黃疸病（原發(fā)性膽汁性肝硬化）中醫(yī)診療方案（試行）

一,、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）,。

 以白睛、皮膚粘膜,、小便發(fā)黃為特征的一組癥狀,。一般按病之新久緩急與黃色的明暗等分為陽黃與陰黃。凡以黃疸為主要表現(xiàn)的疾病,，可歸納為黃疸病類,。

2．西醫(yī)診斷：參照2009年美國肝病學(xué)會(huì)原發(fā)性膽汁性肝硬化指南。

 符合下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng),，則診斷可以建立：

（1）存在膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù),，ALP、GGT水平升高。

（2）抗線粒體抗體（AMA）和/或AMA-M2陽性,。

（3）肝臟組織病理提示非化膿性膽管炎以及小或者中等大小的膽管損毀,。

（二）證候診斷

1．肝膽濕熱證：身目俱黃，色澤鮮明,，小便黃赤,，大便色淺，納呆嘔惡,，厭食油膩,，乏力。濕重者,，兼見頭身困重,，腹脹脘悶，口淡不渴,，大便粘滯,，苔厚膩微黃,，脈濡數(shù),。熱重者，兼見發(fā)熱,，口渴,，尿少，大便臭穢或干結(jié),，苔黃膩,，脈弦數(shù)。

2．瘀熱互結(jié)證：黃疸較深,，經(jīng)月不退,，皮膚瘙癢或有灼熱感，抓后有細(xì)小出血點(diǎn)及瘀斑,，右脅刺痛,，口咽干燥，大便色淺或灰白,，小便深黃,，女子或見月事不調(diào)，舌質(zhì)暗紅,，苔少,，脈實(shí)有力或弦澀。

3．痰瘀阻絡(luò)證：身目俱黃,，色不甚鮮明,，口中粘膩，脘悶不饑，腹脹納少,，大便溏泄,，有時(shí)灰白色，肢體困重,，倦怠嗜臥,，面色黯黑，脅下腫塊脹痛或刺痛,，痛處固定不移,，女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色暗有塊,，唇舌紫暗邊有瘀斑,，苔膩，脈沉細(xì)或細(xì)澀,。

4．寒濕內(nèi)停證：黃疸較深,，色澤晦暗，經(jīng)月不解,，皮膚瘙癢,，或右脅不適，或神疲乏力,，形寒肢冷,，食少脘痞，小便黃而清冷,，大便色淺或灰白,，舌體胖，舌質(zhì)暗淡,，苔白滑,，脈沉緩。

5．肝腎陰虛證：黃色晦黯,，口燥咽干,，腹部脹滿，肝區(qū)隱痛,，兩目干澀,，頭暈腰酸，五心煩熱,，齒鼻衄血,，皮膚瘙癢，入夜尤甚,，舌紅體瘦或有裂紋,，少苔,，脈濡細(xì)或弦細(xì)。

6．氣陰兩虛證：面目肌膚發(fā)黃,，無光澤,，神疲乏力，食少納呆,，胃脘隱痛或灼痛,，口干咽燥，排便無力或大便秘結(jié),，舌淡或暗紅,，苔少或光剝無苔，脈濡細(xì),。

二,、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1．肝膽濕熱證

治法：清熱化濕。

推薦方藥：熱重于濕者,，茵陳蒿湯加減,。茵陳、梔子,、生大黃,、蒲公英、赤芍,、郁金,、葛根等,。濕重于熱,，溫膽湯加減，陳皮,、清半夏,、茯苓、竹茹,、枳實(shí),、厚樸、茵陳,、甘草等,。濕熱并重者，茵陳蒿湯合茵陳五苓散加減,，茵陳,、梔子、生大黃,、茯苓,、豬苓,、白術(shù)、澤瀉,、郁金,、益母草等。

熱重于濕見發(fā)熱口渴者,，加知母,、黃芩、生石膏,、蘆根清熱生津,；嘔逆重者，加黃連,、竹茹清熱化痰,，降逆止嘔；脘腹脹滿者,，加枳實(shí),、厚樸行氣除脹；濕重于熱見身熱不揚(yáng)者,，加黃芩,、竹葉清熱瀉火；嘔逆重者,，加藿香,、生姜汁和胃降逆；口粘胸悶者,，加佩蘭,、杏仁理氣化濕；大便粘滯而臭者,，加黃連,、蒼術(shù)解毒燥濕。熱重兼表證者,，甘露消毒丹化裁,；濕重兼表證者，三仁湯化裁,；兼?zhèn)麣怅幷?，加太子參、麥冬,、生地益氣養(yǎng)陰,；黃疸消退緩慢者，可加大赤芍用量,，并加用扁蓄,、白茅根清熱利小便,；齒鼻衄血者，加生地,、紫草,、槐花涼血止血；皮膚瘙癢者,，加紫草,、苦參涼血燥濕。

中成藥：雙虎清肝顆粒,、茵梔黃顆粒,、熊膽膠囊等。

2．瘀熱互結(jié)證

治法：涼血活血,，解毒化瘀,。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。赤芍,、丹參,、生地、桃仁,、紅花,、茜草、當(dāng)歸,、葛根,、栝蔞、丹皮等,。

午后低熱者,，加青蒿、地骨皮清虛熱,；關(guān)節(jié)疼痛者,，加秦艽,、豨簽草祛濕通絡(luò),；皮膚痤瘡加穿心蓮、銀花,；皮膚瘙癢加地膚子,、白鮮皮祛濕止癢；胃脘有振水聲者,，加茯苓,、桂枝溫化水濕；胃脘脹滿,，按之則痛者,，合用小陷胸湯寬胸散結(jié),；大便干，2～3日一次者,，加生大黃,、芒硝通腑利膽。

中成藥：丹參片等,。

3．痰瘀阻絡(luò)證

治法：化瘀祛痰,。

推薦方藥：膈下逐瘀湯合導(dǎo)痰湯加減。赤芍,、丹參,、丹皮、桃仁,、紅花,、當(dāng)歸、川芎,、甘草,、香附、橘紅,、白術(shù),、郁金、茵陳等,。

惡心嘔吐者,，加制半夏、生姜和胃降逆,；頻繁呃逆者,，加旋復(fù)花、代赭石降氣化痰,；口中粘膩者,，加蒼術(shù)、藿香燥濕化濁,；脘悶不饑者,，加砂仁、白豆蔻健脾醒胃,；大便溏泄者,，加茯苓、扁豆,、厚樸淡滲利濕,；倦怠嗜臥者，加黨參,、黃芪健脾益氣,；畏寒肢冷者,，加附子、干姜溫陽散寒,；脅肋刺痛,，加沒藥、茜草,、郁金活血通經(jīng),；面色黯黑，脅下腫塊堅(jiān)硬者,，加鱉甲,、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。

中成藥：鱉甲煎丸,、大黃蟄蟲丸,。

4．寒濕內(nèi)停證

治法：溫化寒濕。

推薦方藥：茵陳術(shù)附湯加減,。茵陳,、制附子、肉桂,、白術(shù),、干姜、茯苓,、丹參,、郁金、川芎,、甘草等,。

呃逆，加丁香,、柿蒂溫胃降氣,；惡心嘔吐，加制半夏,、砂仁和胃降逆,；口膩、納呆,，加藿香,、蒼術(shù)、白豆蔻化濕醒脾,；腹脹苔膩者，加木香,、厚樸燥濕行氣,；氣短乏力者,，加黨參、黃芪健脾益氣,；腹冷痛便溏者,，加吳茱萸、肉豆蔻溫陽止痛,；下利清谷或五更瀉泄者,，合用四神丸溫腎止瀉；下肢水腫者,，加豬苓,、澤瀉健脾滲濕；舌暗邊有瘀斑者,，加當(dāng)歸,、姜黃活血化瘀；脅下痞塊者,，加莪術(shù),、紅花、地鱉蟲軟堅(jiān)散結(jié),。

中成藥：附子理中丸,、香砂理中丸、金匱腎氣丸等,。

5．肝腎陰虛證

 治法：滋陰補(bǔ)腎,。

 推薦方藥：滋水清肝飲加減。山藥,、山茱萸,、丹皮、澤瀉,、茯苓,、柴胡、梔子,、當(dāng)歸,、茵陳、赤芍,、生地等,。

腰膝酸軟重者，加女貞子,、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎,；兩目干澀重者，加桑椹、枸杞子,、石斛滋陰養(yǎng)肝,；脅肋隱痛者，加白芍,、川楝子養(yǎng)陰柔肝,；心煩不寐者，加酸棗仁,、柏子仁,、夜交藤安神；午后低熱者,，加銀柴胡,、地骨皮、知母清虛熱,；津傷口渴者,，加石斛、花粉,、蘆根清熱生津,；脘腹脹者，加香櫞,、厚樸花,、雞內(nèi)金行氣除濕化積；苔黃者,，加虎杖,、白花蛇舌草清熱解毒；小便短赤,，加豬苓,、通草清熱利濕；大便干結(jié),，加火麻仁,、肉蓯蓉潤腸通便；大便滯而不暢者,，加香附,、枳實(shí)行氣通便；齒鼻衄血,，加紫草,、茜草涼血止血；皮膚瘙癢,，加白蒺藜,、地膚子祛風(fēng)止癢,；神疲乏力者，加太子參,、黃芪健脾益氣,。

中成藥：知柏地黃丸等,。

6．氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰,。

推薦方藥：生脈飲加減。黨參,、麥冬,、女貞子、旱蓮草,、生黃芪,、白術(shù)、豬苓,、山藥,、丹參、葛根等,。

肝氣郁滯,，加香附、郁金,、枳實(shí)解郁行氣,；瘀血阻絡(luò)，刺痛固定,，加三七粉,、蒲黃行氣活血；食少,、腹脹,，加萊服子、神曲,、谷芽,、麥芽健脾消食；兼胃熱氣滯,，加黃連,、蒲公英、郁金,、陳皮清熱理氣,；口干咽燥者，加石斛,、玉竹清熱生津,；若兼氣虛發(fā)熱者，加升麻、柴胡,、黃芪升提中氣,，或用補(bǔ)中益氣湯加減以甘溫除熱；大便干結(jié)者,，加麻仁,、栝蔞仁潤腸通便。

中成藥：貞芪扶正顆粒等,。

（二）靜脈滴注中成藥注射劑

根據(jù)病情可辨證選用,。肝膽濕熱證可選用苦黃注射液；瘀熱互結(jié)證可選用復(fù)方丹參注射液,。

（三）其他中醫(yī)特色治療

1．止癢方（白鮮皮10,、石菖蒲15、地膚子10,、甘草6,、白芍10、丹皮15）,，功效：祛風(fēng)涼血止癢,。水煎服，1日兩服,，也可外用熏洗,，每日1次。

2．肝病治療儀：應(yīng)用生物信息反饋技術(shù)發(fā)出與人體心率同步的脈動(dòng)紅外線,，在肝臟體表投影區(qū),，即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所,，進(jìn)行施灸,，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，起到溫經(jīng)散寒,、活血化瘀,、祛痰通絡(luò)的作用。有效改善肝臟微循環(huán),，抗肝纖維化,。

（1）適應(yīng)癥：原發(fā)性膽汁性肝硬化脅痛者。

（2）操作規(guī)程：期門,、章門穴位照射,，每天1～2次。

（四）護(hù)理調(diào)攝

1．清淡飲食,，宜食新鮮蔬菜,、豆類,、粗糧，忌食辛辣,、油膩,、甘甜之品。忌煙酒,。

2．避免劇烈體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng),。

3．心理護(hù)理教育。

三,、療效評價(jià)

  （一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．中醫(yī)癥候療效評價(jià)： 

基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀,、體征消失或基本消失,，證候積分減少≥95％,；

顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,，證候積分減少≥70％,；

有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),，證候積分減少≥30％,；

無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善,，甚或加重,，證候積分減少＜30％。

2．肝功能療效評價(jià)：

臨床控制：ALP,、GGT,、總膽紅素恢復(fù)正常，停藥3個(gè)月ALP無反跳,。

顯效：ALP,、GGT、總膽紅素降低80％,，停藥3個(gè)月ALP反跳＜50%,。

有效：ALP、GGT,、總膽紅素降低50％,，停藥3個(gè)月ALP反跳＜80%。

無效：ALP,、GGT,、總膽紅素?zé)o變化。

（二）評價(jià)方法

1．中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級量化表》,，采用尼莫地平法,。

積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%,。

總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評價(jià)采用檢測肝功能變化的方法進(jìn)行評價(jià),。