21,、頸段氣管,、食道手術(shù)；22,、頭,、頸部重建外科手術(shù),；23、經(jīng)鼻垂體腫瘤切除手術(shù),；24,、下咽癌根治手術(shù)；25,、先天性小耳畸形成形術(shù),；26、中耳癌切除手術(shù)（顳骨部分切除術(shù)）,；27,、側(cè)顱底外科手術(shù)；28,、耳鼻咽喉科疑難手術(shù),；29、耳鼻咽喉科新開展的高難度手術(shù),；30,、耳鼻咽喉科科研觀察手術(shù)；31,、園窗膜破裂修補(bǔ)術(shù),；32、鼻側(cè)切開術(shù),；33,、鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇炎手術(shù)；34,、鼻內(nèi)鏡下鼻眼相關(guān)手術(shù),；35、鼻內(nèi)鏡下鼻腦相關(guān)手術(shù),；36,、鼾癥矯治手術(shù)；37,、完壁式鼓室成形術(shù),。

（九）、口腔科手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、頜骨囊腫摘除術(shù),；2、口腔頜面部小腫瘤切除術(shù),；3,、頜面間隙感染切除引流術(shù)；4、頜面大型清創(chuàng)術(shù),；5,、顴骨骨折復(fù)位術(shù)；6,、頜骨骨折夾板固定,、復(fù)位固定手術(shù)；7,、先天性單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù),；8、舌系帶矯正術(shù),；9、各類牙齒拔除術(shù),。

二類手術(shù)：1,、小口開大術(shù)；2,、舌下腺摘除術(shù),；3、頜下腺摘除術(shù),；4,、頜骨內(nèi)小腫瘤切除術(shù)；5,、慢性頜骨骨髓炎病灶清除術(shù),；6、頜面外傷處理（包括頜骨骨折內(nèi)固定）,；7,、先天性單側(cè)完全唇裂修補(bǔ)術(shù)；8,、頜面部疤痕切除及小面積游離植皮術(shù),；9、甲狀舌管瘺切除術(shù),；10,、先天性雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)；11,、口腔上頜竇修補(bǔ)術(shù),；12、舌部分切除術(shù),；13,、部分唇缺損整復(fù)術(shù)；14,、先天性雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù),；15,、簡單先天性腭修補(bǔ)術(shù)；16,、牙外科正畸,。

三類手術(shù)：1、面頸部大血管顯露及結(jié)扎術(shù),；2,、保留面神經(jīng)腮腺腫瘤及腺體摘除術(shù)面神經(jīng)解剖術(shù)；3,、復(fù)雜腭裂修補(bǔ)術(shù),；4、下頜骨切除及植骨術(shù),；5,、上頜部分、全部切除術(shù),；6,、腮裂囊腫及瘺管切除術(shù)；7,、顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù),；8、唇,、頰缺損整復(fù)術(shù)（復(fù)雜）,；9、舌次全切除術(shù),；10,、整頜外科手術(shù)；11,、舌骨上淋巴清除術(shù),。

四類手術(shù)：1、口腔頜面部癌瘤聯(lián)合根治術(shù),；2,、顳頜關(guān)節(jié)重建手術(shù)；3,、整頜外科手術(shù),；4、顯微外科手術(shù)（選擇性開展肌皮瓣,、肌皮骨瓣,、游離組織瓣即刻整復(fù)）；5、口腔科疑難手術(shù),；6,、口腔新開展的高難度手術(shù)；7,、口腔科科研觀察手術(shù),。

（十）、燒傷整形科手術(shù)：

一類手術(shù)：1,、各類斷層皮片的切取術(shù)及異體皮制備,；2、各類燒傷清創(chuàng)術(shù),；3,、中、小面積肉芽創(chuàng)面游離植皮術(shù),；4,、小面積深度燒傷切、削痂植皮術(shù),；5、趾,、指截除術(shù)(燒傷后),；6、焦痂切開減壓術(shù),；7,、z、v,、y成形術(shù),；8、瞼外翻矯治術(shù),；9,、各類軟組織的小缺損修復(fù)術(shù)；10,、多趾(指)截除術(shù),；11、各類體表小腫瘤摘除術(shù),；12,、各類燒傷創(chuàng)面處理；13,、中小面積燒傷清創(chuàng)術(shù),、早期切、削痂植皮術(shù)；14,、單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù),；15、指關(guān)節(jié)融合術(shù),；16,、單純唇裂修補(bǔ)術(shù)；17,、單純鞍鼻矯治術(shù)(隆鼻術(shù)),；18、單純皮管成形,、轉(zhuǎn)移術(shù),；19、內(nèi)眥贅皮成形術(shù),；20,、眼袋成形術(shù)。（下劃線標(biāo)記手術(shù)要求變?yōu)?span lang='EN-US'>II類手術(shù)）

二類手術(shù)：1,、截肢術(shù),；2、真皮下血管網(wǎng)皮移植術(shù),；3,、大片異體皮移植，自體皮嵌入術(shù),；4、微粒皮移植,，異體皮復(fù)蓋術(shù),；5、部分鼻,、耳缺損的修復(fù)術(shù),；6、一般耳畸形修復(fù)術(shù),；7,、足底足跟潰瘍皮瓣修復(fù)術(shù)；8,、中,、大面積深度燒傷早期切、削痂植皮術(shù),；9,、雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù),；10、各類鼻畸形修復(fù)術(shù),；11,、巨大體表腫瘤切除修復(fù)術(shù)；12,、重臉術(shù),；13、吸脂術(shù),；14,、斜頸矯治術(shù)；15,、眉毛再植術(shù),；16、下肢橡皮腫切除植皮術(shù),；17,、小血管吻合術(shù)；18,、各類皮瓣,、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù),；19,、肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)；20,、瘢痕單純切除，工字改形修復(fù)術(shù),； 21,、皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)；22,、除皺術(shù)

三類手術(shù)：1,、血管植入，皮瓣預(yù)構(gòu)手術(shù) ,；2,、游離皮瓣移植術(shù)； 3,、腹壁整形術(shù),； 4、小兒較復(fù)雜的整形手術(shù) ,；5,、鼻耳缺損修補(bǔ)術(shù),； 6、復(fù)雜性皮瓣,、肌皮瓣,、超薄皮瓣修復(fù)術(shù)；7,、下頜骨切除修復(fù)術(shù) ,；8、蝶面畸形修復(fù)術(shù) ,；9,、特大面積深度燒傷早期切、削痂植皮術(shù),； 10,、重度腭裂修復(fù)術(shù)； 11,、指再造術(shù) ,；12、巨乳縮小術(shù),； 13,、乳房再造成形術(shù) ；14,、隆乳術(shù),； 15、陰道再造術(shù),； 16,、皺紋舒展術(shù)(除皺術(shù)) ；17,、淋巴管,、小血管吻合術(shù)； 18,、切(削)痂植皮術(shù) ,；19、皮管成型術(shù),。

四類手術(shù)：1,、先天性顱頜面嚴(yán)重畸形(如距增寬等)矯治術(shù)；2,、陰莖再造術(shù),；3、肛門生殖器成形術(shù),；4,、血管游離移植,，皮瓣復(fù)蓋術(shù)；5,、吻合血管,，異體大網(wǎng)膜移植術(shù)；6,、靜脈網(wǎng)狀皮島,；7、各種燒傷晚期功能嚴(yán)重障礙,，功能重建術(shù),；8、科研項(xiàng)目手術(shù),；9,、疑難復(fù)雜手術(shù)；10,、新開展的各種手術(shù),；11、微移自體皮,、大張異體皮混合移植術(shù),；12、自體上皮,、直皮皮漿混合移植術(shù),；13、燒傷后高位截肢術(shù),；14,、全鼻、全耳再造手術(shù)15,、男性生殖器成形或再造術(shù),。

（十一）介入手術(shù)

二類手術(shù):1.一般動靜脈造影術(shù)；2.四肢動靜脈溶栓術(shù),；3.腸系膜動脈栓塞,；4.子宮動脈栓塞,；5.肝動脈栓塞,；6.支氣管動脈栓塞；7.胃左動脈栓塞,；8.髂內(nèi)動脈栓塞,；9.脾動脈栓塞；10.腎動脈栓塞,；11.腎上腺動脈栓塞,；12.靜脈內(nèi)溶栓,；13.肺動脈栓塞溶栓；14.脊髓動脈造影,。

三類手術(shù):1.冠狀動脈造影,；2.下腔靜脈濾器放置；3.頸動脈或椎動脈支架術(shù),；4.肺動脈栓塞消融術(shù),；5.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)；6.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù),；7.甲狀腺動脈栓塞術(shù),；8.胃食管靜脈栓塞；9.冠狀動脈溶栓術(shù),；10.臨時起博器植入術(shù),；11.左、右心導(dǎo)管檢查,。

四級手術(shù):1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS),。

十一、新技術(shù),、新業(yè)務(wù)管理制度

新技術(shù),、新業(yè)務(wù)是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的重要體現(xiàn)，不斷拓展新業(yè)務(wù),，應(yīng)用新技術(shù)是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的有力保障,，是增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力的有效措施，同時,，實(shí)施新技術(shù),、新業(yè)務(wù)也具有較大的風(fēng)險。為降低醫(yī)療風(fēng)險,，確保醫(yī)療安全,，提高新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量,，促進(jìn)新技術(shù),、新業(yè)務(wù)在臨床的應(yīng)用和實(shí)施，制定本辦法,。

一,、總  則

(一)目的是為了促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“院有重點(diǎn),、科有特色,、人有專長”的目標(biāo)，達(dá)到程序化,、規(guī)范化,、科學(xué)化的開展新技術(shù),、新業(yè)務(wù)。

(二)醫(yī)教科負(fù)責(zé)開展新技術(shù),、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目管理,。建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全性,、有效性和適宜性評價機(jī)制,，組織醫(yī)院專家委員會、倫理委員會進(jìn)行評估,、立項(xiàng),，全面監(jiān)督新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展,。

(三)開展新技術(shù),、新業(yè)務(wù)按照項(xiàng)目管理要求，實(shí)行有計劃,、有效益,、有論證、有評估的方式,，按期完成項(xiàng)目,。建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置機(jī)制，有評價指標(biāo)和定期評價記錄,。

(四)臨床,、醫(yī)技科室每年度開展項(xiàng)目≥1項(xiàng)，重點(diǎn)?？啤?span lang='EN-US'>2項(xiàng),，其中省級重點(diǎn)專科每年必須完成省級先進(jìn)以上項(xiàng)目≥1項(xiàng),，市級重點(diǎn)?？泼磕瓯仨毻瓿墒屑壥讋?chuàng)以上項(xiàng)目≥1項(xiàng)，院級重點(diǎn)?？泼磕瓯仨毻瓿墒屑夘I(lǐng)先以上≥1項(xiàng),。

(五)醫(yī)院鼓勵、支持技術(shù)業(yè)務(wù)創(chuàng)新,，設(shè)立專項(xiàng)資助基金,，支持新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的引進(jìn)和開展,。

二,、概念

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的新成果),，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療,、護(hù)理新手段,，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù),。新藥品,、新器材的臨床驗(yàn)證不屬本規(guī)定的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目,。

三,、準(zhǔn)入制度

(一) 準(zhǔn)入條件

1、擬開展的新技術(shù),、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度,，應(yīng)遵守國家倫理道德要求，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),，實(shí)行新技術(shù),、新業(yè)務(wù)患者（家屬）知情同意制度。

2,、擬開展的新技術(shù),、新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性,、安全性,、創(chuàng)新性和效益性。

3,、擬開展的新技術(shù),、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》,、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證,，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目,，一律拒絕進(jìn)入,。

4、擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》,、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證,，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查,；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目,，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

(二)準(zhǔn)入程序

1,、申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床,、醫(yī)技、護(hù)理人員。

2,、開展新技術(shù),、新項(xiàng)目之前，申報者應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn),，并收集,、整理，寫出書面綜述或報告(附相關(guān)資料),，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案,，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。

3,、全科討論由科主任主持,。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師,、住院醫(yī)師,，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論,，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄,，其結(jié)果由開展項(xiàng)目責(zé)任人寫出書面報告。

4,、經(jīng)全科人員討論同意后,，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》,、《新業(yè)務(wù),、新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施計劃書》，并附查新報告及相關(guān)資料送醫(yī)教科,；醫(yī)教科對《新技術(shù),、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行初審合格后，報請?jiān)簩＜椅瘑T會審核,、評估,，經(jīng)論證同意后，報請?jiān)洪L審批,，院長審批后方可實(shí)施,。

5、技術(shù),、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后,，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后,，應(yīng)將技術(shù)總結(jié),、論文復(fù)印件交醫(yī)教科存檔備案。

四、知情同意制度

為對患者的生命安全負(fù)責(zé),，尊重患者的知情同意權(quán),，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者(家屬)知情同意制度,。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前,，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情,，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題,，尊重患者及委托人意見,，并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書》上簽宇后方可實(shí)施,。

五,、新技術(shù)開展中評估、中止及重新開展該技術(shù)制度

(一)新技術(shù),、新業(yè)務(wù)一經(jīng)開展,，應(yīng)全面地對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全性,、有效性和適宜性進(jìn)行跟蹤,，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足,，使其更加完善,。

(二)每年醫(yī)教科組織專家委員會對開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)例行檢查1次,，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)詳細(xì)匯報新技術(shù),、新業(yè)務(wù)開展的情況，專家委員會提出評估意見,，醫(yī)教科備案,。

(三)醫(yī)教科負(fù)責(zé)監(jiān)察項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會同財務(wù)科,、經(jīng)管辦對其社會效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合評估,，向分管院長匯報，對存在問題的項(xiàng)目責(zé)令整改,，直至終止,。

(四)在開展過程中如有技術(shù)難度超出預(yù)料或出現(xiàn)缺陷等問題時，影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全,，應(yīng)及時中止該項(xiàng)目,，必要時啟動開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。醫(yī)教科組織專家委員會討論,，分析原因,，劃分責(zé)任，并下發(fā)中止（或終止）該項(xiàng)目的通知書,。

(五)在新技術(shù),、新業(yè)務(wù)開展中如需要改進(jìn)方法、增加或減少項(xiàng)目,，需由項(xiàng)目責(zé)任人提出,，科主任簽署意見后，書面形式報醫(yī)教科進(jìn)行重新審批,。

(六)年終各科將對新技術(shù),、新業(yè)務(wù)完成情況分析總結(jié)，報醫(yī)教科,，醫(yī)教科對新技術(shù),、新業(yè)務(wù)完成情況進(jìn)行統(tǒng)計。對不能按期完成的新項(xiàng)目,，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須詳細(xì)說明原因,。專家委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項(xiàng)目申請人提出質(zhì)疑,、批評或處罰意見,。

(七)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目時限期滿后（一般為1～2年）或開展例數(shù)≥10例,，科室寫出總結(jié)報告,，經(jīng)醫(yī)教科報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目。

(八)開展新技術(shù),、新業(yè)務(wù)時,，可能由于某種原因而采用了中止制度，如果條件成熟,，仍可重新開展該技術(shù),。由項(xiàng)目責(zé)任人提出書面申請，報醫(yī)教科進(jìn)行重新審批,。

六,、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制及損害處置預(yù)案

擬開展的新技術(shù),、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜,、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況,。一旦發(fā)生緊急意外情況,，立即啟動應(yīng)急預(yù)案,，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告,，若上級醫(yī)師處理不了時,，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo),。

得到指示后,，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后,，方可繼續(xù)進(jìn)行治療,。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求,。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化,、診療方案,、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄,，同時必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開,，至患者病情穩(wěn)定為止,。

七、獎懲與責(zé)任

(一)醫(yī)院專家委員會對開展一年及其以上的技術(shù),、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評估,，對取得良好社會和經(jīng)濟(jì)效益的項(xiàng)目給予一定的獎勵。

(二)凡未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)開展的新項(xiàng)目,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即責(zé)令停止,，由此引發(fā)的任何問題，由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任,。

本辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋,。

十二、查對制度

一,、臨床查對制度

1,、開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單,、治療單,、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對患者姓名,、性別,、年齡、床號,、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料,，加以核實(shí),。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查七對”【口服藥：三查：（１）擺藥后查對,；（２）發(fā)藥前查對,；（３）發(fā)藥時查對。五對：對床號,、對姓名,、對藥名、對劑量,、對日期時間,。注射藥：三查：（１）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（２）查有效期及配伍禁忌,；（３）查針筒,、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損,。七對：對床號,、對姓名、對藥名,、對劑量,、對濃度、對時間,、對方法】,。

3、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍,，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿,、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查,。

4、采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名,、性別,、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符,，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢,。

二、輸血查對制度

1,、確定輸血后,，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單、記錄單,、化驗(yàn)單和貼好標(biāo)簽的試管,，當(dāng)面核對患者姓名,、性別、科別,、床號,、血型和診斷，采集血樣,。

2,、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣、輸血申請單,、記錄單,、化驗(yàn)單送交輸血科時，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對,。

3,、輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣,，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正,、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外）,，正確無誤時進(jìn)行交叉配血,。

4,、輸血科兩人值班時,，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人值班時,，操作完畢后自己復(fù)核,，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

5,、配血合格后,，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名,、性別,、住院病歷號、科別,、床號,、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等,，準(zhǔn)確無誤時,，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

6,、血袋有下列情況之一的,，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損,、漏血；血液中有明顯凝塊,；血漿呈乳糜狀或暗灰色,；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒,；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血,；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況,。

7,、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏,，血液顏色是否正常,。

8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名,、性別,、年齡、住院病歷號,、科別,、床號、血型等,，確認(rèn)與配血報告相符,，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血,。

三,、手術(shù)查對制度

1、手術(shù)前接患者時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對患者的姓名,、性別,、科別、床號,、診斷,、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等,。

2,、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士,、麻醉師應(yīng)再次查對患者的姓名,、診斷、手術(shù)部位,、麻醉方法及麻醉用藥,。

3,、手術(shù)中切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實(shí),，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù),。

4、術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行,，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行,。

5、凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù),，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù),，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。

6,、術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽,、病歷、病理申請單一同核對姓名,、性別,、年齡、科別,、床號,、住院病歷號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位,、數(shù)量,，及時送檢。

7,、術(shù)后患者送回復(fù)蘇室,、病室或者監(jiān)護(hù)室時,，交接雙方應(yīng)再次對患者的基本信息,、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接,。

四,、發(fā)藥查對制度

1、藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物,，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定,；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量,、用法,；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象,；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等,。

2,、藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的外觀質(zhì)量、包裝,、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確,。配方時應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名,、藥品名稱,、劑量是否與處方相符。發(fā)藥時應(yīng)查對所發(fā)藥品的用法,、數(shù)量是否與處方相符,；查對病人姓名、查對瓶簽,、藥袋用法書寫有無錯誤,，經(jīng)以上核對無誤時方可將藥品發(fā)出。

3,、藥學(xué)人員對麻醉,、精神藥品等特殊管理藥品的處方應(yīng)查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全,，處方劑量是否超限,，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán),。

4,、門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱,、用法及用量,。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護(hù)士收到藥品后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量,。

五,、醫(yī)技檢查查對制度

1、臨床檢驗(yàn),、病理檢查,，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對：姓名、性別,、住院病歷號,、科別、床號,、檢查目的,、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時,，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核,，必要時再次核實(shí)后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告,。發(fā)送報告時,，應(yīng)查對科別，避免錯送,，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收,。

2、影像檢查時,，應(yīng)對患者的姓名,、性別、住院病歷號,、科別,、床號、檢查部位,、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對,。放射線透視時如有疑問，應(yīng)及時請上級醫(yī)師核對,；Ｘ線拍片診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出,；特殊造影檢查時要查對用藥名稱、濃度,、劑量,、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。發(fā)送報告時,，應(yīng)查對科別,，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收,。

3,、放射、病理,、心（腦,、肌）電圖,、核醫(yī)學(xué)、康復(fù),、超聲波,、內(nèi)窺鏡、高壓氧等部門在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單時,，要查對病人姓名,、性別、年齡,、科別,、床號、住院病歷號,、檢查或治療要求及部位等,。檢查報告發(fā)出前要仔細(xì)核對。

六,、供應(yīng)室查對制度

1,、接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量,、質(zhì)量,、有無破損及初步清潔處理情況。

2,、準(zhǔn)備器械包時,，查對名稱、核定數(shù)量,、質(zhì)量,、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期,。

3,、滅菌時查對溫度、壓力,、時間,，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期,。

4,、發(fā)器械包時，查對名稱,、數(shù)量,、以及消毒滅菌日期。

十三,、醫(yī)患溝通制度

為保護(hù)患者的合法權(quán)益,，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益,，確保醫(yī)療安全,，化解醫(yī)患矛盾，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]139號《關(guān)于開展“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的要求,，制定我院的醫(yī)患溝通制度。

一,、醫(yī)患溝通時間及內(nèi)容

（一）院前溝通：患者到我院來就診,，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）診醫(yī)師接診時就需要與患者溝通,，征求患者的意見,，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。

（二）入院時溝通：患者在入院時就需要由病房醫(yī)師接診,，這時病房醫(yī)師就應(yīng)該與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通或醫(yī)患道德溝通,。

（三）入院3天內(nèi)溝通：當(dāng)患者入院滿3天，醫(yī)護(hù)人員必須與患者和/或其家屬進(jìn)行正式溝通,。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況,、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果,、患者的病情及預(yù)后,、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng),、手術(shù)方式,、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等,，并聽取患者或家屬的意見和建議,，回答患者或家屬想要了解的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心,。醫(yī)護(hù)人員還要告知目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性,、風(fēng)險性，使患者和家屬心中有數(shù),，從而爭取他們的理解,、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,。同時與患者或家屬簽訂《宜昌市第一人民醫(yī)院住院病人（或家屬）知情談話記錄》,。

（四）住院期間溝通：在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員要通過與患者溝通來了解患者的病情變化,。在治療過程中,，應(yīng)將在治療時會發(fā)生的風(fēng)險或特殊檢查（治療）具體情況與患者溝通，在治療方案中,、使用貴重藥品前,、需使用自費(fèi)藥品及檢查時,、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時,，以及在手術(shù),、麻醉前后都需要與患者溝通，以避免一些不必要的矛盾發(fā)生,，即進(jìn)行診療方案,、診療過程、診療轉(zhuǎn)歸的隨時溝通,。依需要與患者或家屬簽訂《宜昌市第一人民醫(yī)院輸血同意書》,、《宜昌市第一人民醫(yī)院病危報告》、《宜昌市第一人民醫(yī)院手術(shù)同意書》,、《宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉同意書》,、《宜昌市第一人民醫(yī)院特殊檢查、治療知情同意書》等,。

（五）出院時溝通：當(dāng)患者康復(fù)出院時,，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明出院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等,。

（六）出院后溝通：患者出院一段時間后,，醫(yī)護(hù)人員可采取電話回訪或信函、登門拜訪等方式進(jìn)行溝通,，了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥,、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù),，有利于增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員情感的交流,，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。

二,、溝通方式

（一）床旁溝通：對于普通疾病患者,，由經(jīng)管醫(yī)師在查房時就將病情、預(yù)后,、診治方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通,。

（二）分級溝通：對于疑難、危重患者,，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師,、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士)分級直接與家屬進(jìn)行正式溝通,。

（三）集中溝通：對帶有共性的多發(fā)病,、常見病，由科室護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生,、護(hù)士一起召開患者,、家屬會議,，集中進(jìn)行溝通。各科室每月召開一次患者座談會,，集中了解和聽取患者的建議和意見,。

三、醫(yī)患溝通方法和技巧

（一）一個要求：對病人誠信,、尊重,、同情、耐心,、關(guān)懷,。在溝通的形式上,堅(jiān)持誠信、尊重,、同情,、耐心的原則,做到“多聽患者說幾句,多對患者講幾句?！?/span>

（二）兩個技巧：一是傾聽,，即多聽患者及家屬說幾句；二是介紹,，即多對患者及家屬說幾句,，介紹病人的病情、預(yù)后發(fā)展情況,。

（三）三個掌握：掌握病人的病情,、治療和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)藥費(fèi)用情況,；掌握患者及家屬社會心理因素,。

（四）四個留意：留意患者及家屬的情緒變化；留意患者及家屬對溝通的感受,；留意患者及家屬對疾病的認(rèn)識程度和對交流的期望值,；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制,。

（五）四個避免：避免強(qiáng)求患者及家屬立即接受,；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯,；避免刻意改變和壓抑對方情緒,。

（六）六個方式：

1、預(yù)防為主的針對性溝通：即在醫(yī)療活動過程中,，主動發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭,，并把這類患者及家屬作為溝通的重點(diǎn)對象，與患者家屬預(yù)約后根據(jù)其具體要求有針對性的進(jìn)行溝通,。

2,、交換對象溝通：在某醫(yī)師與某位患者及家屬溝通困難時,，可另換一位醫(yī)師與他溝通；當(dāng)醫(yī)師不能與某位患者的家屬溝通時,，盡可能換一位知識層面高一點(diǎn)的患者家屬溝通,，讓這位家屬去影響說服其他家屬。

3,、集體溝通：對同種疾病,，各科室可召集家屬,，以舉辦培訓(xùn)班的形式與家屬們溝通,，講解疾病的起因、診治及預(yù)防等健康教育,，實(shí)現(xiàn)集體溝通,。這種溝通方式不但可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員時間，還可促進(jìn)病人間相互溝通,，使病人成為義務(wù)的宣傳員,，減少醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。

4,、書面溝通：為了彌補(bǔ)語言溝通的不足,，各科室可酌情推出書面溝通的方式。即可編印對各種疾病的健康教育資料的宣傳頁或小手冊,，發(fā)給對應(yīng)的患者及家屬,，達(dá)到了書面溝通宣傳醫(yī)學(xué)知識的目的。

5,、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：當(dāng)下級醫(yī)師對某疾病的解釋拿不準(zhǔn)時,，先請示上級醫(yī)師，然后按統(tǒng)一的意見進(jìn)行溝通,；對診斷尚不明確或疾病惡化時,，在溝通前，醫(yī)師與醫(yī)師,，醫(yī)師與護(hù)士,，護(hù)士與護(hù)士間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行溝通,，以避免各自解釋矛盾時,，導(dǎo)致家屬的不信任和疑慮。

6,、實(shí)物對照溝通：某些疾病,，口頭和書面溝通都較困難時，輔之以實(shí)物或影視資料溝通,。

四,、醫(yī)患溝通記錄

每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄中記錄,。患者入院滿3天,，醫(yī)護(hù)人員必須與患者進(jìn)行正式溝通,，除簽訂《宜昌市第一人民醫(yī)院住院病人（或家屬）知情談話記錄》外，并在病程記錄中詳細(xì)記錄,。以后在住院期間隨病情的需要和變化除簽訂各種書面的病情告知書外,，需在病程記錄中概括記錄病情告知情況，做到醫(yī)患溝通具體化,。

五,、醫(yī)患溝通評價

（一）醫(yī)患溝通及各種病情告知書作為病程記錄中的重要內(nèi)容，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系,。

（二）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通,，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，從重處罰,，并記入個人醫(yī)療質(zhì)量檔案,。

十四、入院與出院,、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院制度

1,、因限于醫(yī)院技術(shù)水平、設(shè)備條件或患特殊疾病,，診治困難或不宜在本院繼續(xù)治療者,，經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任提出,，報請醫(yī)務(wù)科或主管院長批準(zhǔn),，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院,。

2,、如患者轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留院內(nèi)處置,，待病情穩(wěn)定或采取相應(yīng)措施,，在保證途中生命安全情況下再行轉(zhuǎn)院。較重患者轉(zhuǎn)院時,，應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,，轉(zhuǎn)院時要辦理出院手續(xù)，并將病歷摘要或出院小結(jié)隨患者轉(zhuǎn)去,。

3,、患者人院后因病情診斷或治療方案變更需轉(zhuǎn)入其他科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意,，由轉(zhuǎn)出科護(hù)理人員通知住院處辦理轉(zhuǎn)科手續(xù),，經(jīng)治醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)科記錄,，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪同到轉(zhuǎn)入科,，并向值班醫(yī)師交代病情,。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師及時檢查處理患者，書寫轉(zhuǎn)入記錄,。

4,、患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時，要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求,，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運(yùn),，要向家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。如家屬堅(jiān)持轉(zhuǎn)院,，應(yīng)向上級醫(yī)師或主任報告,，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出,，不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。

5,、出院由經(jīng)治醫(yī)師提出,，主治醫(yī)師或主任(副)醫(yī)師同意后下達(dá)醫(yī)囑?；颊叱鲈簳r,，醫(yī)師應(yīng)向患者交待出院后注意事項(xiàng)，并征求患者對醫(yī)院工作的意見,。

出院患者帶藥以1周劑量為限,，帶藥品種不得超過5種，由經(jīng)治醫(yī)師開臨時醫(yī)囑,，由當(dāng)班護(hù)士至住院藥房取回交給患者,。

6、醫(yī)?；颊甙瘁t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

十五、病歷書寫與管理制度

1,、門（急）診病歷由接診醫(yī)師按規(guī)定認(rèn)真填寫后交患者本人負(fù)責(zé)保管,。

2、在案住院病歷管理  住院患者均應(yīng)有完整的病歷資料,，各項(xiàng)記錄必須在規(guī)定時限內(nèi)完成,。在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。病歷（案）丟失的,，應(yīng)立即向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班報告,，必要時向公安機(jī)關(guān)報案,。有關(guān)部門查明責(zé)任人后給予罰款處罰；丟失重要病歷造成嚴(yán)重后果的,，除罰款外同時給予行政處分,。

3、住院病歷的整理與回收  醫(yī)院建立住院病案室,，設(shè)專職病案管理人員,，負(fù)責(zé)全部住院病案的收集、整理,、歸檔和保管工作,。住院患者辦理出院手續(xù)后，護(hù)理人員應(yīng)在本班次內(nèi)將住院病歷按醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范的要求排序整理,，主管醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)按規(guī)定的格式,、順序填寫、整理,、完成病歷,，并交科室病歷質(zhì)控人員評審。出院病歷需在三天內(nèi)(死亡病歷在一周內(nèi))由病案室收回,，科室需將每份病歷與病案室履行交接手續(xù),，以免病歷丟失。病案室收到病歷后應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行登記,，送交醫(yī)院病歷質(zhì)控人員對病歷進(jìn)行質(zhì)量評審,。

4、住院病案的建檔與保存  患者出院后病歷(案)需按時送交病案室統(tǒng)一歸檔保存,，出院病歷拖延送交者將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰,。住院病案原則上應(yīng)永久保存。科室及個人不得以各種名義私自保管病歷(案),。

5,、住院病歷(案)的查閱與復(fù)印  機(jī)構(gòu)和個人申請查閱、復(fù)印病歷(案)時,，按我院《關(guān)于病歷資料的查閱,、復(fù)印（制）管理規(guī)定》執(zhí)行,。未經(jīng)批準(zhǔn),，任何機(jī)構(gòu)和個人均不得擅自查閱、復(fù)印病歷(案)或超范圍復(fù)印病歷(案),。嚴(yán)禁將病歷（案）交患者或其家屬自行攜帶或復(fù)印,。

6、住院病案的借閱

（1）,、本院醫(yī)務(wù)人員因患者再入院需借閱既往病歷時,，須持本次住院通知書，到病案室辦理借閱手續(xù)后方能借出,。借閱時限兩周,，超期不還按違規(guī)處罰。

（2）,、本院醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病案,，原則上不允許將病案帶出病案室。如確需借出查閱時,，應(yīng)先辦理借閱手續(xù)，并于兩周內(nèi)歸還,。如遇特殊情況,，需報醫(yī)教科批準(zhǔn)方可適當(dāng)延長借閱時間。

（3）,、對借閱的病案應(yīng)認(rèn)真愛護(hù),，妥善保管。嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、轉(zhuǎn)借,、拆散,、丟失和銷毀。如出現(xiàn)上述情況,，除給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰外,，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（4）、非本院醫(yī)務(wù)人員一律不準(zhǔn)借閱病案,。如因醫(yī)保,、司法、科研,、教學(xué)等工作需要,，可按本制度第五條規(guī)定復(fù)印病案中國家允許復(fù)印的資料。

十六,、分級護(hù)理制度（見護(hù)理板塊）

十七,、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）,，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作,。

2、本制度適用于各級各類手術(shù),，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行,。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查,。

4,、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》,。

5,、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名,、性別,、年齡、病案號）,、手術(shù)方式,、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識,、麻醉安全檢查,、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備,、靜脈通道建立情況,、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果,、術(shù)前備血情況,、假體,、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容,。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名,、性別、年齡）,、手術(shù)方式,、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容,。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告,。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別,、年齡）,、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥,、輸血的核查,，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,，檢查皮膚完整性,、動靜脈通路、引流管,，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容,。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6,、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格,。

7,、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8,、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9,、手術(shù)科室,、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí),。