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隨著老齡化社會(huì)的到來,，房顫腦卒中發(fā)病率越來越高，已經(jīng)成為老年人致殘和致死的重要原因,。老年房顫患者合理的抗凝治療,，對(duì)于改善其生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。但不合理的應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)防性抗凝變?yōu)槟X出血,，從差到更差,。那么老年房顫患者應(yīng)如何合理應(yīng)用華法林抗凝？廣州市第一人民醫(yī)院羅義教授對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)闡述,。 華法林的利與弊 利： 華法林抗凝后,，房顫患者腦卒中的發(fā)生率下降68%，死亡率下降33%，是目前預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物,。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南也指出華法林是房顫血栓栓塞預(yù)防的A級(jí)證據(jù),。 弊： ①起效慢，停藥后療效消失快,。 ②個(gè)體藥物劑量反應(yīng)差異大,。 ③易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用。 ④治療窗窄,。 ⑤有出血危險(xiǎn)性（1-3%/每年）,，尤其是老年人。 ⑥抗凝治療強(qiáng)度 （INR）檢測(cè)困難,。 綜合華法林抗凝的利弊,，只有找到一個(gè)既能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)又能盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)，才能提高華法林治療的有效性,。 出血影響因素 1 患者相關(guān)因素 年齡： ①老年患者的藥物代謝清除能力降低,，小劑量起始更安全。 ②并存疾病多,，聯(lián)合用藥多,，藥物相互影響多。 ③腦血管病多,、易跌倒者多致顱內(nèi)出血增加,。 ④消化道病變多致消化道出血增多。 ⑤神經(jīng),、精神障礙者多,，影響服藥的依從性。 性別： 研究已證實(shí)女性房顫患者進(jìn)行華法林治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加,，但是尚無臨床研究證實(shí)女性是出血合并癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。 遺傳： 個(gè)體對(duì)抗凝藥物的敏感性不同導(dǎo)致了臨床療效的明顯差異，所以預(yù)先測(cè)定患者的基因型可以避免高出血風(fēng)險(xiǎn),。 藥物： 影響CYP2C9和CYP34A4代謝酶活性的藥物都會(huì)影響華法林的療效,。 與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物/食物會(huì)使游離的華法林增多，抗凝作用增強(qiáng),。 影響維生素K吸收和凝血因子合成的藥物也會(huì)影響華法林的療效,。 干擾血小板功能的藥物也可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。 2 治療相關(guān)因素 INR： ① INR為2.0-3.0的出血率明顯低于INR >4.5,。 ②高齡患者嚴(yán)重出血的年發(fā)生率隨INR增加而增加,。 ③顱內(nèi)出血發(fā)生率隨INR增加而增加。 ④死亡風(fēng)險(xiǎn)也與INR密切相關(guān),。 起用時(shí)間： 首次服用華法林嚴(yán)重出血發(fā)生率高,；新用華法林早期，特別是前90天為出血高發(fā)期。 檢測(cè)質(zhì)量： 研究提示達(dá)標(biāo)時(shí)間與出血率和血栓率密切相關(guān),，達(dá)標(biāo)時(shí)間低的患者, 年死亡率和嚴(yán)重出血率均高于達(dá)標(biāo)時(shí)間高的患者,。 華法林出血的預(yù)防 1 識(shí)別高危患者 合并以下3項(xiàng)及以上者為高?；颊撸焊啐g（≥75歲）,、未控制高血壓、心肌梗死/缺血性心臟病史,、腦血管病史,、貧血/出血史、合用抗血小板藥物,。 應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（如下圖）也可以進(jìn)行出血評(píng)估，≥3分提示出血高危,，應(yīng)定期復(fù)查并考慮降低華法林劑量,。  2 掌握起始劑量 美國(guó)指南推薦以5-10mg/日開始華法林治療。我國(guó)指南建議華法林的初始劑量為3mg,。但安貞醫(yī)院房顫中心研究顯示,，服藥1周后 3mg組患者的INR達(dá)標(biāo)率僅44.0%遠(yuǎn)小于5mg組患者（71.4%）。 3 選好INR目標(biāo)值 一般患者INR定為2.0~3.0,，靶目標(biāo)為2.5,；75歲以上老人INR為1.6~2.5；80歲以上老人INR應(yīng)≤1.8,。 4 規(guī)范用藥檢測(cè) 美國(guó)指南指出華法林的初始劑量為10mg×2d,，INR穩(wěn)定的患者，建議每12周復(fù)查一次,；INR在治療范圍外0.5以內(nèi)波動(dòng)時(shí),，不建議調(diào)整劑量，1-2周后復(fù)查,。 我國(guó)指南強(qiáng)調(diào)華法林用藥早期應(yīng)密切觀察出血癥狀,，特別是用藥前3個(gè)月。3個(gè)月以后,，長(zhǎng)期穩(wěn)定者可每3個(gè)月復(fù)查一次,。無條件定期監(jiān)測(cè)INR者，不要采用華法林進(jìn)行治療,?；鶎俞t(yī)院應(yīng)盡快普及INR測(cè)定。 5 慎選聯(lián)合應(yīng)用 華法林與阿司匹林等藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)嚴(yán)重出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單服華法林組,。因此,，老年房顫合并冠心病患者的抗血栓治療要遵守以下三種方案： ①小于75歲，不合并其他卒中高危風(fēng)險(xiǎn)可以單用阿司匹林。 ②老年穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者可以單用華法林（INR 1.5-2.5）,。 ③ 在急性冠脈綜合征（ACS）期間,，可以根據(jù)病人情況聯(lián)用阿司匹林和華法林甚至再加氯吡格雷，但須密切觀察出血情況,，病情穩(wěn)定后可單用華法林,。 PCI術(shù)后，房顫患者需進(jìn)行短期內(nèi)華法林,、阿司匹林5-100mg和氯吡格雷72mg的聯(lián)合應(yīng)用,。金屬裸支架時(shí)三藥聯(lián)用≥1個(gè)月；西羅莫司支架時(shí)三藥聯(lián)用≥3個(gè)月,；紫杉醇支架時(shí)三藥聯(lián)用≥6個(gè)月,；長(zhǎng)期穩(wěn)定患者僅需服用華法林。 6 注意相互作用 華法林抗凝與許多藥物和食物相關(guān),，在治療期間應(yīng)避免,。如：氟康唑、利福平等抗生素,；胺碘酮,、普羅帕酮等心血管藥物；保泰松,、美沙拉秦等抗炎藥物,；乙醇、卡馬西平等中樞神經(jīng)藥物,；西咪替丁,、魚油等消化系統(tǒng)藥物；龜苓膏,、人參等草藥及芒果,、豆?jié){等食物。 最后,，羅義教授指出,，華法林是一把'雙刃劍'，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)針對(duì)眾多影響因素采取相應(yīng)措施,，在保證華法林抗凝療效的同時(shí)盡可能地避免出血風(fēng)險(xiǎn),，提高治療的有效性。 |
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