心臟手術(shù)期間心肺轉(zhuǎn)流（CPB） 可以造成急性腎功能衰竭是眾說周知的事實(shí)，所以心臟手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)期間外科醫(yī)生和灌注師會(huì)經(jīng)常特別關(guān)注患者是否有尿,。雖然尚未發(fā)現(xiàn)明確證據(jù)表明尿量不足患者術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭幾率增高,，但許多外科醫(yī)生卻主張術(shù)中給速尿，而此治療方案除了增加患者尿量,，是否改善腎功能卻不得而知（25）,。造成心臟手術(shù)后急性腎衰的因素是多方面的 （26，27) 獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:老齡,，糖尿病,，吸煙，基礎(chǔ)腎功能不全,，大量輸血,，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長，應(yīng)用大劑量血管活性藥物維持血壓,，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用利尿劑以及術(shù)后心律失常增加的患者,。 盡管心臟手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)應(yīng)用速尿已經(jīng)被文獻(xiàn)證實(shí)與腎功能衰竭發(fā)生機(jī)率增加有關(guān)，但是國內(nèi)一些心臟外科醫(yī)生仍然不愿放棄這一傳統(tǒng)的治療觀念（28,，29). 不知是傳統(tǒng)理念的根深蒂固,，還是畏懼嘗試新的治療方案。 由于心肺轉(zhuǎn)流產(chǎn)生的炎性反應(yīng)可致多臟器損傷和組織水腫,，因此很多醫(yī)療中心采納心臟手術(shù)脫機(jī)后的超濾治療,，且獲得了有利于多器官功能改善的療效 （30-32）。

規(guī)范化麻醉管理應(yīng)當(dāng)是遵循有理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)的臨床實(shí)踐,，不斷完善和改良術(shù)中麻醉管理模式,。 但是試圖推翻或取締傳統(tǒng)的治療方案和措施也是非常不易的，就像要做一個(gè)“大手術(shù)”一樣痛苦,。雖然有文獻(xiàn)對(duì)多巴胺在心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中改善重要臟器的灌注方面產(chǎn)生眾多質(zhì)疑（33,，34）,，還有文獻(xiàn)證實(shí)多巴胺不僅無益，且危害很大（35),。而早在十多年前,， Holmes 和 Walley醫(yī)生就認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺是很不好的臨床實(shí)踐 （36），在這篇文章中,， 作者用大量事實(shí)羅列了九個(gè)多巴胺給重癥患者治療帶來危害的原因,。 甚至有文獻(xiàn)總結(jié)，應(yīng)用多巴胺所引起的心律失常和死亡發(fā)生率遠(yuǎn)比應(yīng)用去甲腎上腺素高 （37-39), 然而遺憾的是,，最近在微信群里做了一個(gè)不完整的調(diào)查,，國內(nèi)很多家醫(yī)院仍然以多巴胺為首選血管活性藥。小劑量多巴胺通過擴(kuò)張腎動(dòng)脈保護(hù)腎功能的藥理作用在心臟外科醫(yī)生,， 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的思維里是“攻不克破”的真理,。國內(nèi)心臟外科及麻醉領(lǐng)域同行不愿改變選擇其他血管活性藥的原因仍然不很清楚。而心臟手術(shù)后無論心臟功能如何,，常規(guī)應(yīng)用中大劑量血管活性藥支持心功能的理念也許對(duì)患者有害而無益 （40,，41)。心臟手術(shù)脫機(jī)以后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素諸多,。 也可歸納為三個(gè)基本參數(shù)： 循環(huán)容量不足,， 心臟泵功能差或外周血管阻力低， 但對(duì)于剛剛經(jīng)歷過缺血再灌注的心臟來說,，一意孤行增加血管活性藥所獲療效僅僅是“暫時(shí)”的,，就像一輛超負(fù)荷的馬車，“快馬加鞭”則終究無濟(jì)于事,。相反我們需要的是時(shí)間和耐心, 通過調(diào)節(jié)上述三個(gè)參數(shù)的平衡,，恢復(fù)心血管系統(tǒng)生理功能狀態(tài)，最終讓患者機(jī)體逐漸適應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷的改變,。而不應(yīng)該用超乎尋常劑量的心血管活性藥去片面追求監(jiān)測儀器上的血壓變化,。（Patience for our patients)

希望心臟手術(shù)有良好的預(yù)后是醫(yī)生和患者的共同目標(biāo),。 它不僅取決于外科手術(shù)效果,，還與術(shù)中麻醉管理質(zhì)量以及術(shù)后管理是否完善有關(guān)。 在此進(jìn)修的醫(yī)生也驚訝的發(fā)現(xiàn)國外麻醉醫(yī)生更體現(xiàn)了向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)職責(zé)轉(zhuǎn)變的事實(shí),。 即使患者在麻醉門診做過術(shù)前評(píng)估,， 心胸麻醉主治醫(yī)生術(shù)前必定和患者及其家屬會(huì)有全方面的病情及手術(shù)麻醉方案的討論，借此機(jī)會(huì)不僅構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系,，還可用麻醉醫(yī)生的自信解除患者的憂慮,。 手術(shù)結(jié)束后， 麻醉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要與重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生和護(hù)士） 緊密交流溝通所有重要的患者病情相關(guān)信息,。有關(guān)流程必須遵守（Protocol for transfer of care),。 但這個(gè)環(huán)節(jié)往往被國內(nèi)醫(yī)生忽視,， 認(rèn)為這個(gè)過程對(duì)常規(guī)的心臟手術(shù)是“無關(guān)緊要的細(xì)節(jié)”。 國內(nèi)主治醫(yī)生常常不跟隨每個(gè)患者去重癥監(jiān)護(hù)病房,。 不幸的是我們有時(shí)可能低估了心臟手術(shù)患者術(shù)后瞬息萬變的病情,。 提高心臟手術(shù)預(yù)后效果，沒有任何一個(gè)環(huán)節(jié)是“無關(guān)緊要的細(xì)節(jié)”,。 術(shù)后的定期隨訪也應(yīng)列為心臟麻醉醫(yī)生圍術(shù)期麻醉管理不可缺少的一部分。 只有通過隨訪才能掌握患者的預(yù)后情況,，手術(shù)的效果以及麻醉的質(zhì)量,，從而考慮必要的改進(jìn)措施?；颊咚腿胫匕Y監(jiān)護(hù)與麻醉醫(yī)生無責(zé)的觀念應(yīng)該是時(shí)代的過去,。快通道心胸麻醉的理念已經(jīng)推廣多年,。但是心臟術(shù)后是否可以快通道恢復(fù)與很多因素有關(guān),。其中心胸麻醉規(guī)范化管理起至關(guān)重要的作用。

國內(nèi)有些學(xué)者為了安全或方便,，患者至少術(shù)后機(jī)械通氣1-2天,。 而美國受心胸外科協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫作為評(píng)判患者預(yù)后的其中一個(gè)影響指標(biāo)（STS database)。 都是盡量個(gè)體化評(píng)估患者是否滿足拔管標(biāo)準(zhǔn),，鼓勵(lì)及早拔管和早期下床活動(dòng),，以減少肺部并發(fā)癥。我們醫(yī)院和美國許多心臟中心相比術(shù)后重癥恢復(fù)仍存在差距,，排除簡單的心臟手術(shù)實(shí)施快通道恢復(fù)以外,，平均術(shù)后6-12 小時(shí)拔管。 24小時(shí)以內(nèi)下床活動(dòng),。

心臟手術(shù)或麻醉發(fā)生意外在所難免,。人非圣賢，孰能無過,。心臟手術(shù)意外的出現(xiàn)是任何醫(yī)務(wù)人員都不愿意接受的事實(shí),。有時(shí)是人為因素，有時(shí)是系統(tǒng)誤差,，還有的則是患者病情復(fù)雜,，盡管醫(yī)療團(tuán)隊(duì)付出了極大的努力仍然無回天之術(shù)。 美國大多數(shù)醫(yī)療中心都會(huì)定期進(jìn)行學(xué)術(shù)性的圍術(shù)期病例死亡率和并發(fā)癥的討論 （Morbidity and mortality conference),。對(duì)于更為嚴(yán)重的圍術(shù)期意外,，甚至是撲朔迷離的事件，醫(yī)院會(huì)有專業(yè)部門人員協(xié)調(diào)組織所有手術(shù)室相關(guān)人員進(jìn)行追根尋源討論（Root cause analysis conference),。無論是死亡率和并發(fā)癥的討論,，還是追根尋源討論,，都是對(duì)事不對(duì)人。 注重分析系統(tǒng)和手術(shù)過程細(xì)節(jié)以及圍術(shù)期可能引發(fā)事故的危險(xiǎn)因素和造成“惡果”的根源,。 確認(rèn)哪些步驟的改變可以避免類似事件的再次發(fā)生,。 找出更有效的安全措施。 外科醫(yī)生,，麻醉醫(yī)生,， 灌注師和器械及巡回護(hù)士集體參與患者死亡率和并發(fā)癥的討論，不僅可有效發(fā)現(xiàn)意外原因,，還可通過互補(bǔ)信息促進(jìn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用相同“語言”交流,。 這也是醫(yī)院始終貫徹患者安全質(zhì)量控制宗旨的一部分。我們醫(yī)院仍在不懈的努力希望在醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中建立以患者為中心的醫(yī)院文化,，不斷強(qiáng)調(diào)安全理念,，而且鼓勵(lì)所有醫(yī)務(wù)人員都有權(quán)力和義務(wù)對(duì)于不良事件或醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患（Near miss) 主動(dòng)上報(bào) ，（Patient safety report PSR),。盡管術(shù)中的誤差不可能完全避免,，但是通過這些開放的，透明的,，非追究責(zé)任的討論,。 不僅加強(qiáng)了所有醫(yī)務(wù)人員的圍術(shù)期安全意識(shí)，而且鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員樹立主人翁精神,。只有建立這樣一個(gè)文化氛圍,，才能將手術(shù)意外事件降到最低（42)。 需要強(qiáng)調(diào)的是在美國所有醫(yī)療中心所做的這一切包括 RCA conference 都是受法律保護(hù)的,，當(dāng)事人可以暢所欲言,，毫無顧慮地討論事件的經(jīng)過和看法。特別是無論人員等級(jí)高低,、職務(wù)大小都會(huì)尊重所有醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)信息,。但對(duì)反復(fù)無視安全理念，多次“事故”的醫(yī)生,，醫(yī)院會(huì)追究其醫(yī)療責(zé)任,，當(dāng)事人也會(huì)受到州政府醫(yī)療管理部門的行政處罰或吊銷執(zhí)照。 然而在國內(nèi)目前的醫(yī)療體制和醫(yī)療環(huán)境下,。建立上述體系不僅需要醫(yī)療法律的保護(hù),，醫(yī)療制度的改革，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持,，還需要醫(yī)務(wù)人員小心謹(jǐn)慎堅(jiān)持不懈的努力和介入,。

心臟手術(shù)是錯(cuò)綜復(fù)雜的， 咋看有盤根錯(cuò)節(jié)的步驟和許多“無關(guān)緊要的細(xì)節(jié)”。沒有明確的套路和軌跡可循,。 就像早晨上班遇到?jīng)]有引導(dǎo)的交通堵塞,，有些人僥幸走了捷徑，有些人花很多時(shí)間繞道走了彎路,，但也有少數(shù)人“不幸”遭遇了交通事故,。 如果我們有章可循，且醫(yī)護(hù)人員人人遵守圍術(shù)期的“交通條例和法規(guī)”,，那么“不幸的交通事故”發(fā)生率就可降至最低,。希望“紅色”警示的昨天，在不久的將來變?yōu)?/span>“綠色”暢通的明天,。 要實(shí)現(xiàn)心臟麻醉規(guī)范化管理的目標(biāo),，我們必須從點(diǎn)點(diǎn)滴滴的“無關(guān)緊要的細(xì)節(jié)”做起。

1）Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al Safe Surgery saves lives Study Group A surgical safety checklist to reduced morbidity and mortality in a global population N Engl J Med. 2009; 360:491-9

2) Tillman M, Wehbe-Janek H, Hodges B et al Surgical care improvement project and surgical site infections: can integration in the surgical safety checklist improve quality performance and clinical outcomes. journal of surgical research 2013; 184:150-156

3) Wagner CE, Bick JS, Johnson D et al Etomidate use and postoperative outcomes among cardiac surgery patients. Anesthesiology 2014; 120:579-89

4) Komatsu R, You J, Mascha EJ et al Anesthetic induction with etomidate, rather than propofol, is associated with increased 30-day mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. AnesthAnalg 2013;117:1329–37

5）Shanewise J Cardiac transplantation AnesthesiolClin N Am 2004; 22:753-765

6)Bailey PL, Glance LG, Eaton MP et al A survery of the use of ultrasound during central venous catheterization AnesthAnalg2007;104:491–7

7) Troianos CA, JobesDr, Ellison N Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective, randomized study ,AnesthAnalg 1991;72:823– 6

8) Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique.Circulation 1993;87: 1557– 62

9) Domino KB, Boiwdle TA, Posner KL et al Injuries and liability related to central vascular catheters: a closed claims analysis. Anesthesiology 2004;100: 1411– 8

10) Airapetian N, Maizel J, Langelle F et al Ultrasound-guided central venous cannulation is superior to quick-look ultrasound and landmark methods among inexperienced operators:a prospective randomized study Intensive Care Med 2013; 39:1938–1944

11) Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ et al A multicenter intervention to prevent catheter-associated blood stream infections Infect Control HospEpidemiol2006; 27:662-669

12) Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C et al practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force for central venous access Anesthesiology 2012; 116:539 –73

13) Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al An intervention to decrease catheter-related bloodstream infection in the ICU N Engl J Med 2006;355:2725-32

14) Sessler DI, Sigl JC, Kelley SD et al Hospital stay and mortality are increased in patients having a “triple low” of low blood pressure, low bispectral index, and low minmum alveolar concentration of volatile anesthesia Anesthesiology. 2012;116:1195–1203

15) Chan MT, Cheng BC, Lee TM and Gin T BIS-guided anesthesia decrease postoperative delirium and cognitive decline J NeurosurgAnesthesiol 2013;25:33–42

16) Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67

17) Martin ET, Kaye KS, Knott C et al Diabetes and risk of surgical site infection: A systematic Review and Meta-analysis Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2015;0:1–12

18) Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K et al Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery J ThoracCardiovascSurg 2005; 130:1144.e1–1144.e8

19) Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR et al The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann ThoracSurg 2009;87:663–9

20) Puskas F, Crocott HP, White WD et al intraoperative hyperglycemia and cognitive decline after CABG. Ann ThoracSurg 2007;84:1467–73

21) McDonnell ME, Alexanian SM, Junqueira A et al Relevance of the surgical Care improvement project on glycemic control in patients undergoing cardiac surgery who receive continuous insulin infusions . J ThoracCardiovascSurg 2013, 145:590-7

22) Lipshutz AK and Gropper MA Perioperative glycemic control: an evidence-based review. Anesthesiology 2009; 110:408–21

23） Thiessen S, Vanhorebeek I, and Van DnBerghe G Glycemic control and outcome related to cardiopulmonary bypass Best Pract Res ClinAnaesthesiol. 2015 29:177-87

24) Klinkner G and Murray M Clinical nurse specialists lead teams to impact glycemic control after cardiac surgery Clin Nurse Spec. 2014 28:240-6

25) Mahesh B, Yim B, Robson D et al Does furosemide prevent renal dysfunction in high-risk cardiac surgical patients? Results of a double-blindedprospective randomized trial European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2008; 33:370—376

26) Parolari A, Pesce LL, Pacini D et al Risk factors for perioperative acute kidney injury after adult cardiac surgery: role of perioperative management Ann ThoracSurg 2012;93:584 –91

27) Risk factors profile for acute kidney injury after cardiac surgery is difference according to the level of baseline renal function Renal Failure, 2008; 30:155–160

28) Vellinga S, Verbrugghe W, De Paep R et al Identification of modifiable risk factor for acute kdney injury after cardiac surgery. Neth J Med. 2012 70:450-4

29) Chiravuri SD, Riegger LQ, Christensen R et al Factors associated with acute kidney injury or failure in Children undergoing cardiopulmonary bypass: a case-control study Paediatr. Anaesth2011; 21:880-6

30) Matata BM, Scawn N, Morgan M et al A single-center randomized trial of intraoperative zero-balanced ultrafiltration during cardiopulmonary bypass for patients with impaired kidney function undergoing cardiac surgery. J CardiothoracVascAnesth. 2015 29:1236-47

31) Papadopoulos N, Bakhtiary F, Grun V et al The effect of normovolemic modified ultrafiltration on inflammatory mediators, terminal complement complexes and clinical outcome in high-risk cardiac surgery patients. Perfusion 2013; 28:306-14

32) Atkins BZ, Danielson DS, Fitzpatrick CM et al Modified ultrafiltration attenuates pulmonary-derived inflammatory mediators in response to cardiopulmonary bypass Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2010; 11:599–603

33) Chen HH, Anstrom KJ, Givertz MM et al low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial JAMA 2013, 310:2533-2543

34） Ventura AM, Shieh HH, Bousso A et al Double-blind prospective randomized controlled trial of Dopamine versus epinephrine as first-line vasoactive drugs in pediatric septic shock. Crit Care Med 2015; 43:2292-2302

35） De Backer D, Biston P, Devriendt J et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-89

36）Holmes CL and Walley KR Bad medicine: low-dose Dopam41) Nielsen DV, Hansen MK, Johnsen SP et al Health outcomes with and without use of inotropic therapy in cardiac surgery. Anesthesiology 2014; 120:1098-108

37） De Backer D, Aldecoa C, Njimi H and Vincent JL Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis Crit Care Med 2012; 40:725–730

38) Sandifer JP and Jones AE Dopamine versus norepinephrine for the treatment of septic shock EBEM commentator Ann EmergMed. 2012 60:372-3

39) Patel GP, Frahe JS, Sperry M et al Efficacy and safety of dopamine versus norepinephrine in the management of septic shock SHOCK, 2010; 33:375-380

40) Overgaard CB and Dzavik V inotropes and vasopressors: Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease Circulation. 2008;118:1047-