眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案（試行）

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社,，2008年8月）與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）,。

主要癥狀：頭暈?zāi)垦?，頭痛。

次要癥狀：頭如裹,，面紅目赤,，口苦口干，耳鳴耳聾,，汗出,，腰膝酸軟等。

2．西醫(yī)診斷：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,、中國(guó)高血壓聯(lián)盟和國(guó)家心血管病中心制定的《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》,。

（1）未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒張壓（DBP）≥90mmHg,；

（2）既往有高血壓史,，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個(gè)體。

（二）證候診斷

1．腎氣虧虛證：腰脊痠痛（外傷性除外）,、脛痠膝軟或足跟痛,、耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發(fā)脫或齒搖,、夜尿頻,、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白,、脈沉細(xì)弱,。

2．痰瘀互結(jié)證：頭如裹、胸悶,、嘔吐痰涎,、刺痛（痛有定處或拒按）、脈絡(luò)瘀血,、皮下瘀斑,、肢體麻木或偏癱、口淡,、食少,、舌胖苔膩脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)脈澀,。

3．肝火亢盛證：眩暈,、頭痛、急躁易怒,、面紅,、目赤、口干,、口苦,、便秘、溲赤,、舌紅苔黃,、脈弦數(shù)。

4．陰虛陽(yáng)亢證：腰酸,、膝軟,、五心煩熱、心悸,、失眠,、耳鳴、健忘,、舌紅少苔,、脈弦細(xì)而數(shù)。

二,、治療方案

本方案適用于18歲以上原發(fā)性高血壓人群,，不適用于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病的高血壓以及繼發(fā)性高血壓人群,。

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）的辨證論治應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治,，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)以治本為主,。

1．腎氣虧虛證

治法：平補(bǔ)腎氣，調(diào)和血脈,。

推薦方藥：補(bǔ)腎和脈方加減,。生黃芪、黃精,、桑寄生,、仙靈脾、炒杜仲,、女貞子,、懷牛膝、澤瀉,、川芎,、當(dāng)歸、地龍等,。

中成藥：杞菊地黃丸,、六味地黃丸（腎陰虛證）、右歸丸（腎陽(yáng)虛證）等,。

2．痰瘀互結(jié)證

治法：祛痰化濁,，活血通絡(luò)。

推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減,。生半夏洗、蒼術(shù),、白術(shù),、天麻、陳皮,、茯苓,、薏苡仁、桃仁,、紅花,、當(dāng)歸、赤芍,、川芎,、枳殼、地龍、郁金等,。

中成藥：絞股藍(lán)總甙片,、血塞通片、養(yǎng)血清腦顆粒等,。

3．肝火亢盛證

治法：清肝瀉火,，疏肝涼肝。

推薦方藥：調(diào)肝降壓方加減,。柴胡,、香附、佛手,、夏枯草,、炒梔子、黃芩,、丹皮,、菊花、雙鉤藤后下等,。

中成藥：牛黃降壓丸,、龍膽瀉肝軟膠囊等。

4．陰虛陽(yáng)亢證

治法：滋陰補(bǔ)腎,，平肝潛陽(yáng),。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。明天麻,、雙鉤藤后下、石決明先煎,、炒梔子,、黃芩、川牛膝,、炒杜仲,、益母草、桑寄生,、夜交藤,、茯神、牡丹皮等,。

中成藥：天麻鉤藤顆粒,、全天麻膠囊、清腦降壓片等,。

（二）靜脈滴注中藥注射液

瘀血阻絡(luò)證：可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液,，如川芎嗪注射液,、燈盞花素注射液、丹紅注射液,、香丹注射液,、舒血寧注射液、疏血通注射液等,。

氣虛血瘀證：可選擇具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥注射液,，如黃芪注射液、參麥注射液,、生脈注射液,，配合應(yīng)用具有活血化瘀功效的中藥注射液。

痰濁壅盛證：可選擇醒腦靜注射液,。

（三）外治法

1．中藥足浴

（1）夏枯草30g,、鉤藤20g、桑葉15g,、菊花20g,。上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50℃左右,，浸泡雙足,，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足20～30分鐘,，每日2次,，10～15天為1個(gè)療程。

（2）鉤藤20g,、吳茱萸10g,、桑寄生30g、夏枯草30g,，水煎取藥液1500ml,，加入食醋100ml，每天足浴30分鐘左右,，每日一次,，十天為一療程。

（3）鉤藤15g,、野菊花10g、稀薟草30g,、夏枯草20g,、川牛膝20g、赤芍20 g,、川芎15 g,、葛根20 g,、花椒10 g，浸泡1小時(shí)后,，大火煮開(kāi),，小火再煮30分鐘，后下鉤藤,，連水帶藥倒入盆中,，水溫40℃～45℃，赤足泡藥中,，浸過(guò)踝部,，雙足互搓,，每次30分鐘，每天1次，10次為1療程,，間隔3天，做第二療程,。

2．耳穴壓豆

（1）常用穴：耳背溝,、肝、心,、交感,、腎上腺；備用穴：耳神門(mén),、耳尖,、腎。常用穴每次取3～4穴,，酌加備用穴,，以7mm×7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴,，貼緊后并稍加壓力,，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。每隔2天換貼1次,，每次一耳,，雙耳交替，15次為一療程,。

（2）腎氣虧虛證,、肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證選用腎,、枕,、皮質(zhì)下；痰濁壅盛證選用脾,、枕,、皮質(zhì)下,。耳穴定位：腎：在對(duì)耳輪下腳下緣；枕：在對(duì)耳屏后上方,；皮質(zhì)下：在對(duì)耳屏的內(nèi)側(cè)面,；脾點(diǎn)：耳甲腔后上方，在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點(diǎn),。

（3）操作流程：①將膠布剪成0.5cm×0.5cm的小方塊,，將磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸貼在膠布中央備用,。②然后用75％酒精棉球消毒耳廓,，將貼有藥子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。③貼壓后用手指按壓穴位半分鐘,，囑患者每天自行按壓5次,，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜,。④每次貼一只耳朵,，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼,。

3．穴位敷貼

（1）腎氣虧虛證：吳茱萸散（吳茱萸1份,，清醋1份）涌泉、太溪,、太沖穴貼敷,。痰濕壅盛證：吳茱萸散內(nèi)關(guān)、豐隆,、解溪穴貼敷,。肝火亢盛證：清肝散（吳茱萸1份，黃連6份,，清醋1份）涌泉,、太溪、太沖穴貼敷,。肝陽(yáng)偏亢伴有頭暈者,，以吳茱萸、川芎顆粒劑各3g,，混勻,，白醋調(diào)成糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴,，2周為1個(gè)療程,；肝陽(yáng)偏亢伴頭痛明顯者，以決明子10g 焙干研末,，以綠茶水調(diào)成糊狀,，貼敷兩側(cè)太陽(yáng)穴，干后更換,。

（2）生大黃2g,、生石決明5g、牛膝5g,、冰片0.5g諸藥為末,，過(guò)600目篩，適量凡士林調(diào)為糊狀,，等分4份,，均勻涂于自粘性無(wú)菌敷料上，貼于雙側(cè)穴位上,，每日1次,，每次貼6小時(shí)，次日對(duì)時(shí)更換,，15日為1療程,，可以連續(xù)2個(gè)療程或以上。肝陽(yáng)上亢證：曲池,、風(fēng)池 ,、合谷、太沖,；風(fēng)痰上擾證：曲池,、合谷、豐隆,、太溪,；肝腎陰虛證：曲池、合谷,、足三里,、三陰交；陰陽(yáng)兩虛證：曲池,、足三里,、氣海、涌泉,；氣虛血瘀證：曲池,、合谷、氣海,、豐隆,。

4．穴位埋線（穿刺針埋線）

在太沖穴、三陰交,、足三里等選定穴位埋藏醫(yī)用鉻制羊腸線,，其最初起到刺激穴位的機(jī)械性作用,，以后腸線液化、吸收所產(chǎn)生的化學(xué)刺激,，作用持久而溫和,，兼有穴位刺激療法和組織療法的共同作用。操作方法：患者取臥位或坐位,，醫(yī)生選取專用埋線針1支,，前端置入已消毒羊腸線1.5cm長(zhǎng)，常規(guī)消毒局部皮膚,，左手拇,、食指繃緊或提起進(jìn)針部位皮膚，右手持針,，對(duì)準(zhǔn)選定雙側(cè)太沖穴位（位于人體足背側(cè),，當(dāng)?shù)?跖骨間隙的后方凹陷處），快速進(jìn)針過(guò)皮,，送針至一定深度,，當(dāng)出現(xiàn)針感后即酸、麻,、脹等后,，緩慢退針。邊退針,，邊推針芯,，將羊腸線埋植在穴位內(nèi)，針孔涂以碘酒,，蓋上消毒紗布,。

注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染,。（2）埋線最好在皮下組織與肌肉之間,，羊腸線頭不可暴露在皮膚外面。（3）注意術(shù)后反應(yīng),。一種屬于正常反應(yīng),，由于刺激損傷及羊腸線刺激，在1～5天內(nèi),，局部出現(xiàn)紅,、腫、熱,、痛等無(wú)菌性炎癥反應(yīng),。少數(shù)病例反應(yīng)較重，切口處有少量滲出液，亦屬正?，F(xiàn)象,，一般不需要處理，若滲液較多凸出皮膚表面時(shí),，可將乳白色滲液擠出,，用70%酒精棉球擦去，覆蓋消毒紗布,。（4）少數(shù)病人因治療中無(wú)菌操作不嚴(yán)或傷口保護(hù)不好，造成感染,，一般中治療后3～4天出現(xiàn)局部紅腫,，疼痛加劇，并可伴有發(fā)熱,，應(yīng)予局部熱敷及抗感染處理,。（5）個(gè)別病人對(duì)羊腸線過(guò)敏，治療后出現(xiàn)局部紅腫,、瘙癢,、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)作抗過(guò)敏處理,。20天為一個(gè)療程,，共3個(gè)療程。

（四）其他療法

1．養(yǎng)生調(diào)攝方法見(jiàn)表1,。

表1  防治眩暈（原發(fā)性高血壓）的調(diào)攝法

2．治療設(shè)備：根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可配備多功能艾灸儀和針灸器具（針灸針,、艾條,、刮痧板、拔火罐等）,，可選用腿浴治療器,、足療儀等中藥浸浴設(shè)備。

（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》,，合理控制多重心血管危險(xiǎn)因素,。

（六）護(hù)理

包括基于血壓波動(dòng)性日節(jié)律、月節(jié)律和年規(guī)律的調(diào)神攝生,、因時(shí)起居,、擇時(shí)服藥,、排痰通腑等。

三,、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,，2002年5月）的證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化,，重點(diǎn)于評(píng)價(jià)患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（證候計(jì)分下降≥50%）。

2．疾病病情評(píng)價(jià)

推薦采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評(píng)分,，采用《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷,、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷,。

降壓目標(biāo)：年輕人或合并糖尿病,、慢性腎臟病＜130/80mmHg；60～69歲＜140/90mmHg,，如能耐受，還可進(jìn)一步降低,；70～79歲＜150/90mmHg,，如能耐受，還可進(jìn)一步降低,；腎功能受損蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmHg,；腎功能受損蛋白尿＞1g/d 者＜125/75mmHg。

（二）評(píng)價(jià)方法

推薦同時(shí)采用肱動(dòng)脈血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓評(píng)定降壓療效,，采用尿微量白蛋白評(píng)價(jià)早期腎功能損害情況,。

1．肱動(dòng)脈血壓

單純收縮期高血壓：根據(jù)偶測(cè)SBP平均值下降＞10mmHg以上作為療效判定，分別計(jì)算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率,。治療有效：SBP下降＞10 mmHg,；降壓達(dá)標(biāo)：SBP＜140mmHg，且PP＜60mmHg,，同時(shí)舒張壓適度下降（不低于60～70mmHg）,。

單純舒張期高血壓：（1）顯效：DBP下降≥10mmHg并降至＜85mmHg，或降低20mmHg以上,；（2）有效：DBP下降＜10mmHg但降至＜85mmHg,；（3）無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效標(biāo)準(zhǔn),，綜合判定。

2．動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值和晝夜節(jié)律

檢測(cè)24h,、日間,、夜間的平均SBP和DBP，日間和夜間的SBP負(fù)荷、DBP負(fù)荷,，24h平均動(dòng)脈壓（24h mean blood pressure,，24hMAP），心率,。

定義：（1）降壓值為治療后每小時(shí)平均血壓減去觀察期相同小時(shí)內(nèi)的平均血壓得到的差值,。（2）24h MAP=24h SBP－24h DBP /3＋24h DBP。（3）根據(jù)脈壓=平均SBP－平均DBP,，計(jì)算24h PP,。（4）血壓負(fù)荷值為血壓高于正常的次數(shù)百分率，以血壓負(fù)荷值＞30%作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一,。（5）動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律：血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示,，即（日間平均值－夜間平均值）/日間平均值，以＜10%為血壓晝夜節(jié)律異常,。血壓規(guī)律變化即夜間平均收縮壓較日間平均收縮壓下降百分率或/（和）夜間平均舒張壓較日間平均舒張壓下降百分率≥10%，為正常杓型血壓節(jié)律,；否則為血壓非規(guī)律變化,，即非杓型血壓節(jié)律。

3．早期腎功能改變

腎功能受損蛋白尿＞1g/d 者的腎功能正常,，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無(wú)變化,，尿微量白蛋白＜300mg/L或轉(zhuǎn)陰；腎功能受損蛋白尿＜1g/d者的腎功能正常,，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無(wú)變化,，尿微量白蛋白較治療前降低至少1個(gè)等級(jí)（即由300mg/L降至100mg/L、50mg/L,、20mg/L或陰性）。