大多數(shù)患者有腹部手術(shù),、炎癥,，創(chuàng)傷或結(jié)核病史，發(fā)作前有暴飲暴食或劇烈運動誘因;以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史,。少數(shù)為腹內(nèi)先天性索帶者多見于兒童,。

小兒粘連性腸梗阻的病因

一、發(fā)病原因：

腸粘連和腹腔內(nèi)粘連帶形成可分先天性和后天性兩種,。

先天性者較少見,，可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致;

后天性者多見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù),、炎癥,、創(chuàng)傷、出血,、異物等引起,。

臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多。粘連最常見的部位是小腸,、容易發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后(尤其是闌尾穿孔腹腔引流術(shù)后)或盆腔手術(shù)后,。可由以下原因引起：

1,、損傷：

腹膜腸壁漿膜受機械性刺激,如手術(shù)創(chuàng)傷,、溫濕度變化，手術(shù)中使用化學藥品等的刺激均可引起粘連,。

2,、感染：

細菌或其他病原體引起的炎癥性粘連，如慢性結(jié)核性腹膜炎,，炎癥過程中同時產(chǎn)生粘連,，急性化膿性局限性或彌漫性腹膜炎后遺粘連。

3,、異物刺激性粘連：

如腹腔內(nèi)出血,、膽汁、胎糞及其他藥物,、腫瘤刺激引起的粘連,。

二、發(fā)病機制：

腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻,。常見的有以下情況：

1,、腸袢間緊密粘連成團或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動和擴張;

2,、腸管因粘連牽扯扭折成銳角;

3,、粘連帶壓迫腸管;

4、腸袢套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)孔;

5,、或因腸袢以粘連處為支點發(fā)生扭轉(zhuǎn)等,。腸襻折疊成角或依此粘連部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這種情形常發(fā)生在切口下面,。

6,、某段腸襻與遠處粘連，如空腸與盆腔粘連，牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻,。

以上情況,，一般造成單純性腸梗阻。如并發(fā)扭轉(zhuǎn)束帶或內(nèi)疝影響血運,，即形成絞窄性腸梗阻,。此外，進食后大量腸內(nèi)容物達粘連處,，引起腸蠕動亢進可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn),，亦可促進腸梗阻的形成。

粘連的發(fā)生與損傷的程度,、異物的刺激嚴重程度,，物理刺激強度，腹腔應(yīng)用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯(lián)系,。

初期均由于保護性炎癥反應(yīng),，大量纖維蛋白原滲出，變成纖維蛋白后沉積在腹膜及腸漿膜上,，形成松軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連,。

逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經(jīng)過腸管的蠕動,，使剩余的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連,，或部分腸襻相互緊密粘連成團，引起腸管扭轉(zhuǎn),，腸腔狹窄就成了以后粘連性腸梗阻的主要發(fā)病基礎(chǔ),。

小兒粘連性腸梗阻的癥狀

一、臨床表現(xiàn)：

1,、腹痛：

為最早出現(xiàn)的癥狀,。絞窄性腸梗阻發(fā)病初期腹痛非常急劇，個別病兒可早期出現(xiàn)休克,。腹痛同時伴有嘔吐，因腸道梗阻,，腸內(nèi)容物逆流而致反復嘔吐,，高位梗阻出現(xiàn)嘔吐早，為綠水,，低位梗阻出現(xiàn)嘔吐較晚,，內(nèi)含糞便。

2,、腹脹：

高位梗阻僅上腹脹,，低位腹脹較明顯。腹脹可于1～3天后自行緩解。

3,、不排便,、不排氣：

梗阻最初可排出積聚在梗阻遠端的大便，以后則不再排便排氣,。少數(shù)病兒腹腔內(nèi)粘連廣泛,，腸管長期受粘連約束，臨床上可出現(xiàn)慢性部分性單純性腸梗阻,。

經(jīng)常會因某些因素刺激而突然出現(xiàn)完全性腸梗阻,，即慢性粘連性腸梗阻的急性發(fā)作。

二,、相關(guān)檢查：

體檢可見腸型及腸蠕動波,，聽診腸鳴音亢進呈金屬音或氣過水音。腹部X線透視及平片,、鋇灌腸等相應(yīng)檢查可助確診,。

三、診斷：

可結(jié)合臨床表現(xiàn),、病史,、相關(guān)檢查結(jié)果進行診斷。

小兒粘連性腸梗阻的診斷

小兒粘連性腸梗阻的檢查化驗

可行以下檢查以明確診斷：

一,、血常規(guī)檢查：

血常規(guī)檢查是臨床上最基礎(chǔ)的化驗檢查之一,。血常規(guī)檢查項目包括紅細胞、白細胞,、血紅蛋白及血小板數(shù)量等,。血常規(guī)用針刺法采集指血或耳垂末梢血，經(jīng)稀釋后滴入特制的計算盤上,，再置于顯微鏡下計算血細胞數(shù)目,。血常規(guī)化驗單上的常用符號是：RBC代表紅細胞，WBC代表白細胞,，Hb代表血紅蛋白(血色素),，PLT代表血小板。

一般白細胞輕度增高,，有中性核左移現(xiàn)象,，若有腸壞死時，白細胞可以很高,。

二,、血生化檢查：

表現(xiàn)為低張性脫水。腹膜炎時,，腹腔穿刺液白細胞顯著增多,，絞窄性腸梗阻時為血性腹水,。

三、腹部X線透視及平片：

可見小腸充氣有張力及液平面,。結(jié)腸不充氣,，鋇灌腸見結(jié)腸癟縮無氣，即可確診為完全性機械性小腸梗阻,。

1,、不完全性腸梗阻：

粘連腸梗阻時，腹部X線平片特點是腸管擴張不均勻,，氣液平面大小不等,，在右側(cè)腹部無腸管擴張的范圍，偶也可出現(xiàn)小的腸腔氣體影,。

對不完全腸梗阻也可行鋇餐胃腸透視檢查,，觀察梗阻部位及梗阻程度，明確診斷,。

2,、完全性及絞窄性腸梗阻：

當發(fā)現(xiàn)有異常擴張的腸襻，呈咖啡豆樣,、“C”形時,，是典型的完全性及絞窄性腸梗阻的X線影像，必要時可攝側(cè)臥位X線片,，與立位片對比觀察,。

四、腹部超聲檢查：

對特殊原因腸梗阻,，如囊腫,、腫瘤等，B型超聲檢查可以鑒別,，有經(jīng)驗者可探查出梗阻部位的形態(tài),、是否為完全梗阻。

小兒粘連性腸梗阻的鑒別診斷

應(yīng)與腸痙攣,、急性胃腸炎,、腹膜炎、泌尿系結(jié)石,、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等相鑒別,。

一、腸痙攣：

1,、簡介：

腸痙攣又稱痙攣性腸絞痛，是小兒急性腹痛中最為常見的機能性腹痛,。

2,、臨床表現(xiàn)：

平時健康的小兒，如果突然發(fā)生陣發(fā)性、間歇性的腹痛,，而在間歇期間,，又找不到異常的體征，則是本病的主要特點,。

患兒的腹痛,，可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等，時作時止,。經(jīng)反復發(fā)作數(shù)十分鐘或數(shù)小時后,，腹痛可不再出現(xiàn)。

個別患兒,，其反復發(fā)作的腹痛,，可遷延數(shù)日，腹痛的程度輕重也各不相同,，嚴重者可以出現(xiàn)就地翻滾,。

可發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或含膽汁,，解痙藥可緩解,。

小兒粘連性腸梗阻的并發(fā)癥

常并發(fā)以下病癥：

一、酸中毒與脫水：

因嘔吐頻繁,、損失大量消化液,，又因不能進食及發(fā)熱，病兒逐漸出現(xiàn)脫水酸中毒,。絞窄性腸梗阻一開始脫水癥狀就較嚴重,。

二、腸穿孔：

腸穿孔是腸部的病理改變以造成腸壁壞死為特征,，最后導致穿孔,。腸內(nèi)容物進入腹腔后,如果是少量可被腹腔內(nèi)網(wǎng)膜所包裹而局限，如果是大量則完全進入腹腔,，整個腹部劇烈疼痛,，腹肌緊張，僵硬,，可能會引起休克,。

急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛,，常使患者難以忍受,，并在深呼吸與咳嗽時加重。

疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關(guān),?；颊卟扇⊙雠P位,，兩下肢屈曲，不愿轉(zhuǎn)動,。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱,，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失,，肝濁音界縮小或消失等,，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

三,、腹膜炎：

腹膜炎是由細菌感染,，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎,，原于腹腔的臟器感染,，壞死穿孔、外傷等,。

其主要臨床表現(xiàn)為腹痛,、腹部壓痛、腹肌緊張,，以及惡心,，嘔吐，發(fā)燒,，白血球升高,，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時治療可死于中毒性休克,。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫,，腸間膿腫、和膈下膿腫,，髂窩膿腫,、及粘連性腸梗阻等。

四,、感染性休克：

感染性休克(septic shock),，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克,。

感染灶中的微生物及其毒素,、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng);

產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì),，作用于機體各種器官,、系統(tǒng)，影響其灌注,，導致組織細胞缺血缺氧,、代謝紊亂,、功能障礙，甚至多器官功能衰竭,。

小兒粘連性腸梗阻的預防和治療方法

一、預防：

1,、呼吸運動,、腹肌鍛煉、腹部按摩,、下肢活動有利于預防粘連的形成,，改善消化功能。

2,、對粘連性腸梗阻在緩解期應(yīng)注意飲食,，勿進食較硬的食物，飲食以稀軟食為主,。

3,、對蛔蟲性腸梗阻緩解后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，除藥物驅(qū)蟲外,，還可用氧氣療法驅(qū)除腸道蛔蟲,。

4、飽食后勿作劇烈運動,，以防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生,。

5、幫助患兒改變體位和早期起床活動,。排便,、排氣后，早期進食,，促進腸蠕動恢復,。

二、治療前：

應(yīng)該對該病癥狀和相關(guān)的禁忌進行詳細的了解等,。

小兒粘連性腸梗阻的中醫(yī)治療

中醫(yī)療法：

祖國醫(yī)學稱腸梗阻為腸結(jié),。

一、治療原則：

治以通里攻下,、利水消脹法,，常用大承氣湯加減。

二,、處方舉例：

大黃9g,、厚樸6g、芒硝6g,、枳實9g,、萊菔子15g,、桃仁9g、赤芍15g,，如腸腔內(nèi)滲液多者,，加用甘遂末。每次～1.0g沖服,。

小兒粘連性腸梗阻的西醫(yī)治療

治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性,，是完全性還是不完全性。因為手術(shù)治療并不能消除粘連,，相反地,，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻,，不完全性梗阻,，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療,。

手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻,，多為新形成的纖維素性粘連，日后可部分或全部吸收,，一般多采用非手術(shù)治療,。

一、非手術(shù)療法：

1,、適應(yīng)癥：

凡診斷為廣泛粘連性,、慢性部分性、單純性腸梗阻多采用非手術(shù)療法,。

2,、注意事項：

應(yīng)密切觀察病情變化，一旦有全身中毒癥狀與局部壓痛緊張或腹水的出現(xiàn),，立即進行手術(shù),。

3、方法分類：

(1)保守觀察：

可自胃管灌入稀鋇糊,，觀察其下行后腸梗阻近端腸管的形態(tài),、分布、活動程度,。

(2)禁食：

胃腸減壓,，從鼻孔插入十二指腸引流管、持續(xù)抽吸胃腸分泌液及吞入的氣體,，以減低梗阻近端腸管內(nèi)壓力,，使受壓、曲折的腸管隨蠕動而自然緩解，恢復至發(fā)作以前的粘連狀態(tài),。

(3)灌腸療法：

可用1%鹽水灌腸,，也可用上述中藥第二煎作保留灌腸以達到刺激腸蠕動的作用。

(4)抗生素療法：

消除因腸梗阻而使腸管內(nèi)細菌大量繁殖引起的感染,。

(5)輸液：

按醫(yī)囑給予輸液,，以矯正脫水及電解質(zhì)紊亂，必要時輸血,、改善一般情況,。

二、手術(shù)療法：

粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重,，或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進,，以免發(fā)生腸壞死,。對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

1,、適應(yīng)癥：

(1)中毒癥狀加重,、脈搏、呼吸加快,、體溫上升,、脫水不能糾正或不穩(wěn)定。

(2)腹脹加重,、腹肌出現(xiàn)緊張,、壓痛，在保守觀察中有進展,。

(3)腹腔穿刺,，腹腔滲出液鏡檢有膿細胞或紅細胞。

(4)服鋇后,，鋇劑不能下行,，或長期固定一處不變。

2,、手術(shù)具體方式：

根據(jù)當時病兒具體情況及病理變化決定,，可作單純粘連分離，腸切除吻合或外置造瘺,，Ⅱ期吻合術(shù),。

①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。

②廣泛粘連不易分離,，且容易損傷腸壁漿膜和引起溶血或腸瘺,，并再度引起粘連，所以對那些并未引起梗阻的部分,，不應(yīng)分離;

如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻,，可采用小腸折疊排列術(shù),，將小腸順序折疊排，縫合固定于此位置;也有采用小腸插管內(nèi)固定排列術(shù),，即經(jīng)胃造瘺插入帶氣囊雙腔管,，將其遠端插至回腸末端，然后將小腸順序折疊排列,，借胃腸道內(nèi)的帶氣囊雙腔管達到內(nèi)固定的目的,，以避免梗阻再發(fā)生。

③如一組腸袢緊密粘連成團引起梗阻,，又不能分離,，可將此段腸袢切除作一期腸吻合;倘若無法切除，則作梗阻部分近,、遠端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù),，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠斷端閉合,，近斷端與梗阻以下的腸管作端側(cè)吻合,。

小兒粘連性腸梗阻的護理

預后：

預后與早期診斷、早期治療密切相關(guān),。

一般單純性腸梗阻病人在矯正脫水酸中毒后,，手術(shù)治療效果良好。

但絞窄性腸梗阻則取決于壞死腸管的范圍,。一般搶救及時均可挽回生命,。如果后遺超短腸(小腸剩余不足40cm)預后較差。