小兒葉酸缺乏病的病因

(一)發(fā)病原因

1.攝入不足 母親在哺乳期少攝入富含葉酸的食物如肝、腎,、雞蛋,、豆類、綠葉蔬菜等;單純母乳喂養(yǎng)未及時(shí)添輔食,、人工喂養(yǎng)不當(dāng)及嚴(yán)重挑食,、偏食的小兒易患此癥。葉酸不耐熱,，經(jīng)加熱后約50%～90%被破壞,。

2.需要量增加 本病多見于6～18個(gè)月的嬰兒，生長發(fā)育迅速,，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需要量相對(duì)增加,，若未及時(shí)添加輔食或添加質(zhì)和量不足均易發(fā)生本病。

3.疾病因素 感染時(shí)葉酸需要量增加,，特別在腹瀉時(shí)影響葉酸的吸收,，肝臟病影響葉酸的代謝,，營養(yǎng)不良者攝取葉酸不足，這些疾病均可致葉酸的缺乏,。

4.需要量增加 維生素C缺乏時(shí),，不能使葉酸轉(zhuǎn)化為活性四氫葉酸。葉酸能代替維生素C參與酪氨酸代謝,，當(dāng)維生素C缺乏時(shí)，可引起機(jī)體對(duì)葉酸的需要量增加,，造成葉酸不足,。

5.結(jié)合酶的活性降低 鋅作為葉酸結(jié)合酶的輔助因子，對(duì)葉酸的吸收亦起重要作用,。缺鋅可降低結(jié)合酶的活性,，并可減少結(jié)合酶的量而降低葉酸的吸收。

6.藥物影響 一些抗驚厥藥物可抑制葉酸的吸收,，阿司匹林可降低葉酸與血漿蛋白結(jié)合能力,，從而使儲(chǔ)備型葉酸減少而增加葉酸的排出量。廣譜抗生素抑制了腸道細(xì)菌,，減少葉酸合成亦可促發(fā)本病,。

(二)發(fā)病機(jī)制

葉酸是一組由蝶酸與谷氨酸結(jié)合而成，化學(xué)名稱為蝶酰谷氨酸(pteroylglutamic acid)的一類化合物的統(tǒng)稱,。食物中多以多谷氨酸葉酸的形式存在,，在腸道經(jīng)葉酸結(jié)合酶水解為單谷氨酸葉酸而被腸黏膜吸收，經(jīng)甲基化和還原作用,，形成甲基四氫葉酸等多種活性形式發(fā)揮生理作用,。肝臟是葉酸的主要儲(chǔ)存部位，占體內(nèi)葉酸總量的50%左右,，肝臟每天釋放約0.1mg葉酸至血液,，以維持血清葉酸水平。血液及組織液中的葉酸主要是5-甲基四氫葉酸,。葉酸通過尿及膽汁排出,，又經(jīng)腎及小腸吸收，排出量極少,，糞便排出量因腸道細(xì)菌可合成葉酸而難以確定,。

葉酸為一種輔酶，為一碳單位的傳遞體,，參與甲基的轉(zhuǎn)移反應(yīng),，包括氨基酸內(nèi)在轉(zhuǎn)換，嘌呤環(huán)的形成等,，所以葉酸在細(xì)胞DNA,、RNA合成中起著重要作用,。葉酸參與血紅蛋白及甲基化合物如腎上腺素、膽堿等的合成,。因此,，葉酸對(duì)細(xì)胞分裂、增殖和組織生長有極重要的作用,。

小兒葉酸缺乏病的癥狀

發(fā)病大多緩慢,，主要表現(xiàn)為貧血，其次為消化道癥狀,，如舌炎,、胃炎等。

1.消化系統(tǒng)癥狀 舌痛,、舌乳突萎縮,、舌面光滑、舌質(zhì)絳紅以及口角炎,、口腔黏膜小潰瘍等,。少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。常見食欲減退,、食后腹脹,，常見腹瀉，也可有便秘,，患兒逐漸消瘦,，頭發(fā)黃、細(xì),、干,、疏，肝脾腫大,。

2.貧血 葉酸缺乏在嬰兒時(shí)會(huì)引起有核巨紅細(xì)胞性貧血,，本病發(fā)病緩慢常不被家長注意。全身癥狀輕重和貧血程度不一定成正比,?；純耗w色蒼黃，口唇,、瞼結(jié)膜,、甲床蒼白，也有時(shí)并發(fā)缺鐵性貧血癥狀,，因而易致誤診,。

3.神經(jīng)管畸形 孕婦在懷孕早期如缺乏葉酸，其生出畸形兒的可能性較大。發(fā)生脊柱裂,、腦脊膜膨出,、無腦畸形等。有時(shí)并發(fā)維生素B1缺乏而表現(xiàn)末梢神經(jīng)癥狀,。

4.其他 膳食中缺乏葉酸將使血中高半胱氨酸水平提高,，易引起動(dòng)脈硬化，誘發(fā)結(jié)腸癌和乳腺癌等,。

1.亞臨床葉酸缺乏 臨床表現(xiàn)無明顯異常,，但生物化學(xué)檢查有所改變。

(1)第一期：為早期負(fù)平衡,，表現(xiàn)為血清葉酸低于6.8nmol/L(3ng/ml),，但體內(nèi)紅細(xì)胞葉酸儲(chǔ)備仍大于454nmol/L(200ng/ml)。

(2)第二期：紅細(xì)胞葉酸低于363nmol/L(160ng/ml),。

(3)第三期：DNA合成缺陷，體外脫氧尿嘧啶抑制試驗(yàn)陽性,，粒細(xì)胞過多分裂,。

2.臨床葉酸缺乏 即第四期，根據(jù)喂養(yǎng)史,，臨床表現(xiàn),，實(shí)驗(yàn)室檢查所見而診斷，表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞性貧血,。

小兒葉酸缺乏病的診斷

小兒葉酸缺乏病的檢查化驗(yàn)

1.血清葉酸含量 為反映近期膳食葉酸攝入情況的指標(biāo),。血清葉酸正常值為11.3～36.3nmol/L(5～16ng/ml)，血清葉酸<6.8nmol/L(3ng/ml)表示缺乏,。

2.紅細(xì)胞葉酸含量 為反映體內(nèi)組織葉酸的儲(chǔ)備情況的指標(biāo),。當(dāng)紅細(xì)胞葉酸<318nmol/L(140ng/ml)時(shí)表明缺乏。

3.血漿同型半胱氨酸含量 當(dāng)受試者維生素B6及維生素B12營養(yǎng)狀況適宜時(shí),，血漿同型半胱氨酸可作為反映葉酸狀況的敏感指標(biāo),。葉酸缺乏者血中葉酸水平降低，而血漿同型半胱氨酸含量增高,，一般以同型半胱氨酸含量>16μmol/L表示高于正常,。其正常值為5～15μmol/L，當(dāng)血漿同型半胱氨酸濃度升高,，反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)葉酸水平缺乏或依賴葉酸反應(yīng)的功能受到損傷,，但缺乏特異性，可以通過服用葉酸后血漿同型半胱氨酸濃度迅速下降以驗(yàn)證,。

4.骨髓檢查 大細(xì)胞性貧血,，骨髓中出現(xiàn)特征性巨幼紅細(xì)胞。

5.放射學(xué)檢查 可發(fā)現(xiàn)脊柱裂。

6.B超檢查 可發(fā)現(xiàn)腦脊膜膨出,，無腦畸形等,。

小兒葉酸缺乏病的鑒別診斷

1.血液疾病 須與溶血性貧血伴黃疸，紅血病,、紅白血病,、其他繼發(fā)性大細(xì)胞性貧血、并發(fā)缺鐵性貧血等相鑒別,。

2.維生素B1缺乏 注意并發(fā)維生素B1缺乏而表現(xiàn)末梢神經(jīng)癥狀,，不典型病例易致誤診。

3.肝臟疾病 出現(xiàn)黃疸,、食欲減退,、食后腹脹等時(shí)，注意與肝臟疾病的鑒別,。

小兒葉酸缺乏病的并發(fā)癥

葉酸缺乏可并發(fā)巨幼紅細(xì)胞性貧血和神經(jīng)管畸形,。小兒神經(jīng)管畸形是我國圍產(chǎn)兒死亡和致殘的主要原因之一。

小兒葉酸缺乏病的預(yù)防和治療方法

1.防止孕婦,、乳母葉酸缺乏 重視孕前,、孕早期及乳母葉酸的供給，我國育齡婦女膳食葉酸攝入量平均266μg/d,，如減去烹調(diào)損失,，估計(jì)攝入量不足200μg/d。經(jīng)研究證實(shí),，婦女于孕前1個(gè)月～孕早期3個(gè)月內(nèi)每天增補(bǔ)400μg葉酸預(yù)防初發(fā),，可有效地降低我國出生缺陷高危人群中，神經(jīng)管畸形的發(fā)病率,，降低效果到85%;若口服4mg/d葉酸可預(yù)防神經(jīng)管畸形再發(fā),。

2.合理喂養(yǎng) 合理喂養(yǎng)嬰兒，按時(shí)添加富含葉酸的食物,。

3.及時(shí)治療誘發(fā)疾病 早期診治誘發(fā)病因,，如嬰兒腹瀉，急性感染,，營養(yǎng)不良等,，可在治療過程中適量加葉酸，恢復(fù)期注意合理營養(yǎng),。

4.適當(dāng)補(bǔ)充葉酸,。

小兒葉酸缺乏病的西醫(yī)治療

(一)治療

1.一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，選擇易消化,、富有蛋白質(zhì),、葉酸等的食物。治療同時(shí)存在的其他疾病。

2.補(bǔ)充葉酸 每天口服葉酸5～15mg,，維生素C 300mg,，后者加強(qiáng)前者的作用。治療1～2天,，食欲精神即改善,，網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸上升，至4～7天達(dá)高峰,，于2～6周后恢復(fù)正常,。葉酸的療程常需數(shù)月，即用至體內(nèi)年老紅細(xì)胞均被新生富含葉酸的紅細(xì)胞替代為止,。去除病因及改善飲食是保障不再復(fù)發(fā)的重要措施,。

在應(yīng)用抗葉酸或抗癲癇藥物的同時(shí)，需要加大葉酸劑量,，如肌注甲酰四氫葉酸則可更有效地減少抗葉酸藥物的副作用,。

3.補(bǔ)充鐵劑 血象恢復(fù)期宜加鐵劑以彌補(bǔ)造血旺盛后鐵不足。

4.補(bǔ)鉀 嚴(yán)重患兒在治療開始48h,，血鉀可突然下降,，加之心肌因慢性缺氧，可發(fā)生突然死亡,。嚴(yán)重巨幼紅細(xì)胞性貧血患兒，治療時(shí)應(yīng)同時(shí)給鉀,。

5.輸血 嚴(yán)重病例伴心功能不全者,，應(yīng)小劑量多次輸血以滿足慢性缺氧狀態(tài)之需。輸血點(diǎn)滴速度應(yīng)慢,。

(二)預(yù)后

一般預(yù)后好,，但因葉酸缺乏引起的小兒神經(jīng)管畸形，目前已成為影響圍產(chǎn)兒死亡和致殘的主要原因之一,。