肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折,。物理治療對于肱骨近端骨折患者的功能恢復(fù)有重要意義。美國紐約特種外科醫(yī)院的 Erin Singleton 醫(yī)生根據(jù)骨折治療方案的不同,，提出了相應(yīng)的康復(fù)指南,，發(fā)表在 2014 年 3 月的 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 雜志，現(xiàn)全文翻譯如下,。

摘要：肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折,。治療方案的選擇一直在不停發(fā)展，一般是根據(jù)骨折嚴(yán)重程度和患者年齡情況選擇保守,、手術(shù)固定或人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療,。物理療法是上述任何一種治療方案的一部分，其主要目的是分期干預(yù)以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和肌力的最大程度的恢復(fù),，并提高患者日常生活能力,。是否無痛是判斷是否治愈的最佳指標(biāo)，因此,，使患者保留肱骨頭的情況下最大可能的恢復(fù)無痛下主動功能的物理治療策略尤其適合于肱骨近端骨折患者,。合理的康復(fù)指南可以提高患者的滿意度并為物理治療師的工作提供指導(dǎo)。

肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人第三常見的骨折,，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折和股骨近端骨折,，發(fā)生比例幾乎占到全身骨折的 5%，對患者肩部功能及全身功能的有重要的影響,。

肱骨近端骨折的治療適應(yīng)癥,，是保守治療、手術(shù)內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換,，仍在不斷發(fā)展,。大多數(shù)的肱骨近端骨折可以通過非手術(shù)治療獲得良好的治愈。大約有 80% 的肱骨近端骨折是由低能量損傷導(dǎo)致的輕度移位骨折,，發(fā)生繼發(fā)性骨折移位,、骨折不愈合、肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)非常低,。而對于嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折,，治療方案的選擇則比較困難,。通常需要根據(jù)患者的年齡、活動能力,、影像學(xué)表現(xiàn),、骨折類型，評估血管損傷,、骨質(zhì)疏松以及肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)選擇治療方案,，上述因素都有可能決定手術(shù)是否能夠成功。

物理治療對于肱骨近端骨折患者的功能恢復(fù)具有重要意義,。無論患者是否接受手術(shù)治療,，都應(yīng)根據(jù)患者情況提供不同方案的物理治療以促進(jìn)患者最大可能的功能恢復(fù)。目前,，尚無關(guān)于保守治療和手術(shù)治療肱骨近端骨折后的具體康復(fù)指導(dǎo)指南,。因此，作者在本文將介紹保守和手術(shù)治療肱骨近端骨折后的康復(fù)方案,。

背景

隨著人口老齡化的發(fā)展，肱骨近端骨折的發(fā)生率也在日漸增高,，預(yù)計(jì)到 2030 年肱骨近端骨折的發(fā)病率將比現(xiàn)在增加 2 倍,。在社區(qū)居住的老年人群中，男性摔倒的發(fā)生率高于女性,，但是女性摔倒后更多見的是肱骨干骨折,。雖然已經(jīng)明確一些特定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素會導(dǎo)致肱骨近端骨折，如：近期健康狀況下降,、胰島素依賴性糖尿病,、行走較少、神經(jīng)肌肉乏力,、骨質(zhì)疏松,、體重下降、既往摔傷病史,、平衡能力減弱,、母親曾有髖部骨折病史，但是最主要的原因還是骨密度的下降,。

年輕患者的肱骨近端骨折通常由高能力損傷造成,，而老年患者的受傷機(jī)制主要為平地摔倒，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受傷原因的 80% 至 87%,，是老年患者發(fā)生骨折的主要原因,。

骨折的嚴(yán)重程度、骨折愈合情況,、血管和周圍軟組織情況都會影響患者的康復(fù)治療,。通?？梢詫⒐钦鄣挠线^程分為 3 個獨(dú)立但又相互重疊的階段：（1）炎癥期、（2）修復(fù)期,、（3）晚期重建塑形期,。在重建塑形期，骨骼恢復(fù)到原先的形態(tài),、結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度后骨折才算是完全愈合,。骨骼的塑形受到機(jī)械應(yīng)力對骨的影響，非常緩慢,，常常需要幾個月到幾年的時(shí)間,。

骨折部位承受軸向載荷應(yīng)力后，在需要的部分骨質(zhì)沉積,，不需要的骨質(zhì)則被吸收,。雖然發(fā)生骨折后 3 至 6 個月的時(shí)候，骨折部位才能具有足夠的強(qiáng)度,，但是一般情況下非手術(shù)治療的患者應(yīng)在受傷后 1 至 2 周就開始進(jìn)行物理治療,，而手術(shù)治療的患者則需要在術(shù)后 1 周內(nèi)開始物理治療。

分型方法：Neer 分型 - 金標(biāo)準(zhǔn)

Neer 分型是肱骨近端骨折最常用的經(jīng)典分型方法,。Neer 分型系統(tǒng)是基于 Codman 所做的早期觀察,，肱骨近端骨折分為 4 個主要骨折塊：小結(jié)節(jié),、大結(jié)節(jié),、關(guān)節(jié)面和肱骨干,。根據(jù)骨折塊數(shù)量和移位程度，結(jié)合關(guān)節(jié)面骨折和脫位情況進(jìn)行分型,。當(dāng)骨折移位大于 1cm 或成角超過 45°時(shí)才可以被稱為一部分骨折,。根據(jù) Neer 分型理論，沒有移位的骨折,，無論骨折在什么部位以及存在多少骨折線均被認(rèn)為是一部分骨折,。二部分骨折則是一處骨折塊存在移位，可以是大結(jié)節(jié),、小結(jié)節(jié)骨折,，或者解剖頸、外科頸部位的關(guān)節(jié)骨折,。

三部分骨折則是大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折移位合并外科頸骨折,，未骨折的結(jié)節(jié)受到肌腱牽拉造成旋轉(zhuǎn)畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的 3%,，是老年患者最難處理的骨折,。4 個骨折塊均符合骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)，骨折端外翻畸形或側(cè)方移位,。當(dāng)肱骨頭關(guān)節(jié)面和肩胛盂關(guān)節(jié)不匹配時(shí),，被認(rèn)為是屬于骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位,，可以存在于任何一種骨折亞型，但是通常發(fā)生在真正的四部分骨折中,。雖然對于骨折屬于哪種 Neer 分型類別,，不同的醫(yī)生的判斷并不完全一致，但是相互之間的差異并不明顯,，和其他分型系統(tǒng)相比,，Neer 分型的觀察判斷一致性還是最好的。

治療選擇

對于肱骨近端骨折,，治療方案的選擇非常具有挑戰(zhàn)性,。Roux 等人近期進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)有 21% 的患者接受手術(shù)治療。年輕并活躍度高的患者發(fā)生肱骨近端骨折,，一般選擇手術(shù)治療,。雖然大多數(shù)的老年患者可以接受非手術(shù)保守治療，但是仍不明確哪種方法才是最佳的治療方法,。手術(shù)治療包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定,、切開復(fù)位鋼板固定、切開復(fù)位張力帶固定,、髓內(nèi)釘固定和反式肩關(guān)節(jié)置換等,。但是，目前還沒有證實(shí)任何一種手術(shù)治療方法能夠優(yōu)于其他方法,。

外科手術(shù)

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定屬于微創(chuàng)技術(shù),，主要用于輕度粉碎的二部分骨折和大小結(jié)節(jié)輕度粉碎的三部分,、四部分外翻壓縮性骨折,。從理論上來講，該技術(shù)可以很好的保護(hù)軟組織,，減少和降低血管損傷和骨折愈合的并發(fā)癥,。70% 的二部分骨折通過該方法可以獲得良好療效。在所有骨折類型中使用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定發(fā)現(xiàn)對于四部分骨折的療效最差,。文獻(xiàn)報(bào)道的主要并發(fā)癥包括：釘?shù)栏腥?、肱骨頭缺血性壞死、復(fù)位丟失,、克氏針移位,。

Boons 等人對比研究人工肱骨頭置換和非手術(shù)治療 50 歲以上的肱骨近端四部分骨折，發(fā)現(xiàn)在受傷后 3 個月和 12 個月隨訪時(shí),，兩組患者的 Constant-Murley 評分沒有顯著差異,，在 12 個月時(shí)兩組患者的 Constant-Murley 評分均較 3 個月時(shí)有所提高。術(shù)后 3 個月時(shí)非手術(shù)保守組患者的肩關(guān)節(jié)前屈和外展功能要優(yōu)于人工肱骨頭置換組,，但是到 12 月時(shí),，該優(yōu)勢消失,。3 個月時(shí)人工肱骨頭置換組患者按照視覺模擬評分測定的疼痛情況要優(yōu)于非手術(shù)組患者，但是到 12 月時(shí)兩組患者的疼痛情況也變得沒有顯著差異,。

反式肩關(guān)節(jié)置換（Reverse shoulder arthroplasty  RSA）在最近被推薦用于四部分骨折,。其假體設(shè)計(jì)理念在于反式肩關(guān)節(jié)假體不需要依靠肩袖進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，因此無需考慮大小結(jié)節(jié)骨折塊的愈合情況,。和傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)置換相比,，反式肩關(guān)節(jié)置換具有許多理論上的優(yōu)勢?；颊叩墓δ芑謴?fù)更少依賴結(jié)節(jié)骨塊的愈合和肩袖的完整,，和人工肱骨頭置換相比，患者恢復(fù)更快,，需要細(xì)心保護(hù)和康復(fù)治療的時(shí)間更短,。使用反式肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折時(shí)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為 13% 至 28%，和用于治療肩袖撕裂時(shí)的發(fā)生率類似,。

Garrigues 等人回顧性研究 23 例使用反式全肩關(guān)節(jié)置換和人工肱骨頭置換治療的肱骨近端骨折患者,，發(fā)現(xiàn)反式肩關(guān)節(jié)置換明顯優(yōu)于人工肱骨頭置換，雖然納入研究的患者數(shù)量較少,，但是反式肩關(guān)節(jié)置換組患者的美國肩肘協(xié)會評分（ASES）,、賓夕法尼亞大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（Penn）和簡明評估數(shù)字量表評分（SANE）均明顯優(yōu)于人工肱骨頭置換組。反式肩關(guān)節(jié)置換患者的前屈角度平均為 122°,，后者則只有 90°,。

Boyle 等人進(jìn)行的另外一項(xiàng)對比研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后 6 個月時(shí)，反式肩關(guān)節(jié)置換組患者的劍橋肩關(guān)節(jié)評分和人工肱骨頭置換組患者沒有顯著差異,，但是在術(shù)后 5 年時(shí),，反式肩關(guān)節(jié)置換組患者的劍橋肩關(guān)節(jié)評分則明顯優(yōu)于后者。

保守治療

由于肱骨近端骨折缺少明確的康復(fù)治療方案,。和經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行溝通,，根據(jù)每個患者的情況進(jìn)行不同的康復(fù)鍛煉尤為重要。無論是否手術(shù)治療,，確保安全有效的進(jìn)行康復(fù)治療對于患者非常關(guān)鍵,。Hodgson 等人研究發(fā)現(xiàn)和長期制動相比，早期開始活動可以明顯提高功能評分,，在受傷后 2 年時(shí)早期活動組患者的功能情況仍可以改善,。

對于老年輕度移位的肱骨近端骨折或者 Neer 一部分骨折，保守治療可以取得良好療效,。大多數(shù)的患者患肢簡單懸吊 10 至 14 天,，并在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動和被動運(yùn)動等物理治療。每隔 2 至 3 周復(fù)查 X 線了解骨折移位情況。

康復(fù)指南

由于肱骨近端骨折形式多樣,，因此缺少統(tǒng)一的關(guān)于肱骨近端骨折的康復(fù)治療指南,。根據(jù)骨折愈合和早期活動的特點(diǎn)和原則，在此處提出的康復(fù)指南旨在結(jié)合患者生理年齡和活動能力,，使患者獲得早期最大的被動關(guān)節(jié)活動范圍,，然后是主動關(guān)節(jié)活動范圍，再后進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻力訓(xùn)練,，盡可能恢復(fù)至正常功能,。

表 1 顯示的是針對肱骨大結(jié)節(jié)骨折的康復(fù)指南。懸吊制動 2 周后,，開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動活動,，同時(shí)維持或加大肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍。

6 周內(nèi),，使肱骨頭對肩胛盂產(chǎn)生壓力以及在所有平面前屈時(shí)肱盂關(guān)節(jié)獲得主動匹配關(guān)系非常重要,，要避免出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前屈時(shí)肱骨頭向上移位（圖 1）。

如果前屈受限,，進(jìn)行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習(xí)以松解下方盂肱關(guān)節(jié)囊（圖 2）,。同時(shí)進(jìn)行主動和被動輔助下的肩關(guān)節(jié)外展練習(xí)（圖 3）。

患者在進(jìn)行運(yùn)動時(shí)可以主動對肱骨頭加壓改善肩關(guān)節(jié)前屈功能,。收縮背闊肌和大小圓肌可以輔助加大肱骨頭對肩胛盂的壓力,。也可以進(jìn)行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習(xí)以改善肩關(guān)節(jié)活動度（圖 4）。

表 1 單純大結(jié)節(jié)骨折：非手術(shù)治療

圖 1 坐位進(jìn)行肱骨頭壓力鍛煉，上肢前伸放置于泡沫棒上,。通過前傾被動伸直肩關(guān)節(jié),。在該活動范圍內(nèi),，肱骨頭始終具有穩(wěn)定性和主動壓力,，尤其是在運(yùn)動幅度末期。

圖 2 對于僵硬的肩關(guān)節(jié),，在患者進(jìn)行被動運(yùn)動末進(jìn)行肱骨頭的向下被動滑動練習(xí)

圖 3 外展肩關(guān)節(jié)使肱骨頭和肩胛骨之間產(chǎn)生壓力,。患者向側(cè)方傾斜,，進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)外展,。在此運(yùn)動時(shí)肱骨頭相對關(guān)節(jié)盂始終具有主動壓力，尤其是在運(yùn)動范圍的末期。

圖 4 對于盂肱關(guān)節(jié)僵硬的患者,，在外展末期進(jìn)行被動的向下滑動練習(xí),。同時(shí)要保證肱骨頭和關(guān)節(jié)盂軸向一致。

表 2 顯示非手術(shù)治療的外科頸骨折康復(fù)原則,。重點(diǎn)在于疼痛控制和改善各平面的運(yùn)動范圍,。由于該類型的損傷典型的懸吊制動時(shí)間會更長，頸部常常被過度用于提拉上肢,，所以需要重點(diǎn)關(guān)注練習(xí)頸椎伸展,。當(dāng)骨折穩(wěn)定以后，進(jìn)行更積極的盂肱關(guān)節(jié)練習(xí)（如圖 2 和圖 4）,。

表 2 非手術(shù)治療的外科頸骨折,、三部分四部分骨折康復(fù)方案

對于使用鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療的肱骨近端骨折患者,，在術(shù)后 2 周時(shí)按照表 3 的方法開始進(jìn)行輕柔的被動運(yùn)動練習(xí)。由于存在手術(shù)操作,，當(dāng)傷口愈合以后進(jìn)行筋膜松解和疤痕活動練習(xí)就非常重要,。 由于手術(shù)刺激和制動的影響，該類患者的 upper quarter 肌肉會因?yàn)樘弁炊浅＞o張,。除去按照上述方法對肱骨頭進(jìn)行康復(fù)鍛煉以外,，需要重點(diǎn)對軟組織進(jìn)行手法松解，主要包括：肩胛下肌,、鎖骨下肌和胸肌,。對肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍舆\(yùn)動練習(xí)可以加大肩關(guān)節(jié)各方向的活動度。

表 3 鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)方案

由于手術(shù)過程中骨質(zhì)干燥暴露（bone desiccation） 和術(shù)后早期的疼痛管理,，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)會比較慢。早期運(yùn)動可以防止出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)攣縮和粘連,。期望的肩關(guān)節(jié)活動范圍應(yīng)該是前屈≥160°,，外旋達(dá)到 60°，內(nèi)旋接近 T12。一般肩關(guān)節(jié)運(yùn)動外展要大于 100°,。反式肩關(guān)節(jié)置換的運(yùn)動范圍要比傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)置換要小,，最大前屈幅度在 100°至 120°，外旋 20°,。

由于肩袖嚴(yán)重?fù)p傷,，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋明顯受限。應(yīng)早期開展物理治療,，術(shù)后即刻進(jìn)行鐘擺運(yùn)動,、肩胛骨和頸椎的主動運(yùn)動練習(xí)（見表 4）。術(shù)后 12 周內(nèi)應(yīng)限制進(jìn)行內(nèi)旋運(yùn)動避免出現(xiàn)脫位,，但其他方向的運(yùn)動角度應(yīng)達(dá)到最大,。由于缺少完整的肩袖，肩關(guān)節(jié)的主動旋轉(zhuǎn)功能可能仍會受到影響,。

 表 4　全肩關(guān)節(jié)置換和反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

結(jié)論

肱骨近端骨折的發(fā)生率在日漸增長,，對患者個人造成嚴(yán)重影響,。通常選擇手術(shù)治療年輕患者的移位型骨折。但是老年患者的最佳治療方案仍不清晰,。雖然對于肱骨近端骨折而言,，存在眾多手術(shù)治療方法，但均有相應(yīng)的并發(fā)癥,。需要綜合考慮患者的年齡（實(shí)際年齡和生理年齡）,、整體健康狀況、生活方式和治療目的來追求最佳的治療結(jié)果,。

無論患者是否接受手術(shù)治療,，物理治療通常都是患者康復(fù)過程中的一部分，可以幫助患者獲得最佳的功能恢復(fù),。由于每個患者的情況不同,，因此和經(jīng)治骨科醫(yī)生密切配合非常重要。疼痛是骨折愈合的最佳指標(biāo),，但是 X 線影像學(xué)愈合表現(xiàn)出現(xiàn)的往往要比臨床愈合晚,。如果患者在進(jìn)行主動運(yùn)動時(shí)沒有太多的疼痛，那么說明骨折是穩(wěn)定的,。

發(fā)生肱骨近端骨折以后早期運(yùn)動非常重要,。如果患肢手能夠觸碰到頭,，骨折部位輕度或沒有疼痛,，那么大多數(shù)的老年患者可以忍受出現(xiàn)骨折不愈合，而骨折不愈合的發(fā)生通常需要 6 個月至 12 個月。當(dāng)肱骨干和肱骨頭骨塊存在接觸,，同時(shí)肱骨頭關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盂匹配良好時(shí),，無論骨折類型多么嚴(yán)重，保守治療也可以取得不錯的療效,，和大幅度伸屈相比,，良好的肱骨頭控制下進(jìn)行小范圍的運(yùn)動可以更好的恢復(fù)功能。