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CIN在育齡期婦女中相當常見，不適當?shù)腃IN處理可能增加宮頸癌的發(fā)病風險,，抑或過度處理可導致的并發(fā)癥發(fā)生,。因此，對CIN采取科學合理的處理是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵組成部分,。 一,、診斷 CIN標準化診斷程序是“細胞學—陰道鏡—組織病理學”。 1,、 宮頸細胞學檢查：是宮頸病變“三階梯”診斷的第一步,。TBS分類見異常上皮細胞者的處理可參照2006年美國陰道鏡和宮頸病理學會ASCCP制定的指南,；巴氏分級II級及其以上者需做陰道鏡檢查,，必要時陰道鏡下取材作活組織病理學檢查,。 2、 陰道鏡檢查：是“三階段”診斷中關(guān)鍵的一步,。觀察轉(zhuǎn)化區(qū),、上皮、血管,，觀察醋酸及碘試驗情況,，可以病變部位活檢。目前主要存在兩個問題,；一是濫用陰道鏡,；二是陰道鏡活檢與術(shù)后病理的符合率較低而受到質(zhì)疑。 3,、 組織病理學檢查：是確定CIN或?qū)m頸癌的“金標準”,。1）宮頸活檢：組織病理學診斷是確診CIN的金標準。選取陰道鏡下可疑病變部位活檢,，必要時多點活檢或碘試驗不染色區(qū)活檢以提高確診率,。2）頸管搔刮術(shù)ECC：ECC能幫助確定隱匿性宮頸浸潤癌。以下情況可選擇ECC：可疑宮頸管的病變（例如陰道排液量多,、宮頸管膨大等）,；巴氏III級以上或HSIL，陰道鏡圖像滿意/未見病變,；CIN2/3治療后陰道鏡檢查隨訪時,，陰道鏡檢查圖像不滿意時。原則上,，妊娠期陰道鏡檢查禁行ECC,。3）診斷性宮頸錐形切除術(shù)：適應(yīng)癥參見2006ASCCP指定的指南：①組織學活檢為CIN1，陰道鏡檢查不滿意者,；②組織學活檢為CIN1,，病變持續(xù)存在達1年以上者；③組織學活檢確診為HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者,；④三階梯技術(shù)的診斷結(jié)果不一致者,；⑤ECC提示宮頸管內(nèi)病變陽性者；⑥錐切標本切緣陽性者（首選4—6個月的陰道鏡隨訪或ECC,，也可重復(fù)錐切）,；⑦妊娠期高度懷疑浸潤癌者（僅提倡宮頸診斷性切除，不提倡大錐切,，建議用LEEP或冷刀錐切）,。4）刮宮術(shù)：≥35歲AGC患者可疑子宮內(nèi)膜病變者可行刮宮術(shù)。 二、處理 強調(diào)個體化治療原則,。治療依據(jù)：1）CIN級別,；2）病變部位與范圍；3）年齡和生育生理要求,；4）先前細胞學結(jié)果,；5）高危HPV （E6/E7 mRNA或DNA）檢測結(jié)果；6）醫(yī)療資源,、技術(shù)水平,、醫(yī)師經(jīng)驗；7）隨訪條件,；8）特殊人群,。 1、 CIN1 處理： 治療原則：以隨訪為主,，酌情處理,。經(jīng)組織學診斷的CIN1，應(yīng)再次回顧病史及陰道鏡圖像,，根據(jù)細胞學,、HPV 檢測結(jié)果及移行帶類型、患者年齡,、生育要求以及是否存在明顯異常陰道鏡表現(xiàn)等綜合考慮,。 1） 細胞學為HSIL或AGC-AOS，陰道鏡圖像不除外宮頸浸潤癌者,，應(yīng)行宮頸錐行活檢,。 2） 陰道鏡圖像滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者,，可隨訪或行激光氣化治療,。 3） 陰道鏡圖像不滿意，未見特殊異常表現(xiàn)者,，應(yīng)行宮頸管搔刮活檢,。 4） 陰道鏡圖像不滿意，且有異常陰道鏡圖像,，可能存在更重病變者,，宜行宮頸錐形活檢。 5） 年輕有生育要求者,，可定期以細胞學,、陰道鏡檢查隨訪，時限為24個月,。 6） CIN1病灶累及腺體的處理要點：建議按照CIN2/3處理,，不建議單純隨訪。 隨訪要點： 1） 如果陰道鏡檢查結(jié)果（圖像）滿意，未見更高級別CIN者可選擇隨訪,，于第6和12個月重復(fù)細胞學檢查以及第12個月重復(fù)高危性HPV 檢測,。如果細胞學檢查結(jié)果為ASC及以上級別的病變，或HPV陽性,，應(yīng)進一步行陰道鏡檢查。如果兩次重復(fù)細胞學涂片結(jié)果陰性,，或1次HPV陰性,，轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪。 2） 妊娠期婦女：陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1可定期隨訪,。 3） 青春期（≤20歲）和年輕婦女：采用12個月重復(fù)細胞學隨診,。如第12個月時，細胞學結(jié)果為HSIL或以上者,，做陰道鏡檢查,；如第24個月時，細胞學結(jié)果仍為ASC或以上改變者,，做陰道鏡檢查,。不宜通過HPV DNA檢測方法進行隨訪。 注意事項： 1） 經(jīng)活檢確診的CIN1,，可選擇的治療方法包括宮頸病變消融或切除,，但在治療前應(yīng)行宮頸管診刮。 2） 對于采用消融治療后復(fù)發(fā)的CIN1,，最好選擇宮頸病灶切除,。 3） 對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN1，最好采用病灶切除術(shù),，不宜采用消融治療,。因為宮頸管內(nèi)可能存在隱匿性的高級別CIN或病灶，在這類患者錐切標本中,，CIN2,，CIN3的檢出率為10%。 4） 不宜將子宮切除術(shù)作為首選和主要的治療手段,。 2,、 CIN2/3的處理。 治療原則 1） 對于陰道鏡檢查結(jié)果滿意的CIN2/3患者,，在除外浸潤癌之后,，可選擇宮頸病灶切除或消融治療。為保證療效,，這一操作應(yīng)去除整個移行帶,，而不只是陰道鏡下的可見病變。宮頸病灶切除可以得到所切除標本的病理診斷，減少隱匿性浸潤癌漏診的風險,。 2） 對于陰道鏡檢查結(jié)果不滿意的CIN2/3患者,，由于有高達7%幾率存在隱匿性浸潤癌，可在診斷性宮頸錐切時發(fā)現(xiàn),，目前多推薦采用診斷性宮頸錐切切除術(shù),。 隨訪要點 1） 對于治療后的2/3患者，可采用細胞學或細胞學與陰道鏡相結(jié)合的方法隨訪,，間隔為4—6個月,。如采用細胞學隨訪，結(jié)果≥ASC,，進一步行陰道鏡檢查同時ECC,。連續(xù)2次細胞學結(jié)果陰性，可常規(guī)細胞學篩查隨訪,?？蛇x擇至少間隔6個月的HPV檢測作為隨訪方法。如果高危型HPV陽性,，推薦采用陰道鏡檢查同時ECC,。HPV檢測結(jié)果陰性者，可常規(guī)篩查隨訪,。治療后6個月和12個月內(nèi)需行一次陰道鏡評估,，建議同時行ECC。 2） 對于宮頸錐切后組織邊緣受累的病例,，最好采用陰道鏡檢查同時ECC的方法隨訪,，間隔4—6個月。對于選擇進一步治療的患者,，可重復(fù)宮頸病變切除,。對于不宜行再次宮頸病變切除術(shù)的病例，才采用全子宮切除術(shù),。 3） 妊娠期CIN2/3極少發(fā)展為浸潤癌,，產(chǎn)后自然消退率較高。而妊娠期CIN的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,；①嚴重的手術(shù)中出血,；②完全性切除病灶幾率低，導致高復(fù)發(fā)率或持續(xù)病灶存在,。因此,，原則上應(yīng)避免妊娠期治療CIN；妊娠期宮頸錐切的唯一指征是疑診宮頸浸潤癌,。陰道鏡檢查排除宮頸浸潤癌,，進行隨訪,，待妊娠終止后6周復(fù)診進一步處理。若診斷為浸潤癌,，則按妊娠期宮頸癌診療方案處理,。 4） 青春期CIN2/3者，既可宮頸錐切治療,，也可定期隨訪觀察,；確診為CIN2者，首選隨訪觀察,；確診為CIN3者,，或陰道鏡圖像不滿意者，首選宮頸錐切,。定期隨訪者，建議間隔6個月行陰道鏡檢查和細胞學檢查,，時限不超過24個月,；2次細胞學檢查陰性結(jié)果，同時陰道鏡檢查結(jié)果正常者,，可進入常規(guī)篩查周期,。若陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變加重或細胞學檢查為巴氏III級以上或HSIL，或陰道鏡下病變持續(xù)1年,，建議再次活檢,；若組織病理學診斷為CIN3或從最初診斷起CIN2/3已持續(xù)達24個月者，建議行宮頸錐切術(shù),。 注意事項 1） 不宜以連續(xù)的細胞學和陰道鏡檢查觀察CIN2/3,，特殊人群除外。 2） 不宜將全子宮切除術(shù)作為CIN2,、CIN3首要的或初始的治療手段,。 3） 不宜根據(jù)1次HPV DNA的陽性結(jié)果行重復(fù)錐切或子宮全切術(shù)。 選自 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 狄文
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