理氣劑之降氣 橘皮竹茹湯 丁香柿蒂湯 小半夏湯

橘 皮 竹 茹 湯　
    橘皮竹茹湯和旋覆代赭湯相同的地方,，(1)都是以胃氣上逆為主的,，(2)都有誤治以后，胃氣虛弱,。
    橘皮竹茹湯體現(xiàn)它益氣和胃,、清熱相結(jié)合，治療胃虛有熱的一些基本組合,。
〖方源〗　《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》 “噦逆者,，橘皮竹茹湯主之”。
〖組成〗　 橘皮二升（12g） 竹茹二升（12g） 生姜半斤（9g） 甘草五兩（6g） 人參一兩（3g） 大棗三十枚（5枚）
〖用法〗　 上六味,，以水一斗,，煮取三升，溫服一升,，日三服,。
〖方歌〗　 橘皮竹茹治嘔逆，人參甘草棗姜益,，
　　　　　 胃虛有熱失和降,，久病之后更相宜。
〖功用〗　 降逆止呃,，益氣清熱,。
〖主治〗　 胃虛有熱之呃逆。呃逆或干嘔,，舌紅嫩,，脈虛數(shù)。

《金匱要略》說，“噦(逆)者,，橘皮竹茹湯主之,。”它主治說的非常簡單,，就“噦”一個字,，這噦指什么呢？歷代醫(yī)家在討論都不統(tǒng)一,，但有一條統(tǒng)一,，就 是胃氣上逆。噦說的比較多的是干嘔和呃逆,，干嘔和呃逆實際上都也沒有有形的實邪,，只是一種氣機上逆,，這個說的比較多。當然我們現(xiàn)在就是說,，這個方你若不是 干嘔,、呃逆，而是嘔吐,，好像黏液這些比較多,，你還是可以里邊配化痰之品，它是從一個基礎(chǔ)見證,，胃虛有熱,，沒有強調(diào)有形實邪，這個角度來展開的,。那就和旋覆 代赭湯形成一的比較,。都是胃虛，一個有熱,，你這個熱,，或者是誤下當中，趁虛內(nèi)陷的化熱,，或者本身會又一種熱邪,，有各種原因，我們前面講過胃熱的形成,，有各 種原因,。和它的胃氣不足，胃虛同時存在,，所以胃虛表現(xiàn)是虛煩少氣,，納差,。一般都有這種,，有熱了，有虛煩了,，少氣氣短,，有熱一般舌紅嫩的，脈虛數(shù)的,。那和前 面旋覆代赭湯證那種沒有熱像,，可以比較的。一般胃有熱,，口干,。雖然仲景只說了噦者，橘皮竹茹湯主之,。但用藥呢,，《傷寒論》很多用藥反過來推測,，它是胃虛有 熱，因為用了大劑量的竹茹,，可以清泄胃熱了,。而且其中有人參益氣，竹茹除了清胃熱,，和陳皮還能夠和胃,。所以這病機是胃虛有熱。

治法

益氣清熱,，降逆止呃

【方解】
　　　┌橘皮　　苦辛溫,，下氣止嘔，調(diào)中理氣┐
　　　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　 │ 降逆止嘔,，又可清熱安胃,。
　君　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　　└竹茹　　甘寒，清熱安胃以止嘔,?！　々?span lang="EN-US">

　　　┌人參　　鎮(zhèn)守于中。補虛以扶正,，一也,；強太陰以退少陽，二也,；合生甘草,、大棗氣陰雙補，三也,。
　臣　│
　　　└生姜　　嘔家圣藥,，合橘皮、竹茹以降噦逆,。

　佐　┌ 甘草 ┐
　　　│　　　│助人參以益氣和胃,，氣陰并補，并調(diào)藥性,。
　使　└ 大棗 ┘ 　
    呃逆之證,，皆因胃氣不能和降而起，但有寒熱虛實之分,。本方證因胃虛有熱,，氣逆不降所致。胃虛宜補,，有熱宜清,，氣逆宜降，故立清補降逆之法。方中橘皮辛溫,，行氣和胃以止呃,；竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔,，皆重用為君藥,。人參甘溫，益氣補虛,，與橘皮合用,，行中有補：生姜辛溫，和胃止嘔,，與竹茹合用,，清中有溫，共為臣藥,。甘草,、大棗助人參益氣補中以治胃虛，并調(diào)藥性,，是為佐使藥,。諸藥合用，補胃虛,，清胃熱,，降胃逆，且補而不滯,，清而不寒,，對于胃虛有熱之呃逆、干噦,，最為適宜,。

胃氣上逆很多和膽有關(guān),，所以人們說,，“胃本不嘔,，膽木賊之則嘔”,，所以很多嘔吐當中，特別偏熱的,，或者口苦,，都和膽胃不和有關(guān)。君藥，清胃熱,，和胃降逆,，但要達到和胃，保證一定效果的話,，必須量大?，F(xiàn)在臨床用，有的說15克就夠了,，但我們那里很多老師談到,，這個方要叫它和胃降逆，作用明顯,，用到20克,，橘皮竹茹湯里用量要大。小劑量達不到和胃降逆的作用,。所以橘皮竹茹湯里,，橘皮竹茹的用量特點，是在它常用量范圍內(nèi)劑量較大,。這個方藥味不多,，弄出來一大包。竹茹非常輕,，一般清泄,，清膽胃有熱，一般的用量不大的,。但是真正做為降逆,，以它為主，發(fā)揮作用,，劑量要大,。姜棗能調(diào)和脾胃。

橘皮竹茹湯的特點,，非常平和,，由于竹茹量較重，偏一點涼性,，所以它起到益氣清熱,，降逆止呃的作用。所以噦(逆)者,，有很多看法,，噦指的是呃逆。

從病機,，用藥這方面,，要和旋覆代赭湯比。兩個都是胃虛，一個有痰,，一個有熱,，有熱所以用竹茹來清泄胃熱。橘皮,、竹茹,、生姜結(jié)合，起到和胃作用,。因為胃氣上逆沒有實邪,，沒有強調(diào)實邪，和旋覆代赭湯不同,。旋覆代赭湯證心下痞硬,，有痰，所以它用半夏,、生姜結(jié)合,。化痰,、散水結(jié)合,，它又有實邪，橘皮竹茹湯是胃虛,，有熱,，它沒有反映實邪，所以它不用半夏,。

配伍特點
補而不滯,，清而不寒。(略偏一點涼)
 
用量特點
橘皮,、竹茹需大劑量才能獲效,。大劑量是它本身范圍內(nèi)的大劑量。平時很多處方里,，陳皮當臣藥機會都少,，多是屬于佐藥，臨床用,，當佐藥,，6~10克左右，竹茹更是這樣,，一般用量不會很大,，但是在這個方里，要起到和胃降逆作用,，量要比較大一些,，所以不是這六個藥背下來，開出來,，藥味對了,，就能得到效果。還有一個量的涉及的問題,。

運用
       1．辨證要點 本方為治療胃虛有熱嘔逆之常用方,。臨床應(yīng)用以呃逆或嘔吐，舌紅嫩,，脈虛數(shù)為辨證要點,。
       2．加減變化
    若胃熱嘔逆兼氣陰兩傷者，可加麥冬,、茯苓,、半夏、枇杷葉以養(yǎng)陰和胃(胃熱常要傷陰,，日久則氣陰兩傷,，此方有益氣的人參，沒有益氣的麥冬),；氣陰兩傷,，胃氣上逆往往會加重，所以增加半夏這些和胃降逆,。
    兼胃陰不足者,，可加麥冬、石斛等養(yǎng)胃陰,；
    胃熱呃逆,，氣不虛者，可去人參,、甘草,、大棗，加柿蒂降逆止呃,。(甘溫的不用,，柿蒂增加和胃力量)
       3．現(xiàn)代運用 本方常用于妊娠嘔吐、幽門不完全性梗阻,、膈肌痙攣及術(shù)后呃逆不止等屬胃虛有熱者,。
       4．使用注意 呃逆由實熱或虛寒所致者，不宜使用,。虛寒引起的呃逆,，用丁香柿蒂湯。
《醫(yī)方考》：“呃逆者,，由下達上,，氣逆作聲之名也,。大病后，則中氣皆虛,，余邪乘虛入里,，邪正相搏，氣必上騰,，故令呃逆,。脈來虛大，虛者正氣弱,，大者邪熱在也,。是方也，橘皮平其氣,，竹茹清其熱,，甘草和其逆，人參補其虛,，生姜正其胃,，大棗益其脾?！薄?/span>


丁 香 柿 蒂 湯
〖方源〗　《癥因脈治》：“呃逆乃胃氣上逆之證,，成因甚多，本方所治乃虛寒之呃逆,，病起于久病或誤治,，損傷脾胃陽氣，中陽不振,，胃氣虛寒,，失其和降之職，寒阻氣逆,?！?span lang="EN-US">
〖組成〗　 丁香（6g） 柿蒂（9g） 人參（3g） 生姜（6g）
方中人參，現(xiàn)代臨床可改用黨參,。
〖用法〗　 水煎服,。

〖方歌〗　 丁香柿蒂人參姜，呃逆因寒中氣傷,，
　　　　　 溫中降逆又益氣,，胃氣虛寒最相當。
〖主治〗　 虛寒呃逆,。呃逆不已,，胸脘痞悶，舌淡苔白,，脈沉遲,。
〖功用〗　 溫中益氣,、降逆止呃。
〖病因〗　 胃氣虛寒,，胃失和降所致,。

【方解】
　　　　　┌丁香──溫胃以行滯氣
　　君　　│
　　　　　└柿蒂──降逆以止呃逆

　　臣　　生姜──溫中降逆

　　佐　　人參──補中益氣

　 ◆合而用之,，能使寒散氣行，胃虛恢復(fù),，則呃逆可止,。　
    本方所治呃逆是由胃氣虛寒,，胃失和降所致。根據(jù)虛者補之、寒者溫之,、逆者降之的治療原則，治當溫中益氣,，降逆止呃,。方中丁香辛溫，溫胃散寒,，降逆 止呃,，是治療胃寒呃逆之要藥；柿蒂苦平,，降逆止呃,，專治呃逆，兩藥相配,，溫胃散寒,，降逆止呃，共為君藥,。生姜辛溫,，為嘔家圣藥，與丁香,、柿蒂合用,，增強溫 胃降逆之功；因其胃虛,，更配人參甘溫益氣補其虛,，皆為臣佐藥。四藥合用,，共奏溫中益氣,，降逆止呃之功，使胃寒散,，胃虛復(fù),，氣逆平,，則呃逆胸痞自除

【運用】　　
    1．本方主治胃氣虛寒，氣逆不降之呃逆,。以舌淡,，苔白，脈沉遲為證治要點,。
　　2．若兼氣滯痰阻者,，可加半夏、陳皮以理氣化痰,；胃氣不虛者,，可減人參。
　　3．神經(jīng)性呃逆,、膈肌痙攣等屬胃中虛寒者,，可加減使用。
    4.胃熱呃逆者不宜使用,。

應(yīng)用要點
    主要用于治療中焦虛寒,，呃逆、嘔吐之癥,。方用丁香,、柿蒂為主藥，溫胃散寒,，專治呃逆,；黨參益氣補虛；生姜溫中散寒,；以溫胃降逆為主,，輔以補益，為其配伍特點,。臨床應(yīng)用以呃逆,、苔白脈遲，為其辨證要點,。 臨床如見呃逆甚者,，加刀豆子以止呃逆；兼有氣滯痰凝者,，加半夏,、陳皮、沉香,，寒重者,，去生姜，加干姜或高良姜,；中氣不虛,，去人參,。 柿蒂湯 (<濟生方})，即本方去人參,；功能溫中散寒降逆止呃,，主治胸滿、呃逆不止,，屬寒呃而正氣未虛者,。柿錢散 (《潔古家珍})，即本方去生姜,，為散,，功能溫中益氣，降逆止呃,；主治呃逆,，屬胃氣偏虛而寒不甚者,。 現(xiàn)代藥理研究證實,，丁香含揮發(fā)油，能使胃粘膜充血,，促進胃液分泌,，并增強胃腸蠕動功能；柿蒂煎劑有止呃逆及祛痰作用,，生姜能促進消化液分泌,，增進食欲，并能加強血液循環(huán)5黨參可減輕疲乏感,，并促使紅細胞及血紅蛋白的增加．
【文獻摘要】
       1．原書主治 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“噦逆者,，橘皮竹茹湯主之?！?span lang="EN-US">
       2．方論選錄吳昆《醫(yī)方考》卷3：“大病后,，呃逆不已，脈來虛大者,，此方主之,。呃逆者，由下達上,，氣逆作聲之名也,。大病后則中氣皆虛，余邪乘虛人里,，邪正相搏,，氣必上騰，故令呃逆,。脈來虛大,，虛者正氣弱,，大者邪熱在也。是方也,，橘皮平其氣,，竹茹清其熱，甘草和其逆,，人參補其虛,，生姜正其胃，大棗益其脾,?！?span lang="EN-US">

《成方便讀》：“夫呃逆一證，其 聲短促,，連續(xù)不斷之象,，雖其證有火有寒，皆能所致,，然無不皆自胃腑而來者,，以胃氣下行為順，上行為逆,，或邪搏胃中,，則失其下降之令，即上出于口而為呃矣,。 昔人有謂腎病者,，究竟臟氣不能上至于口，必因于胃而出也,。亦猶咳之一證,，雖有五臟之分，然亦總不離開肺也,。方中以丁香溫胃祛寒,，補火生土；柿蒂苦溫降氣,， 生姜散逆疏邪,，二味皆胃經(jīng)之藥；用人參者,，以祛邪必先補正,，然后邪退正安，且人參入胃,，鎮(zhèn)守于中,，于是前三味之功，益臻效驗耳?！?/span>


  小半夏湯《金匱要略》
       【組成】半夏一升（20g） 生姜半斤（lOg）
       【用法】以水七升,，煮取一升半，分溫再服,。
       【功用】化痰散飲,，和胃降逆。
       【主治】痰飲嘔吐,。嘔吐痰涎,，口不渴，或干嘔呃逆,，谷不得下,，小便自利，舌苔白滑,。
       【方解】本方證因痰飲停于心下,，胃氣失于和降所致。痰飲停于胃,，胃失和降則嘔吐,，嘔多必津傷致渴，渴者為飲隨嘔去,，故為欲解,；若嘔反不渴,，是支飲仍在心下之故,。治宜化痰散飲，和胃降逆,。方中用半夏辛溫,，燥濕化痰滌飲，又降逆和中止嘔,，是為君藥,。生姜辛溫，為嘔家之圣藥,，降逆止嘔,，又溫胃散飲，且制半夏之毒,，是臣藥又兼佐藥之用,。二藥相配，使痰祛飲化,，逆降胃和而嘔吐自止,。仲景所創(chuàng)該方，對于后世痰飲嘔吐或胃氣上逆證的治療具有重要的指導(dǎo)意義，已成為祛痰化飲或和胃降逆止嘔的常用配伍組合,。
       【運用】
       1．辨證要點 本方為治療痰飲嘔吐的基礎(chǔ)方,。臨床應(yīng)用以嘔吐不渴，苔白滑為辨證要點,。
       2．現(xiàn)代運用 本方常用于胃炎,、內(nèi)耳眩暈癥及化療后所致的胃腸反應(yīng)等屬痰飲嘔吐者。
【附方】
       大半夏湯（《金匱要略》） 半夏二升（15g）,，洗完用 人參三兩（9g） 白蜜一升（9g） 以水一斗二升,，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半,，溫服一升,，余分再服。功用：和胃降逆,，益氣潤燥,。主治：胃反證。朝食暮吐,，或暮食朝吐,，宿谷不化，吐后轉(zhuǎn)舒,，神疲乏力,，面色少華，肢體贏弱,，大便燥結(jié)如羊屎狀,，舌淡紅，苔少,，脈細弱,。
       【文獻摘要】
       1．原書主治《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“嘔家本渴，渴者為欲解,，今反不渴,，心下有支飲故也，小半夏湯主之,?！?span lang="EN-US">
       《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》：“諸嘔吐，谷不得下者,，小半夏湯主之,。”
       2．方論選錄張秉成《成方便讀》卷3 ：“治嘔家本渴,，渴者為欲解,，今反不渴,，心下有支飲故也，此湯主之,。因其雖嘔而飲仍在,，故以半夏味辛性燥，有散結(jié)蠲飲之能,。生姜制半夏之毒,，且以散逆止嘔也?！?span lang="EN-US">
       【臨床報道】
       周氏用加味小半夏藥膜穴位貼敷防治化療所致嘔吐50例,，有效率為88％，無毒副作用,，安全易施,。[周俊琴，等,，加味小半夏藥膜防治化療所致嘔吐的臨床觀察,。中國中醫(yī)藥科技1999;6（5）：338]
       【實驗研究】
       實驗研究表明：順鉑連續(xù)應(yīng)用后，對照組家鴿血清胃泌素水平與正常組無明顯差異,，而如味小半夏湯膠囊組及其藥膜組家鴿血清胃泌素水平高于正常組,，兩者有明顯的差異。并且膠囊組和藥膜組家鴿胃泌素水平明顯高于對照組,，兩者有非常顯著的差異,。而對照組家鴿的嘔吐反應(yīng)明顯高于膠囊組和藥膜組，兩者有非常顯著的差異,。由此推測,，加味小半夏湯的不同劑型被機體吸收后，通過某種途徑,，直接或間接地作用于胃腸道G細胞,，促進胃泌素的釋放，使血清中胃泌素水平升高,，導(dǎo)致食管下端及賁門括約肌關(guān)閉，防止胃內(nèi)容物返流,，同時幽門括約肌舒張,，胃腸蠕動增加，促進胃內(nèi)容物排空,，從而使嘔吐反應(yīng)減輕或消失,。這可能是該藥緩解、減輕惡心嘔吐的原理之一,。[安軍,，等．加味小半夏湯對順鉑家鴿血清胃泌素的影響。中國醫(yī)藥學報1999；14 （6）：69]



總　結(jié)

　?、?/span>越鞠丸為治氣,、血、濕,、食,、痰、火六郁輕證而設(shè),，以治氣郁為主,。本方不配化痰藥而能治痰郁者，因氣郁則濕聚痰生,，若氣機流暢,，五郁得解，濕邪得去,，則痰郁亦隨之而解,，故方中不另配化痰之品。
　?、?/span>半夏厚樸湯中半夏配厚樸,，一散痰結(jié)，一行氣滯,，共為君藥,，有相輔相成之妙。方配蘇葉者,，以其芳香行氣,，既可理肺化痰，又可舒肝散郁,，而非散表外寒之用,。
　　③瓜蔞薤白白酒湯方中瓜蔞配薤白,，具寬胸滌痰,、通陽散結(jié)之用，是治胸痹,、胸痛之要藥,，白酒辛散溫通，行氣活血,，增強薤白行氣通陽之功,。
　　④厚樸溫中湯配伍以溫中行氣而除滿為重點,，方用草豆蔻者,，既助君藥厚樸行氣消脹,、燥濕除滿，又協(xié)干姜溫脾暖胃以散中寒,。
　?、?/span>蘇子降氣湯組方體現(xiàn)了標本兼顧、上下并治,、以治上為主的特點,。方用蘇子配半夏、厚樸,、前胡,，降 氣祛痰、平喘止咳,，以治寒痰壅肺之上實為主,，再以肉桂配當歸治腎陽不足之下虛的喘咳。其中當歸又可治咳逆上氣,，并非專為補養(yǎng)營血而設(shè),。但全方性偏溫燥，且 以治實為主,，故肺熱痰喘或肺腎兩虛之喘,，均不相宜。
　?、?/span>定喘湯中體現(xiàn)散收配伍的藥是麻黃與白果,。麻黃宣肺散邪，白果收斂肺氣,，二藥相伍,，白果之收，可防麻黃耗散肺氣,；麻黃之散,，可制白果收斂戀邪，相反相成,，且平喘止咳效用大為增加,。
　　本方與蘇子降氣湯均有降氣、祛痰,、平喘之功,，均可治療喘咳，但運用有別,。蘇子降氣湯降氣作用較定喘湯為強，偏于溫化寒痰,，兼有溫腎納氣之效,，故臨床常 用于寒痰阻肺,、腎陽不足之上實下虛喘咳證；本方于降氣之中寓宣散,，兼宣肺發(fā)表之功,，偏清化熱痰，無溫腎之力,，臨床常用于外寒束肺,、痰熱內(nèi)蘊之喘咳證。
　?、?/span>旋覆代赭湯是為胃虛氣逆,、痰濁中阻之嘔、呃,、痞而設(shè),，臨床運用應(yīng)與橘皮竹茹湯、丁香柿蒂散相鑒 別,。三方均有降逆止嘔,、補虛益胃之功，均可治胃虛氣逆的嘔,、呃 ,，但旋覆代赭湯長于化痰，橘皮竹茹湯長于清熱,，丁香柿蒂散長于溫中,。故旋覆代赭湯多治痰阻氣逆之嘔吐，吐涎沫,，苔白滑,，脈弦而虛；橘皮竹茹湯多治虛熱氣逆 之嘔呃,，干嘔無物,，舌嫩紅，脈虛數(shù),；丁香柿蒂湯多治胃寒氣逆之嘔呃,，伴胸痞、舌淡,、脈遲,。