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今日跟診黃仕沛老師，一個(gè)遠(yuǎn)在長(zhǎng)沙的一家三口慕名來(lái)診。其兒子,，4歲,，平素汗多，吹風(fēng)易感冒發(fā)燒,。之前服用過(guò)桂枝湯,，桂枝加附子湯，白虎加人參湯,，罔效,。因?yàn)榛純褐胺眠^(guò)的處方雖無(wú)效，但也屬于經(jīng)方,，黃老師很感興趣,，診療之余，隨口就說(shuō)起了《傷寒論》第20,、25,、26這幾條條文。 這3條條文有一個(gè)共同點(diǎn),，都是誤汗或者是服桂枝湯不得其法,。 先看20條：太陽(yáng)病，發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風(fēng)，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之,。本條的病因,，就是發(fā)汗太過(guò)，而發(fā)汗太過(guò)的原因有很多種,，如素體陽(yáng)虛而誤用汗法,；或是表虛桂枝證卻誤用麻黃湯等發(fā)汗峻劑；或者是病輕藥重,，發(fā)汗過(guò)多,；或者是服桂枝湯后將息不得法而汗出“如水流漓”。而20條所說(shuō)的病因,，我認(rèn)為應(yīng)屬本為太陽(yáng)病桂枝證,，卻誤用麻黃湯發(fā)汗，腠理不固,，從而出現(xiàn)汗“遂漏不止”,?！靶”汶y”也可認(rèn)為是發(fā)汗過(guò)多，血容量不足,，脫水導(dǎo)致,。故在桂枝湯的基礎(chǔ)上加用附子來(lái)止如水流離之汗。 而25條：服桂枝湯,，大汗出,，脈洪大者，與桂枝湯,，如前法,。若形似瘧，一日再發(fā)者,，汗出必解,，宜桂枝二麻黃一湯。 此條文的病因明顯就是服桂枝湯不得法導(dǎo)致的,，桂枝湯后面將息法云“溫覆令一時(shí)許,，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流離,，病必不除,。”黃老師指出讀此條條文應(yīng)注意參看桂枝將息法,，仲景條文往往前后呼應(yīng),。這里的“大汗出”就是“如水流離”，桂枝證不除,，所以仍與桂枝湯,，并且強(qiáng)調(diào)要按照將息法,，“如前法”,。 而另外一種情況是服桂枝湯不得法，卻沒(méi)有桂枝證,，卻是“若形似瘧”,，這時(shí)就要用桂枝二麻黃一湯來(lái)除未盡之表邪。 然而對(duì)于本條我一直有個(gè)問(wèn)題,，就是服桂枝湯后,，脈洪大，仍與桂枝湯,，卻是叫我難以理解,。桂枝湯證服桂枝湯發(fā)汗太過(guò)未必一定出現(xiàn)洪大脈，本人有深切體會(huì),，以往每次外感我即為典型桂枝湯證,，發(fā)熱,，脈緩，汗出,，惡風(fēng),。服桂枝湯后發(fā)了大汗，汗出惡風(fēng)馬上減輕,，脈象卻無(wú)太大變化,。而26條脈象也為洪大，卻與白虎加人參湯,。在《經(jīng)方傳真》一書(shū)上,，馮世綸先生認(rèn)為25條出現(xiàn)的脈洪大，可能是26條錯(cuò)亂所致,。但黃老師卻指出此2條之“脈洪大”并非錯(cuò)亂,，而是仲景恰恰是刻意排比在一起，以示鑒別的,。如此想來(lái),，確實(shí)如此，2條均為誤汗而出現(xiàn)脈洪大,，但是25條是脈洪大仍伴隨著桂枝證的發(fā)熱脈緩汗出惡風(fēng),，而26條是脈洪大伴隨著白虎加人參湯證的大煩渴不解?！懊}洪大”是這2條的共同點(diǎn),，容易使人記住，但也容易使人混淆,，故而將2條條文排比在一起,，就是為了告知后人。 26條：服桂枝湯,，大汗出后,，大煩渴不解，脈洪大者,，白虎加人參湯主之,。黃老師指出，25,、26條都是服桂枝湯不得法而出現(xiàn)脈洪大,，26條多一“后”字，乃是病不但不解,，而且出現(xiàn)“大煩渴不解”,，病情已經(jīng)轉(zhuǎn)化，成為了壞病,。而本條的“大汗出后,，大煩渴不解”與第20條的“發(fā)汗,，遂漏不止”比較而言，白虎加人參湯證為傷陰,，桂枝加附子湯證為傷陽(yáng),，也是要隨證治之。由此也可以看出,，仲景書(shū)是“救誤之書(shū)”（徐靈胎語(yǔ)）,。臨床上更重要的是“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之”,。也可以說(shuō)，“經(jīng)方不論因”,。 所以傷寒條文宜在原文中去理解,，傷寒論中相似條文往往差別一兩個(gè)字，意思即大大不同,，如25,、26條的“后”字，還有31條：太陽(yáng)病,，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之,。與14條：太陽(yáng)病,，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者,，桂枝加葛根湯主之,。這兩條的應(yīng)注意這個(gè)“反”字，“反汗出惡風(fēng)”,，那就是說(shuō)明一般的情況無(wú)汗惡風(fēng)才是正常的,，而汗出惡風(fēng)卻是不正常的，所以用了一個(gè)“反”字,。此即黃老師所說(shuō)的：宜以仲景解仲景,！不可妄信歷代著家之言,。通過(guò)黃老師的提示,，我細(xì)讀這3條條文，愈加信服黃老師的解讀傷寒論的方法之正確,。 |
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