268.防已茯苓湯詳解研討

本資料由朱永庫老人,，在研究學習中醫(yī)方劑學.《中醫(yī)藥方精選網(wǎng)》和多名老中醫(yī)經(jīng)驗資料后所編輯，目的是在自己用方時,，便于找方,，使用方便。本篇主要是分析了.防已茯苓湯藥方的詳解和研討,，供有緣人對癥選藥方,。　
　　　　　
組成,；防已9克　　黃芪9克　　桂枝9克　　茯苓18克　　甘草6克　　　
加減,；
1.惡風加炮附子3克
2.若脾虛重者，加黨參以益氣健脾,；
3.腎陽虛者,，加附子、仙靈脾等溫壯腎陽,；
4.水濕較重者,，加澤瀉、茯苓以增強利水滲濕之功,。
本方現(xiàn)代常用于腎小球腎炎,、腎病綜合征、妊娠子癇、關節(jié)炎,、營養(yǎng)不良性浮 腫,、心性浮腫等屬脾虛失運，水濕潴留四肢皮中者,。1．皮水 　 2．腎炎 　3．妊娠子癇 　4．手足振掉 　1．充血性心衰合并水腫 　 2．特發(fā)性水腫 　婦女突發(fā)性肥胖　　肝硬化腹水,、慢性水瀉 　急性羊水過多癥　肌肉瞤動、慢性腎炎水腫,、冠心病合并心衰水腫　
[主治] 皮水,。四肢腫，肢體沉重疼痛,，四肢聶聶動者,。 本方主治皮水證。臨床應用時以四肢浮腫,，聶聶動者為證治要點,。
防己茯苓湯  (《金匱要略》)
[異名]  木防己湯(《深師方》，錄自《外臺秘要》卷20),、防己湯(《圣濟總錄》卷
32),、茯苓湯(《雞峰普濟方》卷19)、防己加茯苓湯(《赤水玄珠全集》卷5),。
    [組成]  防己三兩(9g)  黃芪二兩(6g)  桂枝三兩(9g)  茯苓六兩(18g)  甘草二兩(6g)
    [用法]  上五味,，以水六升，煮取二升,，分溫三服,。
    [功用]  益氣通陽，利水消腫,。
    [主治]  皮水,。四肢腫，肢體沉重疼痛,，四肢聶聶動者,。
    [病機分析]  本方主治皮水證。皮水為病,，多由水腫實證遷延失治,，日久損及脾
陽，或因勞倦傷脾,，脾虛運化無權,，陽虛不能制水，以致水濕停聚而成,。脾主四肢,、肌
肉,，水氣外溢，潴留于四肢皮中而出現(xiàn)四肢浮腫,，肢體沉重疼痛,。四肢聶聶動者，形容
四肢肌肉腫處憫動如風吹樹葉樣輕微而動,。前人根據(jù)其證型推斷，當有“脈亦浮,，外證
跗腫,，按之沒指，不惡風,，其腹如鼓不渴”等癥狀,。
    [配伍意義]  本方主治脾虛失運，水濕潴留于四肢皮中而致皮水,。治宜益氣通陽,，
利水消腫。方中茯苓滲濕利水以消腫,，健脾扶正以杜生濕之源,，一藥二用，標本兼顧,，
防己走表,，通腠理，去水濕,，“利大小便,，主水腫，通行十二經(jīng)”(《本草綱目》卷3),，
助茯苓利水消腫,，共為君藥。桂枝通陽化氣行水,，使水濕之邪從小便而去,，為臣藥。黃
芪益氣健脾,，且可補衛(wèi)實表,，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,，為使藥,。其中茯苓配桂枝，一溫
一利,，通陽化氣利水之力更強,；桂枝配黃芪,，通陽行痹，振奮衛(wèi)陽,，使肌表皮中之水濕
易散,；黃芪、甘草,、茯苓三藥相伍,，健脾益氣，使脾之運化有力,，水濕不再停留,，為治
病求本之圖。諸藥合用,，則脾氣健,，水濕散，共奏益氣通陽,，利水消腫之功,。
    方以防己、茯苓為君藥,，制成湯劑,，故名防己茯苓湯。
    本方配伍特點是補中有利,，扶正祛邪,，兩相兼顧。
    [類方比較]  防已茯苓湯由防己黃芪湯去白術,、姜,、棗，加桂枝,、茯苓而成,。二方
均有防己、黃芪,、甘草以益氣利水,，為治水氣在表所致水腫之常用方。不同的是：防己
黃芪湯以防已,、黃芪為君,，白術為臣，方中補益藥偏多,，故適用于風水表虛證,，癥見脈
浮身重、汗出惡風者,；防己茯苓湯以防己,、茯苓為君,，桂枝為臣，全方重在通陽利水,，
故適用于皮水而氣虛之證,，癥見四肢皮膚腫盛，按之沒指,，不惡風,，身腫而冷，四肢聶聶動者,。
    [臨床運用]
    1．證治要點  本方主治皮水證,。臨床應用時以四肢浮腫，聶聶動者為證治要點,。
    2．加減法  若脾虛重者,，加黨參以益氣健脾,；腎陽虛者,，加附子、仙靈脾等溫壯
腎陽,；水濕較重者,，加澤瀉、豬苓以增強利水滲濕之功,。
  3．本方現(xiàn)代常用于腎小球腎炎,、腎病綜合征、妊娠子癇,、關節(jié)炎,、營養(yǎng)不良性浮
腫、心性浮腫等屬脾虛失運,，水濕潴留四肢皮中者,。
    [使用注意]  若皮水病人而內(nèi)有郁熱者，不宜應用本方,。里水證,，一身面目黃腫，
其脈沉者,，本方不宜使用,。
    [源流發(fā)展]  防已茯苓湯出自《金匱要略．水氣病脈證并治第十四》。后世醫(yī)家對本
方的發(fā)展,，在組成方面,，《備急千金要方》卷8將其去黃芪，加白術,、生姜,、烏頭,、人
參，即用防己,、烏頭,、桂枝、生姜等發(fā)散風寒之邪,，人參,、白術、茯苓,、甘草益氣健
脾,，治療血氣虛弱，風寒侵襲,，以致血氣凝澀,，不得流通關節(jié)之“歷節(jié)風，四肢疼痛如
錘鍛,，不可忍者”,。《圣濟總錄》卷20將本方去桂枝,、茯苓,，加麻黃、白術以發(fā)汗散
寒,，益氣健脾,，燥濕固衛(wèi)，“治風濕痹,，脈浮身重,，汗出惡風”?！镀諠健肪?43以本
方去黃芪,，加桑白皮、麻黃以利水消腫,，赤芍藥以散瘀止痛,，“治腳氣痹攣腫悶”。此外,，
《普濟方》卷251將本方去黃芪,、茯苓，加防風,，名防己散(《備急千金要方》卷24亦有
該方,，但無方名)，以“解芫花毒”,?！豆沤駡D書集成．醫(yī)部全錄》卷310用本方加桑白
皮,，亦名防己散，“治脾虛水腫如裹水在皮膚中,，四肢習習然動”等,。在主治方面，歷代
醫(yī)家用于治療多種水腫病,。如《圣濟總錄》卷52用其“治傷寒后氣虛,，津液不通，皮
膚虛滿”?，F(xiàn)代廣泛用于腎小球腎炎,、尿毒癥、關節(jié)炎,、營養(yǎng)不良性水腫,、心性浮腫等屬脾虛而水濕潴留者。
    [疑難闡釋]    ,、
    1．關于防己  《本草求真》卷4說：“防己辛苦大寒,，性險而健，善走下行,，長于除
濕,、通竅,、利道,，能瀉下焦血分濕熱，及療風水要藥,?！备爬ㄆ饋恚舅幹饕饔茫阂?br>是苦寒降泄,，善走下行,，能清濕熱，利小便,，尤以泄下焦膀胱濕熱見長,；二是本品辛能
宣散，苦寒降泄,，能祛風濕,，清熱通絡止痛。然其品種有二：一名漢防己,，一名木防
己,。二者雖然功用主治相似，但各有所長,。漢防己利水消腫作用較好,；木防己祛風止痛
功效較強,。從本方之功用、主治看來,，方中宜用漢防己為佳,。
    2．關于四肢聶聶動  聶聶，枝葉動搖貌,。四肢聶聶動,，是形容四肢肌肉瞤動的樣
子，即肌肉有輕微跳動,。由于水濕潴留于四肢皮中,，則陽氣被郁，邪正相爭,，故四肢肌
肉有輕微跳動,。正如《醫(yī)宗金鑒．訂正金匱要略注》卷2l所云：“皮水之病，是水氣相搏
在皮膚之中,，故四肢聶聶動也”,。
    [方論選錄]
    1．趙以德：“此證與風水脈浮用防己黃芪湯同，而有淺深之異,。風水者,，脈浮在表，
土氣不發(fā),，用白術,、姜、棗發(fā)之,。此乃皮水郁其榮衛(wèi),，手太陰不宣。金郁者泄之,，水停
者以淡滲,，故用茯苓易白術；榮衛(wèi)不得宣行者,，散以辛甘,，故用桂枝、甘草以易姜,、
棗,。《內(nèi)經(jīng)》云：肉蠕動,，名曰微風,。以四肢聶聶動者，為風在榮衛(wèi)，觸于經(jīng)絡而動,，故
桂枝,、甘草亦得治之也?！?錄自《金匱玉函經(jīng)二注》卷14)
    2．徐彬：“皮水……四肢聶聶動,，以申明水氣在皮膚中之狀，而后皮字義曉然矣,。
藥亦用防己黃芪湯,，但去術加桂、苓者,，風水之濕在經(jīng)絡近內(nèi),，皮水之濕在皮膚近外，
故但以苓協(xié)桂滲周身之濕,，而不以術燥其中氣也,。不用姜、棗,，濕不在上焦之榮衛(wèi),，無
取乎宣之耳?！?《金匱要略論注》卷14)
    3,。汪昂：“本方(防己黃芪湯)去白術、姜,、棗,，加茯苓(為君)、桂枝,，名防己茯
苓湯,。治水在皮膚,，四肢聶聶而動,，名皮水。防己行經(jīng)絡,，茯苓善滲泄,，黃芪達皮膚，
桂枝走肢節(jié),?！?《醫(yī)方集解．利濕之劑》)
    4．沈明宗：“此邪在皮膚而腫也。風人于衛(wèi),，陽氣虛滯,，則四肢腫。經(jīng)謂結(jié)陽者，
腫四肢,，即皮水也,。皮毛氣虛，受風而腫,，所謂水氣在皮膚中,，邪正相搏，風虛內(nèi)鼓,，
故四肢聶聶動,，是因表虛也。蓋肺與三焦之氣,，同人膀胱而行決瀆,，此肺虛抑郁，不入
膀胱,，而水亦不行,，則當使小便利而病得除。故用防己,、茯苓除風濕而宣水道,，以黃芪
補衛(wèi)而實表氣，表實則邪不能容,。甘草安土而制水邪,，桂枝以和營衛(wèi)，又行陽化氣,，而
實四末,。俾風從外出，水從內(nèi)泄矣,?！?《沈注金匱要略》卷14)
    5。陳夢雷,，等：“謹按本方與上(防己黃芪湯)．風水相仿佛,，蓋同一開鬼門，而標
中之本,，則微有分,。風水郁其土氣，則用白術祟土,，姜,、棗和中，皮水內(nèi)合于肺,，金郁
泄之,，水漬于皮,，宜淡滲之，故以茯苓湯,，去白術加桂枝解肌散水于外,，不用姜、棗之
和于中也,。況四肢聶聶,，風在榮衛(wèi)，觸動經(jīng)絡,，桂枝尤不可少耶,。”(《古今圖書集成,。醫(yī)
部全錄》卷310)    ：
    6．尤怡：“皮中水氣,，浸淫四末，而壅遏衛(wèi)氣,，氣水相逐,，則四肢聶聶動也。防己,、
茯苓善驅(qū)水氣,，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水,，且合黃芪,、甘草，助表中之氣,，,，似行
防己、茯苓之力也,?！?《金匱要略心典》卷中)    ，
    7,。王子接：“漢防己,，太陽經(jīng)人里之藥，泄腠理,，療風水,，通治風濕、皮水二證,。
《金匱》汗出惡風者，佐白術,；水氣在皮膚中聶聶動者,，佐桂枝。一以培土。一以和陽,，
同治表邪,，微分標本。蓋水濕之陽虛,，因濕滯于里而汗出,，故以白術培土，加姜,、棗和
中,，胃不和再加芍藥；皮水之陽虛,，因風水泄于表,，內(nèi)合于肺，故用桂枝解肌散邪,，兼
固陽氣,，不須姜、棗以和中也,。黃芪湯方下云：服藥當如蟲行皮中,，．從腰下如冰?？芍?br>其汗僅在上部而不至于下,，即用白術內(nèi)治其濕，尤必外用被圍腰下,，接令取汗,，以通陽
氣也。余治太陽腰髀痛,，審證參用兩方,，如鼓應桴，并識之,?！?《絳雪園古方選注》卷中)
    8．吳謙，等：“皮水之病,，是水氣相搏于皮膚之中,，故四肢聶聶動也。以防己茯苓
湯補衛(wèi)通榮,，祛散皮水也,。”(《醫(yī)宗金鑒．訂正金匱要略注》卷2工)
    9．黃元御：“陽受氣于四肢,，皮水為病,，陽衰濕旺,，故四肢腫。水氣在皮膚之中,，
郁遏風木之氣,，故四肢聶聶動搖?！蹲髠鳌罚猴L淫末疾,，譬之樹在風中，根本未動,，而枝
葉先搖,。防己茯苓湯，甘草補中而培土,，黃芪,、桂枝宣營衛(wèi)之郁，防己,、茯苓瀉皮膚之
水氣也,。”(《金匱要略懸解》卷lO)    ,、
    10．王泰林：“水在皮膚,，衛(wèi)陽必虛而汨沒，故用桂枝宣衛(wèi)陽以解肌,，君茯苓泄皮中
水氣,。黃芪益衛(wèi)氣，生用亦能達表,，治風注膚痛,。漢防己大辛苦寒，通行十二經(jīng),，開腠
理,，泄?jié)駸帷４酥纹に鞣揭?。里無水氣,，故不須白術以固里?！?《王旭高醫(yī)書六
種．退思集類方歌注》)
    n,。周巖：“皮下宜發(fā)汗，而防己茯苓湯,，雖水氣在皮膚中而脈不言浮,，四肢則聶聶
動而腫?！督?jīng)》云：肉蠕動名曰微風,。是水浸其脾,，脾陽不能達于四肢,，而又為微風所
搏,，故動而腫。動而不痛,，脈不浮,，則發(fā)汗非宜。防已為風水要藥,，偶以茯苓,，使直泄
于小便。病在皮膚,，非黃芪不能益氣疏表,，故加之。辛甘合而生陽,，加桂,、，草者,，又兼
以治其本也,。”(《本草思辨錄》卷1)
    12．矢數(shù)道明：“防己利水去濕不分表里三焦,，善能利水去濕,，借桂枝治風濕汗出，
借茯苓去皮膚水氣,?？傊苌⑼獗碇疂瘛｜S芪補表虛,，去表水,，桂枝補表虛，茯苓逐里
水,，甘草補中利水,。近似防己黃芪湯，或為木防己湯之附方,?！?《臨床應用漢方處方解說》)
    [評議]  本方茯苓用量獨重，所以汪昂,、王旭高等均以為茯苓是君藥,。但方中之防
己，既能開泄腠理,，使水濕從肌表外出,；又能通利水道,，使水濕從小便下行，因此防己
亦應為君藥,。對于方中的桂枝,，沈明宗認為“以和營衛(wèi)，又行陽化氣”,；王子接認為：
“解肌散邪,，兼固陽氣”；王泰林則謂“宣衛(wèi)陽以解肌”,，總不離解肌,、和營衛(wèi)之論。誠
然,，水濕郁于皮膚,，營衛(wèi)因之壅滯而失和，但溫陽利水,，表里分消,，則營衛(wèi)自和，這與
外感風寒表虛所致營衛(wèi)失和者不同,。桂枝的作用是多方面的,，而且與不同藥物的配伍密
切相關，鄒澍指出：“和營,、通陽,、利水、下氣,、行瘀,、補中，為桂枝六大功效”(《本經(jīng)
疏證)卷4),。所以,，“方中桂枝意在溫陽化氣，以助利水退腫之功,，并非解肌散邪,，調(diào)
和營衛(wèi)。以上醫(yī)家強調(diào)桂枝行陽化氣,，或宣通衛(wèi)陽,，亦有切合方義的一面，但與解肌散
邪,，調(diào)和營衛(wèi)合論,，未免使后學無所適從，應加以辨別”(《中醫(yī)歷代方論選》)。
    [驗案舉例]    '    ：
    1．皮水  《謙齋醫(yī)學講稿》：某男,，28歲,。病浮腫1年，時輕時重,，用過西藥,，也
用過中藥健脾、溫腎,、發(fā)汗,、．刑：尿法等,，效果不明顯,。會診時，全身浮腫,，腹大腰粗,，
小便短黃，脈象弦滑,，舌質(zhì)嫩紅,，苔薄白，沒有脾腎陽虛的證候,。進一步觀察,，腹大按
之不堅，叩之不實,，胸脯不悶,，能食，食后不作脹,，．大便每天工次,，很少矢氣，說明水
不在里而在肌表,?？紤]到《金匱要略》所說：“風水”和。皮水”,，這兩個證候都是在肌
表,，但風水有外感風寒癥狀，皮水則否,。所以不采用麻黃加術湯和越婢加術湯發(fā)汗,，而
用防己茯苓湯行氣利尿。漢防已,、生黃芪,、帶皮苓各15g，桂枝6g,，炙甘草3g,，生姜2
片,，紅棗3枚。服2劑后,，小便漸增,，即以原方加減，半月后癥狀完全消失,。
    按語：患者全身浮腫,，腹大腰粗，小便短黃,，但其腹按之不堅,，叩之不實，胸膈不
悶,，能食不脹,，知水不在里，而在肌表,。故服防己茯苓湯通陽利水而愈,。
    2．腎炎  《金匱要略淺述》卷中：某男，6歲,?；寄I炎已4個多月，面色蒼白,，四
肢浮腫,，。精神疲倦,，汗出惡風,，食納不佳，小便短少(化驗室檢查：紅細胞0—1,，白
細胞0-3,；蛋白+++)，舌質(zhì)胖淡,，,、脈緩無力。此脾氣虛弱,，衛(wèi)陽不振之故,。宜振奮
衛(wèi)陽，健脾制水為治,。用防己茯苓湯加味：防己6g,，茯苓10g，黃芪6g，桂木5g,，甘
草2g,，白術6g，陳皮3g,。服5劑,，食欲稍好，小便增加,，再服5劑,，浮腫消退，精神
好轉(zhuǎn)(小便化驗：蛋白+),。后用參苓白術散加芡實,、黑豆、粳米,，共研細末,，加糖和
勻，蒸熟作健脾糕常服,。半年后，據(jù)其家長云：患兒小便經(jīng)多次化驗正常,，已恢復健康上學,。    '
    按語：本案為脾腎陽虛，水濕泛溢肌膚所致,。防己茯苓湯功可益氣通陽,，利水消
腫，故投之取效,。    ,，    ．
  ：3．妊娠子癇  《臨床應用漢方處方解說》：某女，24歲,，初孕,。妊娠8個月前后，
顏面和下肢輕度浮腫,，尿蛋白陰性,，血壓基本正常。翌月下旬,，發(fā)生嘔吐,、頭癮而就
診。全身浮腫嚴重,，步行困難,，尿量減少，尿蛋白變?yōu)殛栃浴Ｔ\查中引起子癇發(fā)作,，血
壓170／110mmHg,。做應急處理，兼用降壓劑,，與防己茯苓湯,。尿量每日在2000—
700Om]。大體在預產(chǎn)日正常分娩,，平安出院,。
    按語：子癇之痙攣發(fā)作，見四肢聶聶而動甚者,，又因水氣嚴重而見皮水者,，可用本方；    ．    ．
    4．手足振掉  《勿誤方函口訣》：一人身體肥胖不能隨意運動,，手足振掉,。前醫(yī)用
苓桂術甘、真武之類,，或以為因痰所致而投導痰化痰之藥,，皆無效，以此方治愈,。
    按語：肥胖之人脾陽多虛,，脾虛運化無權，陽虛不能制水,，以致水濕停聚四肢肌
膚,，濕性重濁而粘滯，故不能隨意運動,，手足振掉與四肢聶聶動者類似,，為四肢肌肉腫
處e閏動所致。故以防己茯苓湯而愈,。
    [臨床報道]
    1．充血性心衰合并水腫  黃氏用本方加減治療充血性心力衰竭合并水腫60例,。藥
用：大棗、防己,、茯苓各15g,，葶藶子30g，黃芪,、黨參各20g,，丹參18g，車前子,、澤
瀉,、白芥子,、桂枝、川芎,、萊菔子,、蘇子各9g。每日1劑,，水煎分2次服,。30—40天
為1療程，服1—2個療程,。經(jīng)隨訪患者140例,，其中用本方及西藥同時治療者60例
(甲組)，單用西藥治療者80例(乙組),。結(jié)果：甲組顯效24例,，有效18例，無效18
例,，總有效率75％,。住院死亡人數(shù)4例，占6．7％,。乙組顯效18例,，有效34例，無效
28例,，總有效率65％,。住院死亡人數(shù)12例，占15％,。經(jīng)統(tǒng)計學處理，甲乙兩組總有
效率及死亡率均有顯著差異,，P<0．05L1j,。
    2．特發(fā)性水腫  孫氏用本方治療特發(fā)性水腫50例，均為女性,，年齡最大者52歲,，
最小者35歲；病程最長者工O年,，最短者2年,。均經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學確診。其中多數(shù)病人長期
服用西藥或采取其它療法無效而改用中藥治療,。藥用：防己15g,，生黃芪30g，茯苓
15g,，桂枝9g,，澤瀉12g,，隨證加減。結(jié)果：痊愈32例(水腫及全身癥狀消失,，隨訪1
年以上無復發(fā)者),，占64％?；救?2例(水腫消退,，但勞累后仍有輕度浮腫，然
澀情甚微者),，占24％,。好轉(zhuǎn)5例(水腫減輕，全身癥狀也有不同程度改善者),，占
10％,。無效1例(經(jīng)用藥1—2個療程，水腫較治療前無改善者),，占2％,。總有效率
98％,。療程最長者3個月,，最短者15天．j。
    3．其他  海氏用本方加紅花,、澤瀉,、陳皮、馬鞭草治愈婦女突發(fā)性肥胖,，又用本
方出入治療肝硬化腹水,、慢性水瀉。蔡氏用本方加味治愈急性羊水過多癥等,。徐
氏用本方治療肌肉瞤動,、慢性腎炎水腫、冠心病合并心衰水腫,，均獲顯效,。