——第五屆國際心血管熱點論壇及心臟交叉學科論壇在京召開

    二十一世紀心血管領域的兩大堡壘性疾病：心衰與房顫,，正在我國隨著社會老齡化和心血管疾病的上升,，越來越多的危害著中老年人的心身健康；但心衰同時合并房顫的患者,，其致死率,、致殘率更高，危害更大,。所以,，心衰合并房顫的全面防治，要引起我們心血管醫(yī)師的廣泛注意,。這里我們更要呼吁全社會關(guān)注和重視心衰合并房顫的全面防治,，這也是我們本次論壇會的核心主題。

    心衰是我國人口死亡的主要原因之一
    流行病學資料顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達2250萬,，并且仍以每年200萬人的速度遞增,，且5年存活率與惡性腫瘤相仿。在美國人群中心衰的患病率為1. 5% -2. 0%,，患者約500萬人,，每年新增50萬人，每年大約需要56億美元用于心衰的治療,；歐洲心衰患病率為2%-3%,。我國成年人心衰患病率約為0.9%,有近千萬心力衰竭患者，心力衰竭已成為我國人口死亡的主要原因之一,。
    心力衰竭不僅僅是大家所熟知的西方國家的“流行病”,，事實上，我國近年來也大有流行的趨勢,，特別是老年人群的發(fā)病率明顯增加,。引起心衰流行的主要因素有三個：急性心肌梗死發(fā)病人數(shù)增多（西方國家在下降）及冠脈介入技術(shù)的發(fā)展，使更多的冠心病存活患者發(fā)展成為慢性心力衰竭病人,；另外,，心衰的治療發(fā)生了極大的改善，更多的病人得以生存和延長壽命,；再就是人口的老齡化,。心衰確實是一個老年性疾病，但中年人的發(fā)病趨勢在增加,。

    房顫是臨床常見的心律失常
    心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常,。我國房顫患病率約為0.77％，目前房顫患者超過800萬,。其中1／3為陣發(fā)性房顫,，2／3為持續(xù)或持久性房顫。在所有的房顫患者中,，瓣膜性,、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12．9 ％、65．2 ％和21．9％,。在房顫相關(guān)因素中,，老年為58.1％，高血壓病40．3％,、冠心病34．8％,、心力衰竭33.1％、風濕性瓣膜病23．9％,。我國目前有心衰合并房顫患者超過264萬,。

    房顫加重和誘發(fā)心衰
    房顫會加重心衰患者血流動力學異常,，導致患者出現(xiàn)明顯的癥狀，還可使無癥狀左室功能異常的患者出現(xiàn)明顯的心力衰竭癥狀,。即使心功能正常的患者,，房顫也可導致患者出現(xiàn)心功能異常。臨床上10％—35％慢性心衰患者伴有房顫,，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一,，隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加,。心功能I級房顫發(fā)病率約為4％,，心功能II—III級房顫發(fā)病率為10—26％，III—IV級20—29％,，而心功能IV級患者房顫發(fā)病率增加到50％,。

    房顫與心衰互為因果
    心力衰竭引起心房擴大、牽張,、心房間質(zhì)纖維化,；導致心房傳導延遲和不均一性增加,，以及心房電重構(gòu),、機械重構(gòu),，最終導致房顫發(fā)生增加,。而房顫患者心衰發(fā)生率也相應增加,，其原因為房顫導致房室同步性喪失,；房顫時不規(guī)則,、快速心室率對心功能的影響以及長期快速心室率可導致心動過速性心肌病,。因此房顫與心衰互為因果,，心衰程度越重房顫發(fā)病率越高。
心衰患者出現(xiàn)房顫是心衰進展,、惡化的標志,。同時，房顫一旦發(fā)作又對心臟的血液動力學造成極大的影響進而加重心衰,。房顫和心衰都可被共同的常見因素所誘發(fā),，如心肌缺血、高血壓和高齡等,。高心室率，心房收縮功能障礙,，不規(guī)則的心臟舒縮周期為心衰合并房顫的臨床特征,。最終，心衰合并房顫可引發(fā)惡性循環(huán),，導致疾病的惡化和預后不良,。

    心衰,、房顫都是一個進展性疾病
    心衰的進展方式多從血流動力學改變、神經(jīng)內(nèi)分泌改變和末梢循環(huán)損害等方面進行,。病人病情多呈螺旋式發(fā)展,，不可能回到原點。臨床及基礎研究結(jié)果顯示,，依據(jù)心臟血流動力學改變進行治療不是很有效,；而應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻斷劑（β-blocker）和醛固酮拮抗劑等調(diào)節(jié)神經(jīng)激素系統(tǒng)治療已取得了良好的效果,。在心衰進展過程中,，末梢循環(huán)發(fā)生很大改變，該機制可與血流動力學,、神經(jīng)激素等方面相互影響,，相互促進，加重心肌損害,。心衰進展了,，房顫發(fā)病率就多了，反之亦然,。但房顫也是一個進展性疾病,，從陣發(fā)性房顫到持續(xù)性房顫，再到持久性房顫,，本身就說明了這一點,。

    房顫是腦卒中的主要原因之一
    研究表明，91%房顫栓塞的并發(fā)癥為腦栓塞,，15%～20%缺血性腦卒中由房顫所致,。房顫所致腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點,。陣發(fā)性房顫也有較高腦卒中危險,。越來越多的研究提示，陣發(fā)性房顫導致腦卒中的危險與持續(xù)性房顫和永久性房顫相同,。歐洲心臟調(diào)查（EuroHeartSurvey）的3890例房顫資料表明,，各組房顫患者隨訪1年的缺血性腦卒中發(fā)病率相似,。美國《神經(jīng)病學》雜志的一項研究顯示,，隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫導致，其中85%房顫持續(xù)時間小于30秒,。弗雷明漢后續(xù)研究（FraminghamOffspringStudy）報道,，無癥狀腦梗死患者伴發(fā)房顫的危險增加2倍。

    心衰伴房顫患者預后不良
    最近的meta分析顯示,，與竇性心律的心衰相比,，心衰伴房顫患者的預后更差,。GWTG-HF研究發(fā)現(xiàn)房顫，尤其是新診斷房顫,，是心衰患者預后不良的獨立因素。同時,，心衰也是進展為持續(xù)性房顫的預測因子。觀察表明,，房顫也是心衰患者未來住院率的獨立危險因素（危險比3.4，P＜0.001）,；心室率控制不佳的持續(xù)性房顫或高負荷陣發(fā)性房顫患者，在未來1月內(nèi)住院風險進一步增加（危險比5.9,，P＜0.001）。

    房顫的藥物治療
    藥物治療主要是為了控制心室率和維持竇律,。但目前的研究并沒有表明心衰伴房顫患者節(jié)律和室率控制哪種獲益更多,。僅RACE試驗對持續(xù)性房顫的室率控制和節(jié)律控制進行比較認為，節(jié)律控制能使心衰伴房顫患者的心血管病死亡率和心衰住院率下降,。但該實驗結(jié)論仍有爭議,。
    長期服用胺碘酮常常出現(xiàn)副作用，同時,，ACC /AHA /HRS指南特別指出決奈達隆禁止用于NYHA分級IV級心衰患者或近來需要住院或心內(nèi)科就診的NYHA分級II-III級心衰患者,。因此，肺靜脈隔離（PVI）或房室結(jié)消融（AVNA）治療房顫似乎是對心衰患者有益的選擇,，尤其是對那些難以控制室率和癥狀的患者,。

    房顫的CRT治療
    房室結(jié)消融可用于藥物控制室率不理想及PVI后仍有癥狀的患者，并能有效地控制心室率,。AVAIL CLS/CRT隨機試驗對難治性房顫進行房室結(jié)消融CRT治療，經(jīng)過6個月隨訪,，結(jié)果顯示左心大小和功能有顯著改善,，而常規(guī)右室起搏患者未獲益。新近,，有二個meta分析研究進展性心衰或室間不同步合并房顫患者CRT治療的效果，對六個試驗768名有癥狀心衰合并房顫CRT治療患者的meta分析顯示,，房室結(jié)消融顯著降低患者全因及心臟死亡率,，提高NYHA心功能分級,。

    房顫的抗凝治療
   心衰是房顫患者血栓形成的重要危險因素之一，是臨床評估血栓栓塞風險評分的一部分[CHADS2,CHA2DS2-VASc:心衰,、高血壓,、年齡≧75歲（2分）、糖尿病,、血管病變(2分),、年齡65-74歲及女性]。因此,，心衰患者具有任何其他危險因素者,，需要終身口服抗凝藥。然而,，由于華法林的出血風險,，心衰患者口服抗凝藥的起始和治療過程中應慎重（應用HAS-BLED評估出血風險：高血壓，腎或肝功能異常（各1分）,，中風,，出血史或出血傾向，異常INR值,，老年（＞65歲）,，服用藥物/酒精（各1分）），得分≧3分的高出血風險患者在起始抗凝時需特別小心和定期檢查,。
    新近幾種新型抗凝藥物已成功完成Ⅲ期臨床試驗：口服直接凝血酶抑制劑達比加群酯,、口服Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班，得到了較好的臨床效果,，有望未來為治療帶來方便,。

    房顫的PVI治療
    隨著導管消融技術(shù)的進步和成熟，肺靜脈隔離術(shù)（PVI）已經(jīng)成了唯一能夠有效進行節(jié)律控制的重要方法,，尤其對于陣發(fā)性房顫和持續(xù)時間不超過2年的持續(xù)或持久性房顫,。因此，對于有心衰風險的房顫患者,，盡早和積極采取導管消融達到有效節(jié)律控制,，才是減少或消除心衰風險的根本措施。所以,，有效地節(jié)律控制才是預防房顫導致心衰的根本,。
    MANTRA-PAF試驗和RAAFT-2試驗得出了類似結(jié)論，即導管消融在降低房顫負荷和復發(fā),，以及改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于藥物治療組,。基于這些進展,，2012年ESC指南更新,，提出導管消融可以作為部分陣發(fā)性房顫的初始治療（IIa,，B），并在繼2011年ACCF（American College of Cardiology Foundation）/AHA/HRS（Heart Rhythm Society）指南之后,，將部分陣發(fā)性房顫導管消融推薦級別從Ⅱa級提高到I級,，進一步確定了其作為一線治療的地位。但鑒于心衰合并房顫患者的導管消融成功率可能較低而風險較高,，指南對心衰合并房顫的導管消融采取了較為謹慎的態(tài)度,。
    近年來，新的消融策略和消融方法亦不斷出現(xiàn),，如通過軟件自動分析并確定維持房顫發(fā)生的局灶“轉(zhuǎn)子”（focal impulse and rotor modulation,，F(xiàn)IRM）的研究表明，92例患者消融后平均隨訪273天,，F(xiàn)IRM組成功率顯著高于對照組（82.4％ vs 44.9％,，P<0.001）。
    此外,，新的消融器械亦在不斷更新,。冷凍消融導管、高頻聚焦超聲球囊和直視化激光消融導管,、多極環(huán)形消融導管和高密度網(wǎng)狀消融導管等相繼問世,，為消融效率的提高帶來希望；磁導航系統(tǒng),、心腔內(nèi)超聲心動圖,、經(jīng)食道三維超聲心動圖和旋轉(zhuǎn)式血管造影等器械，進一步簡化了操作,、提高了療效和安全性,，有利于推廣和普及。
    目前,，對于心衰伴房顫經(jīng)最佳藥物治療控制室率和節(jié)律后仍有癥狀的患者,，應行PVI治療，而這些治療應由有經(jīng)驗的專家進行,。目前CASTLE-AF試驗正在驗證心衰伴房顫患者PVI的有效性,，其結(jié)果將對未來的房顫治療有重要意義。

    “治”要阻斷心衰持續(xù)進展,，減少房顫基質(zhì)形成
    我們已經(jīng)明確心力衰竭是一種進展性疾病,，那么及早采取有效措施阻斷其進展就顯得格外重要。上世紀40-60年代,，強調(diào)強心、利尿,；隨后,，主張改善血流動力學,；80年代后開始強調(diào)阻斷心室重構(gòu)理論，通過應用ACEI,、β-blocker,、醛固酮受體拮抗劑等藥物，阻斷神經(jīng)體液因子和細胞因子的激活,。本世紀以來,，可植入除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）/再同步化治療-心臟除顫器（CRT-D）,、心臟輔助裝置（LVAD）等開始用于治療心衰,，在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量,、延長壽命等方面取得了良好的效果,。
    目前心衰合并房顫的治療，不僅僅局限于傳統(tǒng)的藥物及非藥物治療,，目前積極探討心衰合并房顫的表觀遺傳調(diào)控機制,，細胞重編程和小分子RNA等治療心衰與房顫，受到了各國學者的重視,，目的是阻斷心衰的進展,，減少房顫基質(zhì)的形成，從根本上阻斷心衰與房顫相互影響的惡性循環(huán),。本屆國際心血管熱點論壇將為廣大參會代表提供最新研究報告,、最新指南解讀以及治療手段的交流平臺，相互學習,，共同提高,。

    “防”要從源頭做起，防止電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)
     盡管心衰是一種嚴重的疾病,，出現(xiàn)癥狀的患者預后較差,。但另一方面，心衰又是可以預防的,，其進展可以大大減緩,。如果對那些僅有危險因素的患者進行積極干預，則有可能預防左心室肥厚或右心室功能受損,；如果對已有心臟結(jié)構(gòu)性改變的患者積極治療,，則可預防和延緩出現(xiàn)心衰癥狀。所以,，心衰的防治要從源頭做起,，要注意危險因素的防治，要注意冠心病、高血壓,、糖尿病和高血脂的防治,，防止電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，真正從源頭上阻斷心衰與房顫的發(fā)生發(fā)展,。
權(quán)威數(shù)據(jù)顯示,，心血管疾病已經(jīng)成為我國城市和農(nóng)村人口的第一大死因，但我國的心血管疾病防治現(xiàn)狀卻呈現(xiàn)“四高四低”特征,，即高發(fā)病率,、高死亡率、高復發(fā)率,、高醫(yī)療費用,，以及低知曉率、低治療率,、低達標率,、低預防藥物使用率。應該說,，如果能夠有效改善這種現(xiàn)象,，無疑將對患者和社會都帶來積極的獲益。因此,，有必要發(fā)動多學科進行積極摸索,，并建立以交叉學科結(jié)合為核心的心衰與房顫的防治診療模式。

    強化學科交叉,，推動心衰與房顫的全面防治
    醫(yī)學的發(fā)展催生了學科的交叉,、融合和滲透，促進了邊緣學科的發(fā)展,，這是未來醫(yī)學發(fā)展的趨勢和方向,。心衰與房顫不是兩個孤立的疾病，在一定范圍和程度上,，它們有共同的分子基因調(diào)控機制,，有相同的細胞和離子改變機制，有電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的基礎,，有發(fā)生發(fā)展的基質(zhì),，有相互影響、惡性循環(huán)的病理生理機理,，所以,，我們要強調(diào)多學科交叉，強調(diào)基礎與臨床結(jié)合,，全面重視心衰與房顫的防治,，重視心衰合并房顫患者的全方位治療,，合理用藥，合理手術(shù),，減少并發(fā)癥和改善預后,，為降低發(fā)病率,、死亡率和致殘率而積極努力,。