作者：中國中醫(yī)科學(xué)院望 腫瘤科副主任醫(yī)師 何生奇

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

化療是廣為認(rèn)可的治療腫瘤的有效手段,，廣泛用于手術(shù)前、手術(shù)后以及晚期腫瘤的姑息治療,。目前使用的絕大多數(shù)化療藥物是通過抑制細(xì)胞增殖來發(fā)揮抗腫瘤作用,，而細(xì)胞增殖是正常細(xì)胞和癌細(xì)胞的共同特點(diǎn)，因此這些藥物對(duì)人體都有較大毒性,，正常使用可能會(huì)出現(xiàn)一些化療相關(guān)性急診疾病,。

盤點(diǎn)一下化療相關(guān)性急診疾病，扼要總結(jié)其處理方法和管理措施,，具體如下：

第一,、化療藥液外滲

化療藥物毒性大，刺激性強(qiáng),，藥液外滲往往會(huì)造成嚴(yán)重后果,，發(fā)生了究竟該如何處理呢？

（1）藥液外滲的處理方法：

化療藥外滲可引起局部疼痛、局部組織腫脹及潰瘍壞死,，或形成局部硬結(jié),。

靜脈輸注藥外滲的一般處理原則為：①停止輸液；②抬高肢體,；③保留針頭,，回抽外滲藥物；④注入5～10ml生理鹽水稀釋滲出藥物,；⑤局部使用解毒劑,；⑥局部外用類固醇激素；⑦2％普魯卡因局封,；⑧冷敷,；⑨局部用中藥芒硝粉或硫酸鎂外敷，或者外敷薄土豆片或者黃瓜片,。

（2）靜脈炎形成的處理辦法：

先有藥液外滲,，后有靜脈變硬呈條索狀改變，局部皮膚有色素沉著,，嚴(yán)重者局部肢體麻木腫脹疼痛,。

靜脈炎重在預(yù)防。選擇好的靜脈輸液,，或者選擇深靜脈置管輸化療藥,，可杜絕此類現(xiàn)象。此外,，藥物要稀釋到一定濃度,，輸注時(shí)調(diào)節(jié)好速度。

治療措施：局部熱敷,，外涂喜療妥乳膏有助于減輕癥狀和恢復(fù),。

第二、過敏反應(yīng)

紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生頻繁,，發(fā)生率為10％~20％,，主要是做好預(yù)防措施，隨時(shí)準(zhǔn)備好抗過敏藥物,。用藥前常規(guī)給予皮質(zhì)類固醇地塞米松片和抗組胺藥苯海拉明預(yù)處理，可減輕或預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生,。當(dāng)然還有其他化療藥物均有過敏可能,。

對(duì)于過敏反應(yīng)，無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，在第一時(shí)間給予腎上腺素,、氧療、霧化吸入 β₂ 受體激動(dòng)劑、抗組胺藥等治療,。

（1）首推腎上腺素：

對(duì)于出現(xiàn)喉頭水腫,、支氣管痙攣、蕁麻疹的患者需立即肌內(nèi)注射0.3-0.5 ml的1：1000腎上腺素稀釋液,。必要時(shí)每隔10-15分鐘重復(fù)給藥1次,，總共3次?；颊呷绯霈F(xiàn)嚴(yán)重低血壓,、嚴(yán)重支氣管痙攣、嚴(yán)重上呼吸道水腫等危重情況,，可一次性靜脈推注0.5-1.0ml的1：10000腎上腺素稀釋液（可以間隔10～15分鐘后重復(fù)給藥）,。

經(jīng)上述處理后，如癥狀仍無明顯改善,，可以1～4Pg/min的速度持續(xù)靜脈輸注腎上腺素,，直至患者癥狀緩解。如果短時(shí)間內(nèi)無法建立靜脈通路,，緊急情況下可氣管內(nèi)給藥,，劑量為上述靜脈用藥劑量的2倍。

（2）氧療：

患者出現(xiàn)呼吸困難,，可給予面罩吸氧,。出現(xiàn)嚴(yán)重嗜睡、低氧血癥時(shí)可給予氣管插管,。如果患者有上呼吸道水腫,，無法行氣管插管，則需要?dú)夤芮虚_,。氧療的目標(biāo)值是血飽和度>90％（PO2＞60mmHg）,。

（3）支氣管擴(kuò)張劑：

對(duì)于持續(xù)支氣管痙攣的患者，可霧化吸入用沙丁胺醇,。

（4）抗組胺藥：

腎上腺素治療以后,，可再給予苯海拉明25～50mg，每4-6小時(shí)1次,，靜脈注射/肌內(nèi)注射/口服,，及西米替丁50 mg靜脈注射或150 mg每8小時(shí)1次口服（或者其他H2受體拮抗劑），有助于減輕組胺的釋放效應(yīng),，進(jìn)一步緩解低血壓及輕度的蕁麻疹相關(guān)癥狀,。

（5）糖皮質(zhì)激素：

因過敏反應(yīng)出現(xiàn)支氣管痙攣的患者，可給予糖皮質(zhì)激素治療,。首次劑量為甲強(qiáng)龍120mg靜脈注射1次,，繼以60mg靜脈注射,，每6小時(shí)1次。上述激素治療還有助于減輕過敏反應(yīng)的晚期癥狀（可在出現(xiàn)早期表現(xiàn)的6～12小時(shí)后出現(xiàn)）,。

（6）循環(huán)支持：

低血壓通常對(duì)腎上腺素治療有反應(yīng),，但對(duì)于腎上腺素治療后血壓仍不升高的患者，可能需補(bǔ)充生理鹽水,。對(duì)于積極補(bǔ)充容量后仍為頑固性低血壓的患者,，必要時(shí)可給予去甲腎上腺素或腎上腺素等血管加壓藥物維持。

（7）心電監(jiān)護(hù)：

出現(xiàn)過敏反應(yīng)后需要接受腎上腺素治療的患者,，應(yīng)常規(guī)給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù),，甚至需將其安排到重癥監(jiān)護(hù)病房觀察。有時(shí)候病情出現(xiàn)反復(fù),，可在早期癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)才表現(xiàn)出來,，故監(jiān)護(hù)至少需要持續(xù)24小時(shí)后才能撤除。

第三,、骨髓抑制

大多數(shù)化療藥物均可引起不同程度的骨髓抑制,。需定期復(fù)查血常規(guī)，通常先出現(xiàn)白細(xì)胞減少,，然后出現(xiàn)血小板減少,，前者多比后者嚴(yán)重，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血,。如出現(xiàn)重度骨髓抑制,，合并粒細(xì)胞缺乏性感染，應(yīng)緊急將病人轉(zhuǎn)至層流床,，做好床邊保護(hù)性措施,，給予一級(jí)護(hù)理，必要時(shí)給予特級(jí)護(hù)理,。

具體處理措施：

（1）停藥,。

（2）預(yù)防和治療感染。

（3）口服各種升白細(xì)胞藥物,。利可君片,，升白胺，鯊肝醇等,。

（4）白細(xì)胞嚴(yán)重減少（Ⅲ度以上）時(shí)可用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）100或者200 μg 皮下注射,，每日1次到2次，連用3天,。

（5）有輸血指征者,，成分輸血。

（6）白蛋白,、血漿輸入,。

（7）短期血小板顯著降低，可用 IL-11皮下注射,，并給予止血藥以防出血,。

第四、胃腸道毒性

（1）粘膜發(fā)炎

化療藥物容易引起口腔炎,、舌炎,、食管炎和口腔潰瘍，導(dǎo)致疼痛和進(jìn)食減少,。常見藥物包括5-氟尿嘧啶,、甲氨蝶呤。治療以對(duì)癥處理為主,，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生,，保持清潔和濕潤，用鹽水或者康復(fù)新等含漱,；嚴(yán)重口腔炎停用化療,。

（2）惡心、嘔吐

最常見的不良反應(yīng),，嚴(yán)重的嘔吐可導(dǎo)致脫水,、電解質(zhì)紊亂?；熕聡I吐可分為急性嘔吐,、延緩性嘔吐和預(yù)期性嘔吐。急性嘔吐是指化療后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嘔吐,；延緩性嘔吐,，是指化療24小時(shí)以后至7天內(nèi)所發(fā)生的嘔吐；預(yù)期性嘔吐是指病人在此之前的治療周期中經(jīng)受了難受的急性嘔吐后,，在下一次化療給藥前所發(fā)生的惡心和嘔吐,，是一種條件反射。

治療：常用的止吐藥物目前以5-HT3受體拮抗藥療效最好,。用法為：格拉司瓊3mg,，化療前0.5~-1小時(shí)靜脈注射；昂丹司瓊8mg于化療前0.5～1小時(shí)靜脈注射或口服,；或用甲氧氯普胺,、苯海拉明及地塞米松三聯(lián)鎮(zhèn)吐，對(duì)輕到中等強(qiáng)度嘔吐也有較好療效,。

（3）其他

化療還可引起食欲減退,、腹脹、腹瀉和便秘等,，可對(duì)癥處理治療,。腹瀉主要見于伊立替康等化療藥物,，主要建議備用“易蒙停”,，必要時(shí)使用,。

第五、皮膚毒性

化療藥物可引起的皮膚毒性包括瘙癢,、脫發(fā),、皮疹、皮炎,、色素沉著等,。脫發(fā)是很多化療藥物常見的不良反應(yīng)，主要藥物有蒽環(huán)類,、紫杉醇,、CTX、VP-16,、VCR,、5-FU等。所致脫發(fā)為可逆性的,，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后2～3周,，在停化療后6～8周再逐漸長出,。有報(bào)道對(duì)使用阿霉素的患者可用特制的冰帽,，有一定的防脫發(fā)作用。

第六,、化療心臟毒性

許多抗腫瘤藥物對(duì)心臟有一定的毒性作用,，以蒽環(huán)類抗生素為主，其中又以ADM最為重要,，可引起一種與劑量有關(guān)的心肌病,。如使用這些藥物，一定行心電監(jiān)護(hù),，并定期檢測(cè)心功能,。

在影響阿霉素心臟毒性的有關(guān)因素中，累積總劑量是最重要的危險(xiǎn)因素,。選擇脂質(zhì)體阿霉素心臟毒性小,，可供選擇。

蒽環(huán)類藥物性心肌病在臨床上可分為三種：

①急性心肌心包炎：一般在用藥的幾天內(nèi)發(fā)生,，表現(xiàn)為一過性心律失常,、心包積液和心肌功能不全。偶爾會(huì)導(dǎo)致短暫的心力衰竭,，死亡,；

②亞急性心臟毒性：起病隱匿,，可在末次用藥后出現(xiàn)癥狀，但以末次用藥后3個(gè)月發(fā)病者最多,。臨床表現(xiàn)可為心動(dòng)過速和疲勞,，最后可出現(xiàn)肺氣腫、右心充血征和心排出量降低,。應(yīng)用強(qiáng)心藥物可使病情穩(wěn)定。

治療蒽環(huán)類藥物性心肌病通常需要經(jīng)靜脈用藥以增強(qiáng)心肌收縮力,，并降低心臟的后負(fù)荷,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥在穩(wěn)定心力衰竭和延緩心肌病的惡化中起著重要作用。無效者也可選用選擇性β受體阻滯藥,。

大劑量持續(xù)輸注氟尿嘧啶的心臟毒性的表現(xiàn)可為：心前區(qū)疼痛,、ST-T改變、房性心律失常,、心肌梗死,、心功不全、猝死,。DDP對(duì)心臟的影響可有房顫,、心絞痛及ST-T改變。

第七,、肺毒性

一系列抗腫瘤藥物可引起肺毒性,，另有不少非抗腫瘤藥物也可引起肺實(shí)質(zhì)的損害?？鼓[瘤藥物所致的肺毒性主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)炎和肺纖維化,。

博來霉素是最易引起肺毒性的藥物，3％～12％病例X線或生理功能改變,，1％～2％可發(fā)生急性致死性肺損害,。

處理化療有關(guān)肺毒性的最好方法是預(yù)防。對(duì)已產(chǎn)生的肺損害尚無肯定有效的治療方法,，一旦發(fā)現(xiàn)毒性,，首要措施是停藥。皮質(zhì)類固醇治療的效果雖尚未經(jīng)對(duì)照研究證實(shí),，但尚可用,。

第八、肝毒性

抗腫瘤藥物引起肝毒性,，主要途徑有三：①直接損傷肝細(xì)胞,；②導(dǎo)致肝臟疾病基礎(chǔ)疾病加重，特別是病毒性肝炎,；③由于潛在的肝臟疾病改變抗腫瘤藥物的代謝,，導(dǎo)致其體內(nèi)代謝時(shí)間延長,，副作用增加。

化療患者應(yīng)預(yù)先了解病史包括用藥史,，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤藥,。化療期間應(yīng)定期查肝功能包括AKP,、GT等酶學(xué)測(cè)定,，需與轉(zhuǎn)移性肝癌或肝浸潤以及病毒性肝炎等鑒別。

一般而論,，肝細(xì)胞損傷,，特別是藥后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過性,，停藥后可迅速恢復(fù),。聯(lián)苯雙酯、谷胱甘肽,、易善復(fù),、甘草酸二銨、肝泰樂等有助于轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,。如能給護(hù)肝藥物大多仍可繼續(xù)接受治療,。

第九、泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)

抗腫瘤藥物的泌尿系影響主要有腎損害和血性膀胱炎,。

（1）腎損害

大多數(shù)引起腎功能障礙的細(xì)胞毒性藥物損害腎小管而非腎小球,，可即刻發(fā)生，也可延遲發(fā)生,，出現(xiàn)于長期用藥中或停藥后,。DDP的腎毒性最為突出，用藥后可出現(xiàn)血清BUN及CRE升高,。一般發(fā)生于7～12天,，可于1個(gè)月左右恢復(fù)，少數(shù)需數(shù)月,，個(gè)別有不可逆腎衰出現(xiàn),。

CTX和IFO是具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)的類似物，毒性,、抗腫瘤效果相似,，但兩者的腎毒性明顯不同。CTX無任何腎毒性,，而IFO可引起多種腎功能異常,，某些嚴(yán)重的腎功能異常可致命，或造成需長期血液透析的不可逆腎功能衰竭,。氨磷汀的使用可減少或防止DDP的腎毒性,。

處理措施：定期檢測(cè)腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施,。為減少腎毒性的發(fā)生,，在DDP化療時(shí)不宜同時(shí)使用其他可能導(dǎo)致腎損的藥物。

（2）出血性膀胱炎

主要見于CTX或者IFO,，CTX可引起無菌性化學(xué)性膀胱炎,。用量大時(shí)應(yīng)足量補(bǔ)液。長期用藥需定期隨訪尿常規(guī),。發(fā)生膀胱炎宜停藥,，以后盡可能避免使用。IFO引起化學(xué)性膀胱炎的原理和CTX一致,。使用美司鈉基本上可預(yù)防。

第十,、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

常見的是外周神經(jīng)毒性反應(yīng),。

紫杉醇類主要引起外周神經(jīng)毒性，這種毒性是劑量依賴性的,，通常在停藥后可逐漸恢復(fù),。

DDP神經(jīng)毒性的發(fā)生率為50％左右，常見神經(jīng)毒性是周圍神經(jīng)損傷,，運(yùn)動(dòng)功能一般不受影響,。DDP神經(jīng)毒性治療方法為減少或者停止有藥，氨磷汀有保護(hù)作用,。

L-OHP末梢神經(jīng)毒性尤為明顯,，用藥當(dāng)天或者次日需要預(yù)防性戴保護(hù)手套，防寒保暖,。

5-FU類主要預(yù)防性使用維生素B6,。