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天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃文政教授 我從醫(yī)多年，在外感發(fā)熱的臨床治療方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì),，今作一簡(jiǎn)要介紹,，請(qǐng)同道指正。 一,、病因病機(jī) 外感發(fā)熱一年四季均有,，尤以冬春兩季為多，系因感受風(fēng)邪,、肺衛(wèi)失和而致,。輕癥多為感受當(dāng)令之氣而發(fā)，謂之冒風(fēng),、傷風(fēng),；重癥則為感受非時(shí)之邪，如冬令當(dāng)寒而暖，春季當(dāng)暖而寒等,，謂之重傷風(fēng),；更有郁熱伏蘊(yùn)于內(nèi),，風(fēng)寒感受于外,，內(nèi)外相引，表里俱病者,。 因四時(shí)六氣不同,，體質(zhì)強(qiáng)弱差異，外邪入侵或從口鼻而入,，或從皮毛而襲,，以致衛(wèi)表失和及肺失宣降。其輕癥多見(jiàn)風(fēng)寒,、風(fēng)熱,、暑濕之證，如風(fēng)寒或挾濕邪侵犯,，則皮毛閉塞,，肺氣失宣；感受風(fēng)熱或挾暑,、燥之邪,，則皮毛疏泄，肺失清肅,。若重癥則常見(jiàn)內(nèi)有郁熱,，外感風(fēng)寒，邪正交爭(zhēng),，病及三陽(yáng),；或邪伏募原，復(fù)加時(shí)令之邪,，內(nèi)郁而不得透達(dá),；或感受風(fēng)寒，郁而化熱,，邪熱壅肺,，宣降失司；或邪熱化毒,，深入營(yíng)血,，傳變迅速，不一而足,。 二,、辨證分型 1.輕癥 1.1風(fēng)寒束表：證見(jiàn) 惡寒，發(fā)熱無(wú)汗，頭痛,，肢體疼痛,，咳嗽流涕，鼻塞聲重,，舌苔薄白,，脈浮緊。 1.2風(fēng)熱侵襲：證見(jiàn) 發(fā)熱,，微惡風(fēng)寒,，頭身疼痛，口渴,，咽喉腫痛,，舌紅苔薄白或黃，脈浮數(shù)或浮滑,。 1.3暑濕傷表：除風(fēng)熱見(jiàn)證外,，尚有口粘，胸滿惡心,，腹脹,，便溏不爽，尿赤,，舌紅苔薄黃而膩,，脈濡數(shù)。 2.重癥 2.1內(nèi)有郁熱,，外感風(fēng)寒,，三陽(yáng)合病：證見(jiàn) 高熱憎寒,，熱時(shí)欲掀被褥,，寒時(shí)齒戰(zhàn)覆厚被而不能解，頭痛無(wú)汗,，口渴鼻干,，身痛，目眶疼痛,，舌紅苔黃,，脈弦數(shù)或浮滑而數(shù)。 2.2邪伏募原：惡寒發(fā)熱陣作,，午后熱甚,，身肢重痛，頭眩沉重或痛,，心煩,，胸脅脹滿，口中粘膩，舌紅苔白厚或如積粉,，脈弦細(xì)或弦滑,。 2.3邪熱壅肺：惡寒已去，發(fā)熱漸高,，有汗或無(wú)汗,，咳嗽喘息氣急，痰少而黏,，不易咳出,，口渴咽干,，鼻痛唇青,，舌紅苔黃，脈滑數(shù),。 三,、治療 1.輕癥 1.1風(fēng)寒束表：治宜辛溫解表，宣肺散寒,，方用荊防敗毒散,。 荊芥、防風(fēng),、羌活,、獨(dú)活、川芎,、桔梗,、柴胡、前胡,、茯苓,、甘草、生姜,、薄荷 挾濕重,，頭身痛重，胸滿惡心,，加蒼術(shù),、厚樸、藿香,、紫蘇,、半夏、陳皮 1.2風(fēng)熱侵襲：治宜辛涼解表,，清熱解毒,，方用銀翹散。 銀花、連翹,、豆豉,、荊芥、薄荷,、桔梗,、牛蒡子、竹葉,、甘草,、鮮蘆根 咽喉腫痛加板藍(lán)根、大青葉,、射干,、馬勃；目赤頭眩,，加桑葉,、菊花；大便干燥加黃芩,、瓜蔞,、元參。 1.3暑濕傷表：治宜清暑解表祛濕,，方用新加香薷飲,。 香薷、厚樸,、扁豆衣,、銀花、連翹,、荷葉,、六一散 暑濕較重，肢體疼痛加藿香,、佩蘭,、豆豉；暑熱重加青蒿,、黃芩,、黃連、竹葉,；內(nèi)濕重,，口粘，便溏苔白膩加白蔻仁,、薏苡 仁,、半夏,、蒼術(shù)。 2．重癥 2.1內(nèi)有郁熱,，外感風(fēng)寒,，三陽(yáng)合病：治宜辛涼解表,，清泄郁熱,，方用柴葛解肌湯。 柴胡,、黃芩,、葛根、生石膏,、羌活,、白芷、赤芍,、桔梗,、甘草,、生姜,、大棗 郁熱重者合升降散，蟬衣,、僵蠶,、姜黃、大黃,；挾濕熱重者加厚樸,、檳榔、草果 2.2邪伏募原：治宜達(dá)原泄?jié)?，和解表里,，方用達(dá)原飲加減。 柴胡,、黃芩,、厚樸、檳榔,、草果,、知母、赤芍,、甘草 舌苔厚如積粉,，濕濁重者加枳殼、青皮,、荷梗,，去知母,、赤芍。 2.3邪熱壅肺：治宜宣肺平喘,，清熱解毒,，方用麻杏甘石湯加味。 麻黃,、杏仁,、生石膏、甘草,、桑白皮,、葶藶子、黃芩,、銀花,、連翹、蘆茅根,、全瓜蔞 痰粘加大貝,、冬瓜子、竹茹,；便秘加川軍,。 四、 典型病例 例1：王某 男 30歲 2011.9.10 初診 主訴：發(fā)熱惡寒,，咳嗽,，咽痛一周 病史：緣于一周前勞累汗出受風(fēng)所致，發(fā)熱惡寒38.2℃,，咳嗽,，頭痛，咽痛,，身肢疼痛,。經(jīng)某醫(yī)診為風(fēng)熱感冒，應(yīng)用銀翹散合升降散治療一周未效,，故來(lái)門(mén)診就醫(yī),。 刻下：發(fā)熱37.6℃，微惡寒,，咳嗽,，咽喉腫痛，身肢酸痛,，舌紅苔薄黃,，脈象浮緊。 辨證：風(fēng)寒束表,，肺氣失宣,，漸有化熱之勢(shì),。 治則：辛溫解表，宣肺散寒,。 處方：荊防敗毒散加減 荊芥10g防風(fēng)10g羌活10g獨(dú)活10g川芎10g桔梗10g枳殼10g 前胡10g柴胡10g茯苓10g 甘草10g生姜2片薄荷6g后下 2劑 水煎2次 共300毫升 分二次服 二診：2011.9.12 服藥二劑,，熱退T36.5℃，惡寒罷,，惡心及頭身酸楚已消,，咽喉腫痛顯輕，舌紅苔薄白,，脈緩,。 風(fēng)寒已解，囑靜養(yǎng)數(shù)日以善后,。 按：此案見(jiàn)證雖多風(fēng)熱表證,，但用辛涼之劑未能取效，關(guān)鍵在于脈浮緊,，仍為風(fēng)寒表證,，以辛溫解表不但熱退，惡寒罷,，且肺胃諸癥隨之消失,。可見(jiàn),，外感表證,，舌診之外，脈象尤為重要,。脈浮而緊與數(shù)之間僅一字之差，治法,、方藥及療效則迥異,。導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)表熱與表寒同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)先用辛溫一二劑后再用辛涼,，表邪方可盡解,。若早用或過(guò)用寒涼之物，常使表邪難解,，外感病癥纏綿至一周,，甚則一月者并不少見(jiàn)。 例2：何某 女 48歲 干部 初診 2008.2.12 主訴：發(fā)熱憎寒一月余 病史：緣于2008年1月初因受涼致發(fā)熱惡寒,，胸腹脹痛,，身肢疼痛入住醫(yī)大二院。經(jīng)查：血象白細(xì)胞4.6×109/L,，血紅蛋白120g/L,，肺部CT未見(jiàn)異常,，腹脹臍下有一突出物，B超檢查疑有腫物,，曾診為上呼吸道感染,，腫瘤待查。輸注頭孢類(lèi)抗生素二周,，后改用肽能以及各種對(duì)癥治療一月余,，發(fā)熱漸升41℃，憎寒,，應(yīng)用激素及物理降溫及肛內(nèi)消炎痛等治療,，僅能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，體溫復(fù)升至41℃—42℃,，于2月12日,，應(yīng)家屬之邀，予以會(huì)診,。 診查：壯熱,，午后尤甚達(dá)41—42℃，憎寒,，口苦而渴欲飲水,，但不多，胸腹脹滿,，臍下按之硬,，身肢酸楚，納呆,，面色蒼黃,，顴赤，精神倦怠,，時(shí)煩躁,，小便赤，大便不爽,，舌紅苔白膩中黃糙,，脈象弦滑而數(shù)。 辨證：郁熱挾濕,，邪伏于內(nèi),，復(fù)感風(fēng)寒，令衛(wèi)表被束,，邪熱不得透達(dá),，而致三陽(yáng)合病。 治則：解肌清熱,，透達(dá)伏邪,。 處方：柴葛解肌湯合達(dá)原飲,、升降散。 柴胡25g 黃芩12g葛根15g豆豉15g 厚樸10g檳榔10g 草果10g蟬蛻10g僵蠶10g姜黃6g川軍6g生石膏30g羌活10g 防風(fēng)10g知母10g赤芍10g升麻10g甘草6g 2劑,，水煎二次,，共300毫升，分二次服,。 二診：2008.2.14 服藥二劑熱降至38.5℃,，午后復(fù)升至39.8℃，脈證如故,，認(rèn)為病重藥輕,，故擬前方施以重劑。 柴胡30g黃芩15g生石膏60g 葛根30g 白芷10g厚樸15g檳榔10g草果10g蟬蛻10g僵蠶10g姜黃10g川軍10g 銀花30g連翹30g薄荷10g赤芍15g 升麻10g 知母10g 甘草6g 2劑,，水煎二次,，共300毫升，分二次服,。 三診：2008.12.18 上方服藥一劑壯熱即退T37.5℃,，憎寒罷，汗出微微不斷,，胃納增,，大便暢，小便色赤,，身肢已爽,，繼服三劑，熱退T36.5℃,，身涼潤(rùn),，腹部腫硬已消，B超未見(jiàn)異常,，舌紅苔薄,，脈來(lái)沉緩，遂擬加味梔子豉湯清解郁熱,，一周后治愈出院，再予益氣和中之劑,，鞏固療效,。隨訪一年，未再?gòu)?fù)發(fā),。 按：此案郁熱在里,，風(fēng)寒外束，熱不透達(dá),，勢(shì)及三陽(yáng),。應(yīng)用大量抗生素治療,，此案非細(xì)菌感染，故令無(wú)效,。而邪熱彌漫表里上下,，復(fù)挾濕濁之邪，故纏綿難解,，非用重劑表里雙解,，上下分消，則邪難盡除,。柴葛解肌湯重在解肌,，達(dá)原飲重在透達(dá)濕熱之伏邪，升降散則為輕清透達(dá),，上下分消之劑,。三方合用邪熱無(wú)留藏之地，故能盡祛,。病勢(shì)急重,，拖延日久，非重劑不能奏效,，故方中用量較常用量數(shù)倍之多,，否則閉寇留邪，則后果難以設(shè)想,。 例3：寇某 男 38歲 初診2010.8.18 主訴：發(fā)熱,，胸痛一周 病史：緣于一周前因受涼，致發(fā)熱惡寒,，口苦,，脅肋脹滿，頭眩脹痛,，血象未見(jiàn)異常,，白細(xì)胞5.2×109/L，血色素130/L,，某醫(yī)予以頭孢類(lèi)抗生素一周,，非但無(wú)效，體溫反而升高,，午后達(dá)39.5℃,，故來(lái)我院就診。 診查：發(fā)熱微惡寒,，午后潮熱T39.5℃,，頭暈沉重時(shí)痛，胸脅脹滿，身肢沉重痛楚,，口苦而粘膩感,，煩躁，大便溏而不爽,，如面醬色,，小便赤，舌紅苔白膩,，脈沉細(xì),。X光肺大片未見(jiàn)異常。 辨證：濕熱邪毒,，內(nèi)伏募原,，不能透達(dá)。 治則：清熱化濕,，透達(dá)募原 處方：達(dá)原飲加味 厚樸10g 檳榔10g草果10g 柴胡15g黃芩10g 赤芍10g 知母10g甘草10g葛根15g 3劑 水煎二次 共300毫升 分二次服 二診：2010.8.21 服藥一劑熱還至38.2℃,，惡寒已去，繼服二劑,，熱退,，頭暈脹消，胸脅脹消減,，身重亦消,，T37.2℃，口苦減,，仍粘膩,，舌紅苔微黃，脈弦滑,。 此熱已透達(dá),，而余熱未盡，治宜和解清熱,，化濕和中,，方用蒿芩清膽湯化裁。 青蒿15g黃芩10g半夏10g赤苓10g 枳殼10g竹茹10g青黛3g六一散10g豆豉15g白寇6g 3劑 服法如前,。 三診：服藥熱已退凈,，T36.5℃，口中和,，胃納增,，二便轉(zhuǎn)常，舌紅苔薄白,，脈沉緩，囑靜養(yǎng)以鞏固療效。 按：邪伏募原,，實(shí)際上就是濕熱之邪伏藏于氣分,，留連不解，舌苔厚膩,，或白如積粉是具體特征,。濕熱之癥本應(yīng)濡滑而數(shù)，其脈反沉,，此正是邪伏于內(nèi)不能透達(dá)于表的明證,。導(dǎo)師于臨床凡見(jiàn)發(fā)熱苔膩，脈反沉弦者,，概用達(dá)原飲治之無(wú)不取效,。而余熱未盡者，又常用加味梔子豉湯,，或蒿芩清膽湯治之,，以求除邪務(wù)盡之意。 例4：黃某 女 46歲 干部 初診：2010.9.23 主訴：發(fā)熱,，咳嗽一周 病史：一周前因氣溫驟降而感受風(fēng)寒,，高熱T39.8℃，惡寒無(wú)汗,，頭身痛,，周身酸痛，血常規(guī)6.2×109/L,，中性78%,，X光片見(jiàn)右肺下紋理增重，某院診為肺炎,，靜脈輸注左氧氟沙星一周,，熱未退，壯熱T41℃,，微惡寒,，汗出，咳嗽,，氣喘而急,，痰少色黃不易咯出，故請(qǐng)會(huì)診,。 診查：壯熱T39.5℃,，汗出不惡寒，咳喘氣急,，鼻翼煽動(dòng),，痰少色黃，不易咳出，面赤,，煩躁,，舌紅邊尖赤，苔黃糙,，脈滑數(shù),。 辨證：邪熱壅肺，肺失宣降,。 治則：清熱解毒,，泄肺平喘。 處方：麻杏甘石湯加味 炙麻黃10g 杏仁10g 生石膏30g 黃芩10g 桑白皮15g葶藶子15g銀花30g連翹30g桔梗10g 大貝10g 瓜蔞30g 甘草30g 地龍15g 川軍10g板藍(lán)根30g紫雪散 一瓶送服 3劑 水煎二次 共300毫升 分二次服 二診：2010.9.26 服藥一劑熱減T38.2℃,，汗出,，咳喘減輕，胸痛已輕,，又服二劑熱漸退T37.5℃,，咳喘未作，痰出漸爽,，胸脹痛消,，大便已暢，小便色黃,，惟時(shí)覺(jué)煩躁,，胸滿，納差,，惡心,，舌紅苔薄黃，脈弦滑,。此肺胃余熱未盡,，擬加梔子豉湯以清解余熱。淡豆豉15g 炒梔子10g 連翹16g 銀花30g 青蒿15g 黃芩10g 厚樸10g 桔梗10g 枳殼10g 薄荷6g（后下）炒萊菔子15g 白蔻10g 茅根30g 六一散10g 3劑 服法同前 三診：2010.9.29 服藥熱退T36.4℃,，煩熱惡心消失,，胃納增，舌紅苔薄白,，脈緩,。X光片兩肺未見(jiàn)異常，囑靜養(yǎng)以善后,。 按：此感受風(fēng)寒在先,，郁而化熱在后，熱毒壅肺而致高熱,、咳喘,，應(yīng)用麻杏甘石湯的同時(shí),，重用桑白皮，葶藶子,，意在泄肺利氣,。在明顯改善肺的通氣功能的基礎(chǔ)上，泄肺平喘,，清熱解毒，化痰通下諸藥才能發(fā)揮作用,。這是導(dǎo)師的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn),，尤其老年人高熱、咳喘,，單用抗生素療效欠佳時(shí),，加用此方，改善肺之通氣功能,，往往收到顯著療效,，且屢用屢驗(yàn)不必慮其藥力猛峻。 五,、小結(jié) 從上述四例治療外感發(fā)熱的病案可以看出,，診斷應(yīng)重視舌診與脈象，用藥應(yīng)及時(shí)果斷,，不畏藥力之猛峻,，力求除邪務(wù)盡，不留后患,，值得進(jìn)一步深入研究總結(jié),。 |
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