心力衰竭作為多種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，是目前唯一一種患病率,、發(fā)病率和死亡率均逐年增長(zhǎng)的心血管疾病,。盡管醫(yī)療科技有很大發(fā)展，心衰的療效有一定提高,，但其預(yù)后仍然很差,。尤其是基層醫(yī)院，由于患者文化素質(zhì)較低,，對(duì)自己的癥狀、體征及飲食等不重視,，對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性差,。而基層醫(yī)生由于工作量大，疲于應(yīng)付日常繁瑣的臨床事務(wù),，疏于對(duì)門診和住院的心力衰竭患者進(jìn)行健康教育,。基層醫(yī)院也缺少心臟康復(fù)的理念,，對(duì)出院后的患者更是沒(méi)有規(guī)范的康復(fù)管理,，致使患者反復(fù)發(fā)作,，反復(fù)住院。分級(jí)診療的實(shí)施,，上級(jí)醫(yī)院以收治疑難病和高技術(shù)含量的疾病為主,，這種影響周轉(zhuǎn)和占據(jù)醫(yī)療資源的慢性疾病更多被滯留在基層醫(yī)院。慢性心力衰竭成為了基層醫(yī)院心內(nèi)科病房里的發(fā)復(fù)住院次數(shù)最多,，壓床時(shí)間最長(zhǎng)的,，的一組病人。心臟康復(fù)管理可提高慢性心衰患者的生活質(zhì)量,，降低再住院率和死亡率,。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)院慢性心力衰竭的心臟康復(fù)管理非常重要,。

　　 一,、加強(qiáng)健康教育

　　良好的患者教育，可明顯提高治療效果,，并有助于改善預(yù)后,。基層醫(yī)院這一點(diǎn)更為重要,，因?yàn)榛颊叽蠖鄾](méi)有心衰的醫(yī)學(xué)概念,，認(rèn)為自己病出院了就是痊愈了。院外飲食及生活習(xí)慣完全恢復(fù)到住院前,，致使再次住院再次治療,，懵懵懂懂的被動(dòng)住院和出院，周而復(fù)始,?；鶎俞t(yī)院患者不像大醫(yī)院依從性好，住院期間還可以,，出院后即使隨訪,，失防率也會(huì)很高。住院患者是重點(diǎn),，應(yīng)該一對(duì)一進(jìn)行健康教育,。出院后借助基層患者居住地相對(duì)較集中的優(yōu)勢(shì)，定期召集患者及家屬來(lái)醫(yī)院集體接受健康教育和咨詢,，既節(jié)省精力和時(shí)間,，又有助于患者之間的相互鼓勵(lì)。

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　　在醫(yī)護(hù)人員的解釋和指導(dǎo)下,，應(yīng)讓患者充分了解病情、與心衰有關(guān)的基本知識(shí)以及在一些情況下可自行作出的處理。

　　1.教育患者了解心衰的基本癥狀和體征　

　　心衰加重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)疲乏加重,、活動(dòng)耐受性降低,、氣急加劇、心率增快,、水腫（尤其下肢）加重,、體重增加、上腹部撐脹,、夜間不能平臥甚至憋醒等,。教會(huì)患者每天自測(cè)體重、尿量,、心率和血壓,。

　　2.知曉應(yīng)立即去就診的情況　

　　心衰患者如果出現(xiàn)氣短、心慌,、夜間憋醒,、咳嗽加重、咳泡沫樣痰,、煩燥腹脹,，水腫明顯加重，血壓增高或降低,、心率加快或過(guò)緩,、心律不齊等提示病情加重，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī),。

　　3.教會(huì)患者管理自己的體重

　　體重增加是心衰加重最早期的癥狀,，監(jiān)測(cè)體重方便實(shí)用，是基層醫(yī)院患者心衰院內(nèi)及院外康復(fù)管理的重要措施,。住院期間找到患者的干體重,，教育患者出院后以此為調(diào)定點(diǎn)調(diào)節(jié)?？捎诿刻煸绯炕颊吲拍蚺疟愫?，穿同等重量衣服稱一下體重，維持體重的基本平衡,。同時(shí)監(jiān)測(cè)一天的尿量,，如果近期體重增長(zhǎng)的很快，就要考慮是水太多了,，需要加強(qiáng)利尿治療,。

　　（二）危險(xiǎn)因素的控制

　　心力衰竭的基本病因比較清楚,，幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。因此,，在治療的同時(shí)讓患者了解自己的心衰的原發(fā)病,，指導(dǎo)怎樣從根源上控制發(fā)作。比如原發(fā)性高血壓患者,，至少每天兩次以上靜息血壓測(cè)量,，使血壓控制在理想水平并平穩(wěn)。冠心病患者要根據(jù)血管情況實(shí)施血管重建,，解除心肌缺血導(dǎo)致的心衰加重,，并進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防治療，避免心衰的復(fù)發(fā),。

　?。ㄈ┱T發(fā)因素的控制　

　　心力衰竭的常見(jiàn)誘因包括：感染、心律失常,、血容量增加,、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng),。應(yīng)當(dāng)教育患者避免受涼,，預(yù)防和控制感染；同時(shí)還要避免勞累,，避免情緒激動(dòng)或精神緊張,；避免攝鹽和飲水過(guò)多；要遵從醫(yī)囑,，不擅自停藥,、減量或加用其他藥物；避免過(guò)多過(guò)快不適當(dāng)輸液,。

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　　基層醫(yī)院患者一般不是心衰加重不會(huì)主動(dòng)復(fù)診，要教育患者每1-3個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查,，每個(gè)月要復(fù)查電解質(zhì)與肝腎功能,，每3個(gè)月到半年需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖,，其他的檢查應(yīng)該根據(jù)患者的病情來(lái)進(jìn)一步?jīng)Q定,。

　　二、運(yùn)動(dòng)治療

　　基層醫(yī)院由于心力衰竭的患者總是叮囑絕對(duì)臥床休息,，避免劇烈運(yùn)動(dòng),，害怕體力活動(dòng)可加速左心室功能不全的進(jìn)程，恐懼運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致猝死,。其實(shí),，限制運(yùn)動(dòng)不僅有損于運(yùn)動(dòng)能力，導(dǎo)致慢性心衰患者的癥狀加重和不能耐受體力活動(dòng)，而且也會(huì)產(chǎn)生不良的心理影響,。運(yùn)動(dòng)治療是慢性心衰心臟康復(fù)的核心和基石,，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低慢性心力衰竭患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù),，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量,，合理控制醫(yī)療成本。建議心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ的穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運(yùn)動(dòng)康復(fù),，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn) ,， 且是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備受限大多不能做心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),，可以用6min步行試驗(yàn)（6MWT）制訂運(yùn)動(dòng)處方，簡(jiǎn)單易行,、安全方便,。并且嚴(yán)格把握慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證，保證運(yùn)動(dòng)安全,。有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式,，可輔以抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：可每次30～60分鐘（包括熱身運(yùn)動(dòng),、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間）,，運(yùn)動(dòng)頻率：每周3～5次為最佳。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)強(qiáng)度：（65%～75%）最大預(yù)測(cè)心率 (HRmax ),，HRmax =220一年齡（歲),。基層醫(yī)院受評(píng)估和搶救條件限制,，建議剛開(kāi)展工作時(shí)以稍低于以上強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng),。

　　三、飲食調(diào)節(jié)

　　慢性心衰患者的飲食管理對(duì)于心臟康復(fù)的實(shí)施非常重要,，基層醫(yī)院患者,，住院期間受醫(yī)師的限制，在飲食方面都有所控制,。但出院后由于沒(méi)有繼續(xù)飲食調(diào)節(jié)的教育和觀念,，容易飲食沒(méi)有節(jié)制，病情反復(fù),。

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　　根據(jù)患者體重、血壓,、血糖,、心功能,、腎功能等情況制定飲食策略，并且根據(jù)基層的特點(diǎn)制定方便易行的飲食方案,。

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　　心衰患者一般情況下要減少鹽的攝入，但要注意低鈉血癥的發(fā)生,，尤其是服用利尿劑的患者。

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　　對(duì)慢性心衰要教育時(shí)刻注意進(jìn)水量,，這個(gè)入量不僅僅是指飲水量，而是包括所有進(jìn)到身體里的液量,，如輸入的液體,，喝的牛奶、飲料,、粥,，吃的水果、米飯等,，保持輕度的口渴狀態(tài)最佳,。

　　（四）飲食習(xí)慣

　　由于心衰時(shí)胃腸道淤血,，教育患者吃易消化食物,，并少量多餐，避免飽餐,。

　　四,、服藥的管理

　　基層醫(yī)院患者由于缺少疾病的整體認(rèn)識(shí)，院內(nèi)還能遵醫(yī)囑服藥,，出院后自行停藥或減藥,。要教育患者心衰是應(yīng)該堅(jiān)持終生服藥的疾病，不得自行停藥,、改藥或者減少劑量,。如果患者的癥狀確實(shí)完全緩解了，或者做了一些客觀檢查,，顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)恢復(fù)正常,，這時(shí)我們可能會(huì)減少一些藥物的用量，但不可能完全停藥,。因?yàn)槭墙K生服藥,，要教育患者自行調(diào)整基本治療藥物的方法和服藥的注意事項(xiàng)。比如出現(xiàn)體重增加,，心衰加重的征象,，應(yīng)增加利尿劑的劑量,。服用β-受體阻滯劑期間，學(xué)會(huì)自測(cè)心率,，及時(shí)調(diào)整藥物用量,。

　　五、戒煙

　　因?yàn)槲鼰熆梢鹧軆?nèi)皮功能異常和冠狀動(dòng)脈痙攣加重心力衰竭,，所以心力衰竭患者均應(yīng)戒煙,。

　　六、心理治療

　　慢性心力衰竭患者往往反復(fù)住院,，這些患者經(jīng)過(guò)一次次診療,，經(jīng)歷過(guò)對(duì)心衰治療期待過(guò)后的失望，感到疾病會(huì)對(duì)自己造成重大威脅,，或?qū)膊〉闹委熀突謴?fù)失去信心,。再加上其社會(huì)交往受限，勞動(dòng)能力下降或喪失,、職業(yè)受限以及生活質(zhì)量下降,。大多慢性心衰患者終身有不同程度的憂郁、沮喪,、焦慮,、抑郁甚至絕望等心理障礙。適當(dāng)?shù)男睦碇С质锹孕乃タ祻?fù)治療的重要內(nèi)容,。要安慰患者,、疏導(dǎo)心理，要給他們一些希望,，現(xiàn)在逐漸研發(fā)一些更新,、更有效的手段來(lái)延長(zhǎng)其壽命。要鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)疾病,，學(xué)會(huì)減壓,、保持積極健康的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,，積極配合治療,，使慢性心衰患者從支持系統(tǒng)中得到幫助、消除心理障礙,。必要時(shí)需要精神心理科醫(yī)師參與治療,。

　　總之，基層醫(yī)院的慢性心衰心臟康復(fù)管理是一項(xiàng)繁瑣而又工作量大的工作,，但又是一個(gè)改善慢性心衰患者的生理功能,、心理功能、社會(huì)功能,，提高患者生活質(zhì)量的非常重要的手段,。如果基層醫(yī)師都動(dòng)員起來(lái),，加強(qiáng)心力衰竭的康復(fù)管理，我國(guó)的心力衰竭防控工作將得到極大提高,。