本文原載于《中華胃腸外科雜志》2015年第2期

中國在全球范圍內(nèi)為胃癌高發(fā)病和高死亡率地區(qū)。盡快提高醫(yī)療質(zhì)量,、改善患者生存率是我們醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急,。以手術(shù)為主軸的外科治療、精細(xì)化手術(shù)流程管理和手術(shù)質(zhì)量控制,，無疑有助于提高治療水平和治療效果,。

腫瘤學(xué)分期和病變進(jìn)展程度判定,，是確定外科治療方針的基礎(chǔ),。充分匯集各類信息包括精確的術(shù)前腫瘤學(xué)分期、病變進(jìn)展程度判定,、外科侵襲和手術(shù)耐受力的量化評估以及患者綜合情況的評價,，是研判分析病情和制定各類治療方案的基礎(chǔ)；而超聲波,、CT,、MRI、內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查和腹腔鏡診斷性檢查及組織病理學(xué)檢測是獲得這些信息的主要手段,；而這些信息能為外科手術(shù)方式的選擇提供精確的定量診斷,。外科手術(shù)侵襲和耐受手術(shù)能力的評估，有助于降低患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥,。圍手術(shù)期高效率化和標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理與快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,，ERAS）管理目前已成為主流，將術(shù)前高風(fēng)險程度最小化,，極大地降低了術(shù)后管理的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險,。POSSUM評分系統(tǒng)和E-PASS測試能夠量化患者術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險程度，是評估判定手術(shù)適應(yīng)證和治療強(qiáng)度的重要依據(jù),。

目前,，對于腫瘤TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期的進(jìn)展期胃癌患者,，采取D₂淋巴結(jié)廓清手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)已被廣泛接受和推廣,。對于T₁a期的早期癌、腫瘤大小在1.5 cm以下和分化型T₁b期患者,，予以D₁淋巴結(jié)廓清手術(shù),；T₁期、cN₀患者,，D₁⁺廓清術(shù)應(yīng)是充分的,。保留幽門的胃切除術(shù)用于遠(yuǎn)距幽門側(cè)緣4 cm以上的胃癌；近端胃切除手術(shù)用于胃上部腫瘤,、胃能保留1/2以上者,。T₂期以上進(jìn)展期胃癌或T₁N⁺患者，采取全胃切除或遠(yuǎn)端胃切除的D₂標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù),。針對進(jìn)展期胃癌的日本JCOG9501臨床試驗(yàn)研究結(jié)果,，對預(yù)防性的D₃根治手術(shù)持否定性意見。JCOG9502試驗(yàn)證明,，腫瘤大小在3 cm以內(nèi)的食管浸潤胃癌,，開腹經(jīng)裂孔下部食管切除、下縱膈廓清是安全有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式^[1],。

1．標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清術(shù)：

外科手術(shù)是胃癌綜合治療中極為重要的手段和最為有效的方法。20世紀(jì)40年代,，建立在Rouvière和井上的淋巴流理論基礎(chǔ)上的系統(tǒng)預(yù)防性淋巴結(jié)廓清術(shù),，使胃癌患者的5年生存率得到了極大的提高。系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清獲益以來,，廓清效果推進(jìn)了廓清范圍的不斷擴(kuò)大,。但期盼擴(kuò)大廓清效果的預(yù)防性腹主動脈周圍淋巴結(jié)廓清的JCOG9501試驗(yàn)和食管浸潤癌JCOG9502試驗(yàn)等結(jié)果，并未能證明擴(kuò)大的淋巴結(jié)廓清有改善預(yù)后的作用,，反而使患者預(yù)后不良,。D₂對比D₁淋巴結(jié)廓清術(shù)的臨床研究顯示，D₂術(shù)后患者長期生存情況優(yōu)于D₁術(shù)后患者,，從而確立了胃癌D₂淋巴結(jié)廓清術(shù)為進(jìn)展期胃癌治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),。

2．廓清淋巴結(jié)質(zhì)量控制：

胃區(qū)域淋巴結(jié)的廓清是胃癌手術(shù)的重要環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制的關(guān)鍵。隨著臨床研究認(rèn)識的加深,，胃的區(qū)域淋巴結(jié)范圍也不斷變更,。14版日本胃癌處理規(guī)約重新規(guī)定了胃的區(qū)域淋巴結(jié)為No.1~No.12和No.14v，在此以外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M₁；十二指腸浸潤者,，No.13列入廓清范圍,；D₂加No.12b或No.13是可以考慮的選項(xiàng)，No.13不作為M₁對待,；食管浸潤時,，No.19、No.20,、No.110和No.111也作為區(qū)域淋巴結(jié),；另外，殘胃癌初次手術(shù)時的殘胃和空腸吻合時,，吻合口部的空腸系膜淋巴結(jié)也為區(qū)域淋巴結(jié)^[2],。

胃的韌帶和系膜是血管與淋巴結(jié)所在的解剖學(xué)位置。各部位淋巴結(jié)數(shù)量差異大,，且不恒定。胃胰韌帶內(nèi)胃左動脈食管支周圍淋巴結(jié)有1~4枚,，胃膈韌帶內(nèi)賁門右側(cè)多為1~2枚,。胃小彎胃左動脈的降支周圍淋巴結(jié)多為3~5枚，胃右動脈淋巴結(jié)1~2枚,，幽門上淋巴結(jié)0~1枚,。沿著胃左動脈主干分布的淋巴結(jié)有3~6枚，腹腔動脈周圍有1~5枚（胃左動脈根部1~2枚,，肝總動脈根部1~2枚,，脾動脈根部0~1枚），肝十二指腸韌帶內(nèi)和肝固有動脈旁有2~3枚,。胃后和胃短動脈旁1~3枚,，脾動脈干周圍1~3枚，脾門部淋巴結(jié)1~5枚,。肝總動脈干淋巴結(jié)1~4枚,。胃網(wǎng)膜右動脈淋巴結(jié)1~8枚，幽門下淋巴結(jié)1~4枚,。胃網(wǎng)膜左動脈位于脾胃和胃結(jié)腸韌帶內(nèi)沿胃網(wǎng)膜左動脈分布有1~3枚,。腹主動脈周圍淋巴結(jié)位于腹膜后分布于腹主動脈周圍及下腔靜脈前之間，數(shù)量不等,，有2~14枚,。淋巴結(jié)廓清質(zhì)量的評價除手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)率外，淋巴結(jié)廓清的數(shù)量是極為重要的指標(biāo),。D₁手術(shù)淋巴結(jié)廓清的中位數(shù)為12~13枚,，D₂手術(shù)淋巴結(jié)廓清數(shù)為26~54枚。淋巴結(jié)廓清的數(shù)量對腫瘤分期和評估預(yù)后有重大影響，廓清范圍廣,，廓清淋巴結(jié)數(shù)目多,，臨床分期更為精確；相反,，廓清度低,、廓清淋巴結(jié)數(shù)目少時，會產(chǎn)生過低評價的可能,。但要注意分期移動現(xiàn)象及其所致的Will Rogers phenomenon（威爾羅杰斯）現(xiàn)象,。目前，D₂根治手術(shù)規(guī)范要求,，淋巴結(jié)廓清至少15枚以上,。

3．手術(shù)流程中重要環(huán)節(jié)的管理：

胃癌外科手術(shù)由手術(shù)程序和手術(shù)操作兩大要素構(gòu)成，主要為完成胃切除以及術(shù)式規(guī)定的淋巴結(jié)廓清,。能否按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的首要問題,，是進(jìn)行腫瘤學(xué)探查和外科學(xué)判定。

腫瘤學(xué)探查,，即脫落細(xì)胞學(xué)檢查,，分別從Douglas窩和左側(cè)膈下注入100 ml生理鹽水后抽出，進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查,，主要觀察有無癌的腹膜播種,。外科學(xué)判定包括肝臟觸診和視診，以確認(rèn)有無肝轉(zhuǎn)移,；確認(rèn)胃原發(fā)灶并明確原發(fā)灶與周圍臟器的關(guān)系,；進(jìn)行必要的術(shù)中病理學(xué)檢查，如No.16和No.4Sb淋巴結(jié)的活檢以及腫瘤是否轉(zhuǎn)移的判定,。同時進(jìn)行手術(shù)經(jīng)路和手術(shù)難點(diǎn)的探查,，結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，最終確定手術(shù)術(shù)式,。

規(guī)范的胃癌根治手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤學(xué)整塊切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)廓清的要求,。胃周圍淋巴組織通常存在于血管和神經(jīng)纖維的淺層，被脂肪結(jié)締組織所包裹,，廓清時,，不應(yīng)單個摘除淋巴結(jié)或破壞損毀淋巴結(jié)后取出，應(yīng)將血管周圍淋巴結(jié)和淋巴管及周圍脂肪組織一并切除,。遵循淋巴結(jié)由中樞向末梢側(cè)廓清的原則,，由脈管根部解剖廓清引流區(qū)域淋巴結(jié)，防止手術(shù)操作擠壓淋巴結(jié),，使淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞向中樞側(cè)擴(kuò)散,。脈管周圍淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移時,，可在脈管周圍的神經(jīng)纖維層外實(shí)施廓清，保留并且避免損傷神經(jīng),。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的局部浸潤時,，應(yīng)在血管外膜層清掃更為穩(wěn)妥。

界標(biāo)導(dǎo)航下的系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清,，即各部位淋巴結(jié)廓清是以動脈為界標(biāo)來實(shí)施,。胃網(wǎng)膜右動脈采用橫結(jié)腸系膜剝離層入路法；胃網(wǎng)膜左動脈常用胰尾解剖入路法,；肝總動脈及門脈的確認(rèn)用肝十二指腸韌帶的左側(cè)緣入路法,。胃左動靜脈位于胃胰韌帶之中，沿胰上緣打開腹膜后其顯露方法有沿肝總動脈途徑,、沿膈肌腳的途徑和沿脾動脈的途徑3種,。胰脾游離翻轉(zhuǎn)的入路可采用的途徑包括脾外側(cè)入路法、胰體尾下緣入路法和左側(cè)膈肌腳入路法,。按界標(biāo)導(dǎo)航進(jìn)行淋巴結(jié)系統(tǒng)性廓清以循序漸進(jìn),、按計(jì)劃有步驟地實(shí)施，不僅能滿足腫瘤學(xué)要求,，也因其低侵襲性而能保證外科學(xué)技術(shù)上的安全,。

4．D₂標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)廓清：

網(wǎng)膜囊切除、No.14v和No.6淋巴結(jié)廓清以及大網(wǎng)膜切除在傳統(tǒng)的胃癌根治手術(shù)中是必備的手術(shù)程序,。然而，今日的大網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊切除并非D₂必須的技術(shù)要求,。'指南'中規(guī)定,，T₁~T₃期的腫瘤無需切除大網(wǎng)膜，網(wǎng)膜囊切除價值的臨床研究正在進(jìn)行中,。

No.14v和No.6淋巴結(jié)廓清：先進(jìn)行右側(cè)結(jié)腸系膜前葉與后葉以及胰頭部前淺面的剝離,，顯露胃結(jié)腸靜脈干、前上胰十二指腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈,。No.14v淋巴結(jié)廓清不是D₂手術(shù)必須廓清的內(nèi)容,，因其與No.6連續(xù)存在，No.6有轉(zhuǎn)移時,，No.14v要廓清,。廓清范圍為結(jié)腸中靜脈的分歧部為下緣，腸系膜上動脈左側(cè)為左側(cè)緣,，胰下緣為上緣,，前上胰十二指腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈分歧部為右緣。No.6淋巴結(jié)廓清由胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎切斷,，向末梢部位進(jìn)行淋巴結(jié)廓清,，切斷胃網(wǎng)膜右動脈和幽門下動靜脈。

No.12a和No.5淋巴結(jié)廓清：小網(wǎng)膜在肝附著部離斷，切開肝十二指腸韌帶前面被膜,，露出上十二指腸動靜脈,，沿肝固有動脈清除其周圍的淋巴結(jié)，裸露肝左動脈,，在其左側(cè)向背側(cè)剝離,，直達(dá)門脈的左側(cè)緣，沿門脈開放后腹膜,，從右腹腔神經(jīng)叢至橫隔腳切開,，之后，胃右動靜脈的左側(cè)與上十二指腸動靜脈的無血管區(qū)切開,，離斷上十二指腸動靜脈,，最后將殘存的胃右動靜脈結(jié)扎并切斷。

胰腺上緣的廓清：切開胰上緣覆蓋No.8a,、No.9和No.11p的胰被膜,，在動脈周圍神經(jīng)叢淺面廓清。肝總動脈前后方的No.8a和No.8p多為一個整體淋巴結(jié),，應(yīng)同步清除,。No.9淋巴結(jié)在左、右腹腔神經(jīng)節(jié)的淺面清除,。No.11p廓清前將胃胰韌帶后方和胃系膜背面層充分游離開,，廓清脾動脈背側(cè)的淋巴結(jié)至胃后動脈的左側(cè)緣或脾動脈的中央部位。結(jié)扎并離斷胃左動脈和靜脈,。

No.10和No.11d淋巴結(jié)廓清：全胃切除時,，原則上切除脾，技術(shù)上翻轉(zhuǎn)胰體尾和脾,，在胰尾左緣進(jìn)行廓清脾動脈周圍的淋巴結(jié),。

No.110和No.111淋巴結(jié)廓清：食管浸潤癌應(yīng)予廓清No.110和No.111淋巴結(jié)。肝左外葉反轉(zhuǎn),，食管裂孔的膈膜切開數(shù)公分,，廓清橫膈與心外膜以及左右胸膜之間存在的淋巴結(jié)，食管及裂孔周圍淋巴結(jié)一并切除,。

5．爭論技術(shù)環(huán)節(jié)的管控：

（1）切除網(wǎng)膜囊和大網(wǎng)膜的管理：

網(wǎng)膜囊切除是切除胃周圍播種灶,、尤其是胃后壁漿膜露出網(wǎng)膜囊內(nèi)微小播種病變的手術(shù)技術(shù)。作為T₃ （SS）以深的腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，網(wǎng)膜囊通常與大網(wǎng)膜一并切除,。切除網(wǎng)膜囊可預(yù)防潛在腹膜轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)存在爭議。小規(guī)模的臨床研究顯示有改善預(yù)后的效果,。Fujita等^[3]報道,，cT₂~T₄aN₀~N₁期病例,，網(wǎng)膜囊切除與非網(wǎng)膜囊切除兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.4％和14.2%，復(fù)發(fā)率分別為23.1％和24.5%,，腹膜復(fù)發(fā)率分別為8.7％和13.2%,，3年總生存率分別為90.5％和88.1%。日本JCOG1001網(wǎng)膜囊切除臨床試驗(yàn)是針對cT₃~T₄a的1000例的臨床研究,，目前正在進(jìn)行中,。盡管如此，橫結(jié)腸右側(cè)的網(wǎng)膜囊切除對于No.6和No.14v淋巴結(jié)廓清是必要的,。

（2）合并脾切除的抉擇：

日本第3版'指南'規(guī)定,，胃上1/3部的胃癌推薦脾切除。脾切除的出血量大,、合并癥多,、免疫力低下、肺炎感染率增加及淋巴結(jié)廓清效果低為爭論的焦點(diǎn),。英國臨床試驗(yàn)將D₁和D₂手術(shù)分成有無切除脾和有無切除胰4組進(jìn)行研究,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無脾或胰切除的D₂手術(shù)組患者生存率佳^[4],。荷蘭臨床比較研究通過多變量分析發(fā)現(xiàn),，脾切除是出現(xiàn)并發(fā)癥的最大影響因子^[5]。脾切除的臨床三期試驗(yàn)研究結(jié)果顯示,，發(fā)熱,、呼吸并發(fā)癥和腹腔內(nèi)膿腫頻度增加，是否切除脾臟,，患者生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。日本JCOG0110試驗(yàn)（U領(lǐng)域進(jìn)展期癌、標(biāo)準(zhǔn)D₂根治術(shù)伴脾切除與不伴胰脾翻轉(zhuǎn),、脾保留的非劣勢的比較性RCT）結(jié)果顯示，保脾組并發(fā)癥發(fā)生率16.7%,，切脾組則為30.3%,；手術(shù)死亡率兩組相當(dāng)，5年生存率將在2014年底進(jìn)行生存結(jié)果分析后報道,。

（3）食管浸潤癌的淋巴結(jié)廓清：

食管浸潤3 cm以內(nèi)的胃癌以開腹,、經(jīng)裂孔法為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，超出此界限的食管浸潤且能治愈性切除時采用開胸手術(shù),。手術(shù)的基本方針為D₂廓清全胃切除術(shù),、脾切除、No.1~No.12,、No.16a2 latero,、No.19,、No.20、No.110和No.111淋巴結(jié)廓清,。廓清效果高的淋巴結(jié)為No.1,、No.2、No.3,、No.7,、No.9、No.11p,、No.20和No.110,，幽門上下和脾門淋巴結(jié)沒有顯示廓清的效果?；谏鲜鼋Y(jié)果,，可以考慮予以近端胃切除，但功能方面證據(jù)不足,，除早期癌外應(yīng)實(shí)施全胃切除,。另外，脾切除雖可省略,，但要等待JCOG0110試驗(yàn)結(jié)果,，之前脾切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式^[6]。2014年日本第4版'指南'規(guī)定,，對于長徑小于4 cm的食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)廓清,，No.19、No.20和No.110,、No.111,、No.112可以作為裂孔周圍和下縱膈淋巴結(jié)一并切除。近端胃不一定要廓清No.3b,，食管胃切除范圍可選擇近端胃切除或胃全切加下端食管切除,。

2014年日本第4版'指南'將腹腔鏡胃遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為早期癌的常規(guī)性手術(shù),。早期胃癌腹腔鏡胃切除的比較性研究顯示,，手術(shù)死亡率和術(shù)后復(fù)發(fā)率腹腔鏡與開腹手術(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淋巴結(jié)廓清的數(shù)量均大于30枚方能夠滿足腫瘤學(xué)質(zhì)量控制的要求,。早期癌的腹腔鏡胃切除已標(biāo)準(zhǔn)化,。但在進(jìn)展期癌，術(shù)中腫瘤的進(jìn)展情況難以判明,，D₂廓清的徹底性尚存困難,，漿膜浸潤癌腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和氣腹對于癌轉(zhuǎn)移的影響不明，消化道重建法未確立,，手術(shù)技術(shù)尚未定型化和標(biāo)準(zhǔn)化,，故現(xiàn)今不能成為常規(guī)性手術(shù)治療方法,。腹腔鏡胃切除手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)訓(xùn)練以及手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入制度的建立，在質(zhì)量控制中具有重要意義,。

外科手術(shù)切除抉擇困難的胃癌主要是指局部高度進(jìn)展（T₄b）病例，大的BorrmannⅢ型,、Ⅳ型胃癌的臨床分期M₀者,，臨床分期Ⅲ期以下癌和M₁因子僅腹腔內(nèi)沖洗細(xì)胞學(xué)脫落細(xì)胞學(xué)陽性（CY1）或者腹主動脈周圍淋巴結(jié)（NO.16a2，b1）轉(zhuǎn)移或僅部分肝轉(zhuǎn)移者,。經(jīng)綜合治療后腫瘤縮小,，能治愈性R₀切除且有獲得長期生存機(jī)會。

局部高度進(jìn)展（T₄b）病例,，通常侵及周圍臟器,，多需要聯(lián)合臟器切除方可達(dá)到R₀切除的目的。胃癌原發(fā)病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接浸潤胰頭,、或胃癌越過幽門侵及十二指腸者,，胰頭十二指腸切除手術(shù)能達(dá)到R₀切除，但其效果有限,，且創(chuàng)傷大,、并發(fā)癥發(fā)生率高，故須謹(jǐn)慎對待,。大的Ⅲ型,、Ⅳ型胃癌的臨床病理學(xué)特征為腹膜播種，影像學(xué)難以確認(rèn),，腹腔鏡探查,、術(shù)前化療和R₀切除作為新的策略值得期待。術(shù)前化療加治愈性切除的JCOG0501試驗(yàn)研究結(jié)果顯示,，P0CY1,、P1~P2例，CS療法后腹膜轉(zhuǎn)移消失以及腫瘤R₀切除者,，能獲得長期生存的可能^[7],。腹主動脈周圍淋巴結(jié)廓清的JCOG9501試驗(yàn)（D₃切除術(shù)的三期試驗(yàn)），否定了預(yù)防性擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清的價值,，是對于影像學(xué)上腹主動脈周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行預(yù)防性廓清的否定，并非是對腹主動脈周圍淋巴結(jié)高度懷疑有轉(zhuǎn)移者的擴(kuò)大廓清術(shù)價值的否定,。Tsuburaya等^[8]報道,，針對腹主動脈周圍淋巴結(jié)（No.16a2，b1）轉(zhuǎn)移病例的JCOG0405臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，替吉奧加順鉑術(shù)前化療2個療程后進(jìn)行伴腹主動脈周圍淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù),，R₀切除率為82%,，50％以上的患者可獲得5年以上生存期。

胃癌外科除內(nèi)鏡治療外,，胃癌手術(shù)治療的策略最終取決于術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中病理學(xué)檢查是手術(shù)質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的重要措施,。

Ⅳ期腫瘤在'指南'中不在手術(shù)治療范疇內(nèi),，但在綜合性治療后（轉(zhuǎn)化性治療后），可能會成為具備手術(shù)治療指證的胃癌,，最終決策是依賴術(shù)中病理學(xué)的診斷,。腹膜轉(zhuǎn)移在'指南'中明確為M₁，治療方針是化療,。腹腔鏡檢查術(shù)中病理學(xué)診斷為CY1,，單純化療后可使CY1轉(zhuǎn)為CY0，從而增加手術(shù)治愈的概率,，提高長期生存率,。所以，腹腔鏡術(shù)中脫落細(xì)胞學(xué)檢測為CY1時,，采用術(shù)前化療成為新的方略,。

腫瘤切除范圍的決定：胃切除安全切緣的病理學(xué)檢查是不可缺少的一項(xiàng)檢查。對于食管切除的斷端切緣（pM）,，歐洲的研究證實(shí),，治愈性切除病例，3.8 cm以上的pM是獨(dú)立的預(yù)后因子^[9],。進(jìn)展期胃癌食管黏膜下有浸潤者應(yīng)切除食管5 cm以上,。在決定食管切除范圍時，應(yīng)充分注意食管內(nèi)浸潤和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),，術(shù)中必須進(jìn)行冰凍病理學(xué)檢查,，確保pM陰性。全胃切除食管浸潤和pM陽性者需追加切除,，必要時開胸手術(shù)以保證pM陰性和R₀切除,。食管病理學(xué)檢查應(yīng)進(jìn)行全周性分層病理學(xué)檢查，陽性時近端食管追加切除,。胃的斷端判定對于早期癌保證功能性手術(shù),、提高生活質(zhì)量和確定合理的胃切除范圍具有重要價值；進(jìn)展期癌的主病灶連續(xù)近側(cè)斷端,、全層病理學(xué)檢測是非常必要的,，胃斷端雖然陰性但脈管陽性所導(dǎo)致復(fù)發(fā)者不乏其例；浸潤性胃竇部癌時會發(fā)生十二指腸浸潤,，同時伴有胰頭前后的淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移以及繼發(fā)性浸潤病灶,，所以,，行胰十二指腸切除術(shù)是必要的，然而預(yù)后不佳,。

淋巴結(jié)廓清范圍的決定：早期胃癌的哨位淋巴結(jié)導(dǎo)航下手術(shù),，即是依據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果確定淋巴結(jié)的廓清范圍。術(shù)中將顯示術(shù)前胃癌周圍黏膜下注射的染色點(diǎn),，核素的淋巴結(jié)作為哨位淋巴結(jié)的檢出,，其色素法確定率占93%，核素法確定率占98%,。哨位淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時,，淋巴結(jié)廓清的縮小手術(shù)成為可能。胃上部癌術(shù)中病理學(xué)檢查No.4Sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時,，應(yīng)合并脾切除,。No.14v與No.6淋巴結(jié)是相連的淋巴結(jié)，No.6轉(zhuǎn)移陽性時要求廓清No.14v淋巴結(jié),。

1．手術(shù)中的偶發(fā)癥：

胃癌的腫瘤學(xué)起因主要涉及食管浸潤、十二指腸浸潤和周圍臟器浸潤,。（1）食管浸潤癌要選擇確保斷端陰性的手術(shù)術(shù)式,，右開胸不受食管浸潤長度的限制，經(jīng)腹裂孔手術(shù)能確保切除食管長度6~7 cm,，左側(cè)開胸至左下肺靜脈高度方能進(jìn)行食管切除,；斷端陽性時應(yīng)行右側(cè)開胸手術(shù)。（2）胃癌十二指腸浸潤時,，若在Vater乳頭對側(cè),、幽門輪5 cm以內(nèi)時，可行十二直腸切除,；如在Vater乳頭側(cè)則行胰十二指腸切除,；斷端陽性可追加切除或行胰十二指腸切除。外科手術(shù)技術(shù)涉及的偶發(fā)事件中,，術(shù)中出血是致命性和改變手術(shù)性質(zhì)的事件,，使擇期手術(shù)變成急癥搶救性手術(shù)，應(yīng)極力消除這一事件,。

2．手術(shù)并發(fā)癥的危險因子：

荷蘭胃癌針對治愈切除病例的有害事項(xiàng)和危險因子的多變量分析結(jié)果顯示,，D₂淋巴結(jié)廓清、脾摘除,、男性,、年齡大于65歲是住院死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險因子；胰腺切除和全胃切除是縫合不全、胰漏及腹腔膿腫等手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險因子,。日本JCOG9501試驗(yàn)結(jié)果顯示，胰腺切除,、年齡65歲以上、體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg/cm²和手術(shù)時間超過5 h，是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險因子,；廓清度（腹主動脈周圍淋巴結(jié)廓清）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。Chen等^[10]對多項(xiàng)腹腔鏡下胃切除手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究薈萃分析顯示，開放手術(shù)并發(fā)癥16.3%,，腹腔鏡手術(shù)則僅為9.9%,。

1．手術(shù)標(biāo)本：

手術(shù)后,，對切除標(biāo)本的處理是一項(xiàng)重要的工程,，包含標(biāo)本剖開、照相,、標(biāo)本甲醛固定,、制作切片、染色和病理檢測病變部位,、大體類型和大小,、組織學(xué)類型、侵犯深度,、間質(zhì)量,、浸潤增殖方式、淋巴管侵襲,、靜脈侵襲,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及斷端。術(shù)后病理學(xué)診斷和病理學(xué)分期是手術(shù)質(zhì)量控制必不可少的步驟,。病理組織學(xué)診斷因存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的過小評價,、切片的假陰性和轉(zhuǎn)移腫瘤量的定量評價困難以及檢索法的不統(tǒng)一等問題，尤應(yīng)引起注意,。

2．病例隨訪：

胃癌患者根治性切除后的隨訪不可或缺,。2014年第4版日本胃癌'指南'專門增設(shè)'隨訪'一節(jié)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)對患者術(shù)后定期進(jìn)行隨訪,，其對復(fù)發(fā)患者的早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷以及監(jiān)督手術(shù)質(zhì)量非常必要，并可積累資料進(jìn)行科學(xué)研究,。

3．?？苹嘤?xùn)：

直接影響手術(shù)治療效果的最大因素是手術(shù)者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化技術(shù)水準(zhǔn)。實(shí)踐證明，受到外科學(xué)和腫瘤學(xué)系統(tǒng)教育和訓(xùn)練,、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,、腫瘤手術(shù)例數(shù)多的專科,，其專業(yè)醫(yī)生與非?？漆t(yī)生相比，在手術(shù)時間,、淋巴結(jié)廓清精度,、手術(shù)偶發(fā)癥和并發(fā)癥及患者長期生存時間方面差異十分明顯，手術(shù)質(zhì)量明顯不同,。因此,，專科化發(fā)展是提高醫(yī)療質(zhì)量的必由之路,。

4．患者自身?xiàng)l件：

患者自身?xiàng)l件對手術(shù)質(zhì)量有一定的制約,。Kunisaki等^[11]報道遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，75歲以上者為11.5%,，未滿75歲者為3.8%,，與高齡患者術(shù)前存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，存在基礎(chǔ)疾病是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素,。高齡患者的全身狀態(tài)個體差異很大,，故作為手術(shù)治療的評價不能單純以年齡為基準(zhǔn)，生理的和精神的年齡及自然壽命的時間應(yīng)計(jì)算在內(nèi),。歐美的臨床試驗(yàn)顯示,，肥胖病例高并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率多與手術(shù)困難相關(guān)。日本的開腹胃癌手術(shù)的JCOG9501試驗(yàn)結(jié)果提示,，肥胖會增加手術(shù)時間,、手術(shù)出血量和手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。高體質(zhì)量指數(shù)會增加開腹胃切除手術(shù)者的并發(fā)癥發(fā)生率,。牧野等^[12]關(guān)于早期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)152例的研究,，用體質(zhì)量指數(shù)和CT的脂肪掃描技術(shù)測量內(nèi)臟脂肪面積和皮下脂肪為指標(biāo)，分析肥胖與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系,，結(jié)果顯示,，高內(nèi)臟脂肪面積和高體質(zhì)量指數(shù)者，手術(shù)時間延長,，術(shù)中出血量多,，中轉(zhuǎn)開腹率高。因此說明,，內(nèi)臟脂肪面積和體質(zhì)量指數(shù)是預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立因素,。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2014-12-15）

（本文編輯：卜建紅）