文│曹健

自2009年中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以來(lái),，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的各種利好政策頻出,。截止到2015年5月，全國(guó)醫(yī)院總數(shù)量達(dá)到26479個(gè),，其中公立醫(yī)院13326個(gè),，民營(yíng)醫(yī)院13153個(gè)。從民營(yíng)醫(yī)院的增長(zhǎng)速度來(lái)看,，民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上將有超越公立醫(yī)院的趨勢(shì),。

近年來(lái)，社會(huì)辦醫(yī)的模式也隨著一些新政策的出臺(tái)而與時(shí)俱進(jìn),，因此有必要對(duì)一些新的模式進(jìn)行梳理與總結(jié),。

傳統(tǒng)的特許經(jīng)營(yíng)模式往往以商業(yè)特許經(jīng)營(yíng)為主，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)鮮有運(yùn)用這一模式,。北京市政府在2014年發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》中首次提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特許經(jīng)營(yíng)”概念,，即允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下,，以特許經(jīng)營(yíng)的方式開展與社會(huì)資本的合作,。

截止目前,，北京市已有兩家公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)的模式與社會(huì)資本進(jìn)行合作，分別是安貞醫(yī)院與東方資產(chǎn),、海淀區(qū)婦幼保健院與首都醫(yī)療集團(tuán)合作共建新的醫(yī)院,。然而，從這兩起案例來(lái)看,，與公立醫(yī)院進(jìn)行特許經(jīng)營(yíng)合作的全部是國(guó)有企業(yè),，民營(yíng)資本沒有涉入。

對(duì)于一家新醫(yī)療機(jī)構(gòu)品牌的建立,，社會(huì)資本通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)模式聯(lián)姻公立醫(yī)院,，在品牌背書方面無(wú)疑獲得了巨大的信用支持。醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)作為一種新的模式,，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中,，會(huì)出現(xiàn)各種困難與問題，既應(yīng)該以更加包容的視角來(lái)看待這一新生事物,，同時(shí)也要防止出現(xiàn)一些被特許人過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益,，而逃避醫(yī)院應(yīng)履行的社會(huì)功能與義務(wù)。

為鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)投資,，增強(qiáng)公共產(chǎn)品供給能力,，2014年國(guó)家發(fā)改委公布了《關(guān)于開展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見》，指出PPP模式主要適用于政府負(fù)有提供責(zé)任又適宜市場(chǎng)化運(yùn)作的公共服務(wù),、基礎(chǔ)設(shè)施類項(xiàng)目,，其中醫(yī)療、旅游,、教育培訓(xùn),、健康養(yǎng)老等公共服務(wù)項(xiàng)目，均可推行PPP模式,。

今年5月,，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布“政府和社會(huì)資本合作推介項(xiàng)目”，公布了1043個(gè)PPP項(xiàng)目,，總投資1.97萬(wàn)億元,，其中涉及醫(yī)療項(xiàng)目共計(jì)116個(gè)。其實(shí),，在國(guó)家發(fā)改委推廣PPP模式之前,，就已經(jīng)開始有企業(yè)進(jìn)行PPP模式的嘗試。

世界很多國(guó)家都采用PPP的方式,，發(fā)展比較成熟的國(guó)家對(duì)于PPP均有明確界定,。如英國(guó)PPP，只有指PFI（民間主動(dòng)融資),，而且很明確這一種形式,；菲律賓的PPP特指BOT（建設(shè)-經(jīng)營(yíng)-轉(zhuǎn)讓）,，其法律就叫BOT法；韓國(guó)則采用BTO（建設(shè)-移交-運(yùn)營(yíng)）的形式,。然而,，在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的PPP模式則是五花八門，涵蓋了服務(wù)合同,、托管,、LOT（租賃-運(yùn)營(yíng)-移交）、BOT,、BOO（建設(shè)-擁有-運(yùn)營(yíng)）,、區(qū)域特許權(quán)和私有化（混合所有制）等。

在PPP項(xiàng)目推廣實(shí)施最好的英國(guó),，醫(yī)院建設(shè)主要采用兩種運(yùn)作方式：一是PFI，由私營(yíng)部門投資建造公立醫(yī)院,，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在特許期內(nèi)歸私人投資方所有,。在這個(gè)期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，特許期滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院,。投資方除投資建設(shè)外,，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。

二是社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè)的LIFT（地方改善金融信托）計(jì)劃,。地方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)部門,、健康合作伙伴和私營(yíng)部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責(zé)任公司,。公司的資產(chǎn)由公共部門和私營(yíng)部門共同持有,，LIFT有限責(zé)任公司承建、更新,、運(yùn)營(yíng),、維護(hù)并經(jīng)營(yíng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物，并擁有這些建筑物的所有權(quán),，私營(yíng)部門可提供物業(yè)管理,、零售業(yè)務(wù)等服務(wù)，并為初級(jí)醫(yī)療基金創(chuàng)造額外收入,，但不包括核心業(yè)務(wù)—醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。建筑物出租給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，如全科醫(yī)生,、基層護(hù)理人員,、地方政府社會(huì)服務(wù)人員、牙醫(yī),、藥劑師等,，并收取租金,。

然而，國(guó)內(nèi)的醫(yī)院PPP項(xiàng)目與英國(guó)相比具有以下三大區(qū)別：一是英國(guó)政府成立了統(tǒng)一部門來(lái)推廣醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè),，衛(wèi)生部也根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)制定發(fā)布了相應(yīng)的指南,、報(bào)告等；而國(guó)內(nèi)只是財(cái)政部發(fā)布了一個(gè)多行業(yè)的指南,，衛(wèi)生主管部門還沒有任何指導(dǎo)性文件,。

二是缺乏專業(yè)的醫(yī)院統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)部門。在英國(guó)私營(yíng)部門只負(fù)責(zé)醫(yī)院項(xiàng)目的融資,、建設(shè)和非核心服務(wù),，由代表政府的NHS負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和管理，公私部門在整個(gè)項(xiàng)目過(guò)程中分工明確,、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),，有利于雙方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；而反觀國(guó)內(nèi),，地方政府在進(jìn)行醫(yī)院類PPP項(xiàng)目建設(shè)的過(guò)程中,，則是更多地希望社會(huì)資本進(jìn)行醫(yī)院的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)。

三是缺乏評(píng)估與監(jiān)管,。英國(guó)下議院,、國(guó)家審計(jì)署、衛(wèi)生部等部門都對(duì)醫(yī)院PPP應(yīng)用情況進(jìn)行全面深入的評(píng)估與總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，并不斷完善和優(yōu)化PPP模式,；而國(guó)內(nèi)目前還缺乏配套的監(jiān)管體系。

今年8月,，廣藥集團(tuán)白云山發(fā)布公告,，稱公司將與濟(jì)寧市衛(wèi)計(jì)委、深圳基石創(chuàng)業(yè)投資公司及濟(jì)寧高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)成立合作公司,，進(jìn)行醫(yī)院投資并參與建設(shè),、經(jīng)營(yíng)和管理。

白云山與濟(jì)寧市6家醫(yī)院的合作,，并沒有直接收購(gòu)醫(yī)院股權(quán),，而是采用了一種參股醫(yī)院主要資產(chǎn)再加上對(duì)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)議管理控制的迂回方式。因此,，這種方式可以稱之為“并購(gòu)資產(chǎn)+協(xié)議管理”模式,。
與股權(quán)并購(gòu)相比，采用“并購(gòu)資產(chǎn)+協(xié)議管理”的方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行控制,，其所付出的成本及難度系數(shù)都要小得多,，且同樣能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)院的實(shí)際控制與經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的轉(zhuǎn)移。

該模式可以達(dá)到以下目的：一是控股權(quán)的逐步轉(zhuǎn)移,。在合作公司中,，濟(jì)寧衛(wèi)計(jì)委所屬的公司6家醫(yī)院的主要資產(chǎn)出資占股49%,，廣藥白云山在股權(quán)架構(gòu)中雖然只是出資10億元占股33%，但是剩余3家股東其投資退出方式必然是要將所持有的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給上市公司才能夠?qū)崿F(xiàn)投資收益的最大化,。如此一來(lái),，白云山將由此可能實(shí)現(xiàn)對(duì)合作公司的控股。此外,，假若濟(jì)寧高新創(chuàng)達(dá)不愿意將其股份轉(zhuǎn)讓,，白云山通過(guò)未來(lái)對(duì)合作公司的增資擴(kuò)股，同樣有可能實(shí)現(xiàn)對(duì)合作公司的控股,。

二是實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)轉(zhuǎn)移與索取,。在目前以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，只有通過(guò)控制醫(yī)院的供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)（包括藥品,、耗材,、設(shè)備采購(gòu)），才能夠獲取醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的絕大部分利潤(rùn),，而且這也是醫(yī)院最直接,、最重要的利潤(rùn)來(lái)源。而白云山與各方通過(guò)合作公司恰恰承接了6家醫(yī)院的供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)（藥品,、耗材、設(shè)備采購(gòu)業(yè)務(wù)）,、以及最容易獲取利潤(rùn)的醫(yī)技業(yè)務(wù)（檢驗(yàn),、放射、病理業(yè)務(wù)）等,。

三是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行收購(gòu)，最大的問題在于如何避免國(guó)有資產(chǎn)流失,，以及獲得職工同意,，如鳳凰醫(yī)療今年1月份欲收購(gòu)北京煤炭總醫(yī)院就因?yàn)槁毠し磳?duì)而擱淺。

在今年5月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中,。對(duì)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本進(jìn)行改制試點(diǎn)的就明確提出“要加強(qiáng)有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的評(píng)估,，防止國(guó)有資產(chǎn)流失”。通過(guò)“并購(gòu)資產(chǎn)+協(xié)議管理”模式,，收購(gòu)的只是醫(yī)院有形資產(chǎn),，而有形資產(chǎn)的評(píng)估相對(duì)無(wú)形資產(chǎn)來(lái)說(shuō)較為容易、客觀,。因此,，合作各方也就不存在國(guó)有資產(chǎn)流失嫌疑。此外,，由于對(duì)醫(yī)院只是協(xié)議控制,，并不牽涉到人員的安置,，也就無(wú)需進(jìn)行職工代表大會(huì)表決事宜。