郁?。◤V泛性焦慮障礙）中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)藥學(xué)高級叢書《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（王永炎主編,，人民衛(wèi)生出版社,，第 2 版，

2011 年）,。

郁病是以性情抑郁,，多愁善感，易怒欲哭,，心疑恐懼及失眠,，胸脅脹悶或痛，咽中

如有異物梗塞等表現(xiàn)為特征的一類疾病,。由于七情所傷,，或素體虛弱致肝失疏泄，脾失

運(yùn)化，心失所養(yǎng),，五臟氣機(jī)失和,，漸致臟腑氣血陰陽失調(diào)而形成的。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《ICD-10 精神與行為障礙分類》 世界衛(wèi)生組織編,，人民衛(wèi)生出版社,，1995 年）

廣泛性焦慮障礙的診斷。

基本特征為泛化且持久的焦慮,，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境。

如同其他焦慮障礙,，占優(yōu)勢的癥狀高度變異,，但主訴常見：總感覺到神經(jīng)緊張、發(fā)抖,、

肌肉緊張,、出汗、頭重腳輕,、心悸,、頭暈、上腹不適,。病人常訴及自己或親人很快會有

疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭,。這一障礙在女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān),。病程不定,，但趨于波動

并成為慢性。

診斷要點(diǎn)：

一次發(fā)作中,，患者必須在至少數(shù)周（通常為 6 個(gè)月）內(nèi)大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)

癥狀,，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：

（1）恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”,，注意困難等）,；

（2）運(yùn)動性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛,、顫抖,、無法放松）；

（3）自主神經(jīng)活動亢進(jìn)（頭重腳輕,、出汗,、心動過速或呼吸急促、上腹不適,、頭

暈,、口干等）。

兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。出現(xiàn)短暫的（一次幾天）

其他癥狀,，特別是抑郁,，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁

障礙,、恐怖性焦慮障礙,、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙的標(biāo)準(zhǔn),。

（二）證候診斷

1.肝郁化火證：心煩易怒,，失眠多夢，口苦咽干,，脘腹不適,，痞塞滿悶，胸脅脹痛,，

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咽中不適,，如物梗阻，面紅目赤,，尿赤便秘,。舌紅，苔黃,，脈弦數(shù),。

2.痰熱擾心證：心煩易怒，緊張不安,，痰多嘔惡,，少寐多夢，頭暈頭脹,，口苦,，便

秘。舌紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)。

3.心腎不交證：心煩失眠,，心悸,，頭暈耳鳴，健忘,，腰膝酸軟,，夢遺，潮熱盜汗,。

舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù),。

4.心膽氣虛證：善驚易恐，坐臥不安,，失眠多夢,，易醒，膽怯心悸,，氣短,，易自汗，

倦怠乏力,。舌淡或淡紅,，苔薄白，脈細(xì),。

5.心脾兩虛證：善思多慮,，心悸，胸悶,，神疲，失眠,，健忘,，面色萎黃，頭暈,，倦

怠乏力,，易自汗，納谷不化,，便溏,。舌質(zhì)淡，苔白,，脈細(xì),。

二、治療方法

（一）辨證選擇口服中藥湯劑,、中成藥

1.肝郁化火證

治法：疏肝解郁,，瀉火安神。

推薦方藥：丹梔逍遙散加減,。丹皮,、梔子、柴胡,、當(dāng)歸,、白芍、茯神,、白術(shù),、香附 ,、

川芎、遠(yuǎn)志,、合歡皮,、磁石、琥珀粉等,。

中成藥：丹梔逍遙丸,、疏肝解郁膠囊等。

2.痰熱擾心證

治法：清熱化痰,，和中安神,。

推薦方藥：黃連溫膽湯加減。黃連,、陳皮,、香附、清半夏,、茯神,、枳實(shí)、竹茹,、白

術(shù),、生龍骨、生牡蠣,、遠(yuǎn)志等,。

中成藥：牛黃清心丸、朱砂安神丸等,。

3.心腎不交證

治法：滋陰降火,，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：黃連阿膠湯合百合地黃湯加減,。黃連,、阿膠（烊化）、白芍,、黃芩,、百

合、生地,、龍骨,、遠(yuǎn)志、菖蒲等,。

中成藥：烏靈膠囊,、知柏地黃丸、天王補(bǔ)心丹等,。

4.心膽氣虛證

治法：益氣鎮(zhèn)驚,，定志安神,。

推薦方藥：安神定志湯加減。遠(yuǎn)志,、石菖蒲,、茯苓、龍齒（先煎）,、黨參,、酸棗仁、

五味子,、甘草,、淮小麥等。

中成藥：安神溫膽丸等,。

5.心脾兩虛證

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治法：補(bǔ)益氣血,，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：歸脾湯加減,。黨參,、白術(shù)、黃芪,、茯神,、當(dāng)歸、酸棗仁,、龍眼肉、木香,、

炙甘草,、遠(yuǎn)志等。

中成藥：九味鎮(zhèn)心顆粒,、烏靈膠囊,、柏子養(yǎng)心丸、人參歸脾丸等,。

（二）針灸治療

1.體針

主穴：百會,、四神聰、神門,、內(nèi)關(guān)等,。

隨癥配穴：

肝郁化火證：印堂、太沖,、行間,、風(fēng)池、期門,。

痰熱擾心證：印堂,、列缺,、天突、豐隆,、合谷,、足三里。

心腎不交證：心俞,、腎俞,、照海、神庭,、本神,、三陰交、太溪,。

心膽氣虛證：心俞,、膽俞、氣海,、神庭,、本神、三陰交,。

心脾兩虛證：脾俞,、胃俞、足三里,、心俞,、三陰交。

治療原則：根據(jù)證候進(jìn)行選擇,，選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療,，每次

留針 20～30 分鐘，10 次為 1 個(gè)療程,。

2.放血療法

取耳尖穴,，用 75%乙醇消毒耳廓后用三棱針在耳尖穴位處點(diǎn)刺放血，每周 2～3 次,，

此法多用于辨證屬實(shí)證患者,。

3.艾灸

選取關(guān)元、氣海,、足三里,、命門、膻中,、中脘,、神闕等穴位，用艾條點(diǎn)燃靠近穴位,，

以溫?zé)釣槎?，也可根?jù)具體證候病情選擇回旋灸,、雀啄灸、溫和灸等不同灸法,，每次灸

15～20 分鐘,。此法多適用于辨證屬虛證患者。

4.耳針

根據(jù)患者具體病情,，選取心,、肝、脾,、腎,、腎上腺、內(nèi)分泌,、交感,、神門等穴。治

療前先用耳穴探測棒在耳穴上尋找陽性點(diǎn),，用 75%乙醇消毒耳廓后,，將王不留行籽的膠

布固壓于耳穴，給予施力加壓,，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感,，并囑患者定時(shí)按壓，每日

2～3 次,，一次 3～5 分鐘,。

5.電針

百會與印堂，神庭與四神聰組成兩組處方,，交替使用,。在針刺的穴位上接電針治療

儀，輸出波型為連續(xù)波,，80～100 次/分，每次通電 20～30 分鐘,，強(qiáng)度和時(shí)間以患者能

耐受為宜,。

6.穴位注射

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可選用丹參注射液、當(dāng)歸注射液,、維生素 B12等注射內(nèi)關(guān),、足三里、三陰交等穴位,，

辨證取穴,，患者取正坐位，每次取 2～4 穴,，皮膚常規(guī)消毒,，取 5ml 注射器抽取注射液

2ml 左右,，在穴位上斜刺約 10～15mm，緩慢提插至有針感,，抽吸針筒無回血后,，注入藥

液 1～2ml。

（三）特色療法

1.中藥穴位貼敷

用酸棗仁,、琥珀等,。共研為細(xì)末。夜晚睡前,，用溫開水調(diào)敷雙側(cè)神門,、神闕、安眠,、

三陰交,、涌泉等，每次選擇雙側(cè) 2～4 個(gè)穴位,，留置 4～8 小時(shí)后揭下,。

2.中藥足浴

實(shí)證方：夏枯草、梔子,、磁石,、代赭石水煎泡足，具有清熱安神的功效,。

虛證方：附子,、丹參、吳茱萸,、雞血藤水煎泡足,，具有溫陽安神的功效。

操作方法：加水煎煮,，濾除中藥渣,，待溫度適中，將雙足浸泡藥液中 20～30 分鐘,，

每日或隔日 1 次,，視患者耐受程度決定。

3.拔罐

自項(xiàng)至腰部足太陽經(jīng)背部側(cè)線,，用火罐自上而下走罐及閃罐,，以背部潮紅為度，最

后在足太陽經(jīng)背部側(cè)線留罐 10～15 分鐘,，每 2 日一次,。適用于偏實(shí)證患者。如患者皮

膚過于敏感不能耐受，為預(yù)防皮損及感染,，可多日一次,，視情況決定。

4.按摩推拿療法

依據(jù)辨證論治原則,，根據(jù)患者的癥狀及耐受程度,，可選擇不同的推拿手法及穴位按

摩方法，以頭部按摩法為主,，但皆以達(dá)到使患者情緒放松,、穩(wěn)定，減輕或消除心理上對

疾病的不良反應(yīng)為目的,。頭部按摩法：操作時(shí),，讓病人仰臥，先用一指禪推法或揉法,，

從印堂開始上至神庭,，往返 5～6 次，再由印堂沿兩側(cè)眉弓至太陽往返 5～6 次,，然后用

一指禪推法沿眼眶周圍治療,，往返 3～4 次，再由印堂向下至鼻兩側(cè)經(jīng)迎香沿顴骨再至

雙耳前往返 3～4 次,。以印堂,、神庭、睛明,、攢竹,、太陽為重點(diǎn)。囑患者閉目,，用雙手

拇指輕輕拂抹雙眼瞼數(shù)次,，在頭頂部用五指拿法。

5.中醫(yī)五行音樂療法

根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說,，五行中的木,、火、土,、金,、水對應(yīng)五音是角、徵,、宮、商,、羽,；

對應(yīng)五臟是肝、心、脾,、肺,、腎。中醫(yī)根據(jù)五音之特點(diǎn),，對于五志過極所致的臟腑諸證，

有“順其臟腑施樂法”,。角音屬木,，入肝，具有柔和,，舒暢的特點(diǎn),，其代表音樂有《藍(lán)

色多瑙河》等。徵音屬火,，入心,，其性火熱，激烈,，具有興奮,、活潑、歡樂等特點(diǎn),，如

《春節(jié)序曲》,、《喜洋洋》等。宮音屬土,，入脾,，具有敦厚、沉靜特點(diǎn),，如《春江花月夜》

等,。商音屬金，入肺,，具有高亢、優(yōu)美,、悲切等特點(diǎn),，如《蘇武牧羊》等,。羽音屬水，

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入腎，其性如流水，具有奔放,、哀怨等特點(diǎn),，如《漢宮秋月》、《二泉映月》等,。不同的

人對同一音,、同一曲調(diào)，在一定程度上會有不同感受,，故治療方法需因人而異,。從中醫(yī)

學(xué)角度看，五行音樂,，是借助中醫(yī)養(yǎng)生理論,，幫助人體達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的

平衡狀態(tài),，該方法可作為此前多種治療方法的輔助方法進(jìn)行。聽音樂的時(shí)間不宜太長,，

一般在 30～60 分鐘以內(nèi),，音量不宜過大，應(yīng)在 45～70 分貝左右,，每日 1 次,。可選擇睡

前聆聽,，輔助改善睡眠質(zhì)量,，提高療效。

（四）心理療法

廣泛性焦慮障礙心理治療的方法有多種,，主要包括支持性心理治療,、認(rèn)知行為治療、

行為治療,、精神動力學(xué)心理治療治療,、中醫(yī)心理治療等。

1.支持性心理治療

支持性心理治療,，也稱一般性心理治療,，是所有特殊心理治療理論和方法的基礎(chǔ)。

支持性心理治療主要集中在對患者進(jìn)行勸解,、疏導(dǎo)、安慰,、解釋,、鼓勵(lì),、保證和具體的

行為指導(dǎo)上，不會深入了解,、分析患者的內(nèi)在動機(jī)、潛意識,、過去的經(jīng)歷等隱私,，不會

引起患者的防御或反感。

2.認(rèn)知行為治療

認(rèn)知療法中指出認(rèn)知過程是情緒與行為的決定因素,，強(qiáng)調(diào)情緒和行為的產(chǎn)生依賴于

個(gè)體對環(huán)境情況的評價(jià),，而這種評價(jià)又直接來源于個(gè)體的認(rèn)知觀念,。認(rèn)知療法就是通過

改變?nèi)说恼J(rèn)知過程、改變?nèi)说挠^念來糾正患者的不良情緒和不良行為,。治療時(shí),，著眼于

患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,，而不僅僅針對其異常的情緒和行為,。教導(dǎo)患者用正面的想法取代引起

焦慮的想法,。主要包括認(rèn)知改造、暴露療法,。

（1）認(rèn)知改造就是指出病人對身體癥狀及焦慮,、恐懼情緒之間關(guān)系的錯(cuò)誤詮釋，

以一定的行為實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,，使病人領(lǐng)悟問題的實(shí)質(zhì),，從而改變認(rèn)知，打破惡性循環(huán),，建

立良性循環(huán)。

（2）暴露療法有“內(nèi)感”暴露療法即通過想象,，充分表現(xiàn)自己的焦慮,、恐懼情緒；

“處境”暴露療法即真實(shí)的面對所恐懼的人或物,，進(jìn)行“情感加工”,，通過暴露，讓病

人領(lǐng)悟到實(shí)際的情況與他們的錯(cuò)誤認(rèn)識相反,。

3.精神動力學(xué)心理治療

目前推薦用于治療廣泛性焦慮障礙的精神動力學(xué)心理治療主要是短療程法,。這類療

法的共同特點(diǎn)就是療程短,，一般每周 1 次，共 10～20 次,，少數(shù)患者可達(dá) 40 次,，在治療

結(jié)束前一般安排 2～3 個(gè)月的隨訪，期間逐步拉長會談見面的間歇期,，治療師的主要任

務(wù)是通過專業(yè)化的技術(shù)幫助患者認(rèn)識其廣泛性焦慮障礙的潛意識內(nèi)容,，從而使患者能夠

自我控制感情癥狀和異常行為，同時(shí)能更好地處理一些應(yīng)激性境遇,。

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4.中醫(yī)心理治療：可以選擇中醫(yī)系統(tǒng)心理療法,，低阻抗意念導(dǎo)入法等。

（五）其他療法

根據(jù)病情可選擇生物反饋治療儀,、腦波治療儀,、經(jīng)顱磁刺激生理治療儀等治療儀器

進(jìn)行治療，也可根據(jù)實(shí)際條件,，選擇香療,、水療等方法。

（六）健康指導(dǎo)

1.生活起居：對于存在廣泛性焦慮障礙患者的家庭,，家屬應(yīng)將其安置在安靜舒適的

房間,，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡單安全,，最好能有專人看護(hù),，密切觀察軀體情況的變

化，必要時(shí)需記錄,，與醫(yī)生溝通,。積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育運(yùn)動，培養(yǎng)興趣愛好,，可練習(xí)

傳統(tǒng)的氣功導(dǎo)引等,，如太極拳、太極劍,、八段錦等等,，以達(dá)到調(diào)息健身，靜心寧神的目

的,。

2.飲食調(diào)護(hù)：避免油炸食物,、垃圾食物、高糖,、膨化食品,、辣椒、碳酸飲料如可樂

等易刺激身體的食品,。飲食清淡,、需選擇以富含維生素 B 族,、維生素 C、葉酸的蔬菜水

果為主,，避免油膩食物,。對于軀體癥狀明顯的患者，需以易消化的食物為主,，加強(qiáng)營養(yǎng),，

保護(hù)腸胃功能。

3.情志調(diào)攝：家屬需要理解患者的行為是一系列的疾病癥狀,，并給予患者安慰與支

持，多加交流,，放松患者情緒,。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者的心理問題及相

關(guān)原因,，通過解釋和提問的方式,，也使患者了解有關(guān)的認(rèn)知理論，如焦慮的性質(zhì)的實(shí)質(zhì),，

軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展原因,，使患者明白心理治療的機(jī)理，增加患者治愈的希望和信心,。

并做好郁病的二級預(yù)防,，在規(guī)范進(jìn)行藥物治療同時(shí)，做好自我心理的放松,，調(diào)整自己的

生活方式,、生活態(tài)度及對生活的期望值，緩解及減少外界刺激因素的干擾,。

三,、療效評價(jià)

（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA，14 項(xiàng)）

臨床緩解：焦慮情緒及伴隨軀體癥狀消失,，治療后量表得分＜7 分,。

顯效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀明顯減輕，減分率≥50%,，＜75%,。

好轉(zhuǎn)：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀有所減輕，減分率≥25%,，＜50%,。

無效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀無明顯變化，甚至加重,，減分率＜25%,。

2.單癥狀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床緩解：治療前患有的癥狀消失,，減分率≥75%。

顯效：治療前患有的癥狀明顯改善,，減分率≥50%,，＜75%。

好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀有所改善,，減分率≥25%,，＜50%。

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