中醫(yī)診斷學(xué)之臟腑辨證 肝膽病辨證

　　肝位于右脅，膽附于肝,。肝之經(jīng)脈起于足,，繞陰器，循少腹,，絡(luò)膽,，布兩脅，上系目交巔頂,。肝為風(fēng)木之臟,，既能貯藏有形之血，又可疏泄無形之氣,。以血為體陰,，以氣為用陽。性主升發(fā),，喜條達(dá),。其志為怒，主謀慮,，藏魂,，為罷極之本。肝開竅于目,，在體為筋,，其華在爪,。

　　肝病的常見癥狀：胸脅少腹脹痛竄痛，情志抑郁或易怒,，頭暈脹痛,，肢體震顫，手足抽搐,，以及目疾，月經(jīng)不調(diào),，陰部疾患等,。

　　肝的病變特點(diǎn)是體陰易虛而用陽易亢，即肝之陰血易虧耗,，成為虛證,；而肝氣易郁結(jié)、肝陽易偏亢,，產(chǎn)生氣郁,、火逆、陽亢,、風(fēng)動,，或寒、濕及火熱之邪內(nèi)犯,，形成實(shí)證,，其陰虛陽亢，亢陽化風(fēng),，為本虛標(biāo)實(shí)之證,。

生理方面，肝的經(jīng)落循行很長,，功能較廣,，主疏泄。
包括下面方面功能：氣機(jī)之調(diào)節(jié),，情志,，分泌膽汁(助消化)，貯血調(diào)節(jié)血量,，和生殖有關(guān)(腎主藏精,，肝主疏泄)

肝之特性：肝氣升發(fā)，性喜條達(dá),。(喜條達(dá)而惡抑鬱)
由于生理複雜,，病變范圍也較複雜。
(1) 疏泄功能失常,。
    氣機(jī)： 氣不順暢常與肝有關(guān),。最常見為肝氣滯,。
    情志：精神、情志異常,。
    消化,。
    生殖：疏泄精液。
    血量： 肝藏血,，人臥之則血?dú)w于肝,，動則血行諸經(jīng)。失?？芍鲁鲅?，或氣血的瘀滯。血少可致血虛,。
(2) 肝主筋,，開竅于目,，肝經(jīng)絡(luò)循行部位很長。從足拇指,，繞足內(nèi)側(cè)上行,，繞陰器,，過少腹，屬肝,，絡(luò)膽,，上循夾喉嚨,，連目系,，上額巔(此和辨證密切相關(guān)),。乳房,，乳頭是肝經(jīng)所過之部位,。[喉,、目,、上額,、巔頂],。循行路線上所出現(xiàn)的經(jīng)氣阻滯病變也和肝有關(guān),。

癥狀：(古人解剖雖不發(fā)達(dá),，還是對肝的有相當(dāng)了解)
(1) 病位在肝─脅肋脹痛，肝臟腫大,，裡面有硬結(jié)(積塊,，腫塊，癥積)，硬化,。
(2) 膽汁─黃膽(多屬于肝)。[現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為有些黃膽來自胰腺壓迫，腫大，堵塞,，溶血,，血球被破壞。但常見的黃膽仍屬肝。
(3) 情志 (不是所有的情志問題都屬肝) 憤怒，急譟易怒,，抑鬱/憂鬱(應(yīng)與脾關(guān)係更密切)。
(4) 肝經(jīng)的癥狀,；胸脅,，少腹,，乳房脹痛，巔頂痛,，偏頭痛(布脅肋,，絡(luò)膽屬肝),。兩邊脅肋脹痛皆是肝經(jīng)問題。少腹疼痛,，特別是連著痛(少腹疼痛放射到陰部,，大腿內(nèi)側(cè),。)
巔頂痛，經(jīng)行部位疼痛(痛或脹),。肝膽經(jīng)絡(luò)都行于兩側(cè)面,。
(5) 動風(fēng)癥狀：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”,。肝屬風(fēng)熱之臟,，有動風(fēng)的癥狀，即動搖不定的癥狀,。眩暈,，麻木，瘙癢,，肢體震顫抽搐,。
(6) 眼睛疾病：(肝開竅于目) 目眥腫痛,，暈花,，視力減退。
(7) 月經(jīng)不調(diào),，睪丸腫痛,。(注意考慮病位不一定是肝，有其他原因)
(8) 脅痛,，肝腫大,，情志抑鬱,。

病理特點(diǎn)： 肝為剛臟,，體陰而用陽。
肝為一種將軍之官,，性格梗直,，剛強(qiáng)直爽，它的功能需要物質(zhì)做為基礎(chǔ),。
物質(zhì)是陰和血,。肝陽及肝血。它的功能有肝氣,，肝陽,。主升發(fā),，疏泄，動搖,。[note:肝脾主生,，肺腎主降]
以血為體，這是體陰,。

體陰用陽導(dǎo)致的問題：
(1) 體陰不足─肝陰虛,，肝血虛。
(2) 用陽不及─被壓抑鬱,，要升發(fā)不得=>肝氣抑鬱,，肝陽易亢=>體陰少，陰血不足,。肝風(fēng)易動,，肝火易旺。

證候分類：實(shí)證多,，虛證少,。肝藏血，可出現(xiàn)肝寫?zhàn)鲎?，肝陽偏亢,，肝風(fēng)內(nèi)動，肝火旺,。實(shí)：濕熱,，寒凝都可影響到肝。寒滯肝脈,，肝膽濕熱,，肝經(jīng)實(shí)熱。肝病來就診時(shí),，實(shí)證證型多一些,。虛證只有兩個(gè)：肝氣抑鬱，肝陰血虧虛,。(沒有肝陽虛的名詞),。

   肝位于右脅，膽附于肝,。肝與膽有經(jīng)脈屬絡(luò),，互為表里。足厥陰肝經(jīng)繞陰器,，循少腹,，布脅肋，系目上額交巔頂,。足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝,，繞行頭身之側(cè),。肝開竅于目，在體合筋,，其華在爪,。肝的主要生理功能是主疏泄，其性升發(fā),，喜條達(dá)惡抑郁,，以舒暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志,；疏泄膽汁,，助脾胃運(yùn)化；推動血液和津液運(yùn)行,。肝主藏血,，具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能,。膽為"中清之府",，能貯藏和排泄膽汁，以助脾胃對飲食物的消化,，并與情志活動有關(guān),，故有"膽主決斷"之說。

    根據(jù)肝,、膽的生理功能及特性,，肝病常見精神抑郁，急躁易怒,，胸脅少腹脹痛,，眩暈，肢體震顫,，手足抽搐,，以及目疾，月經(jīng)不調(diào),，睪丸疼痛等癥狀,；膽病多表現(xiàn)為口苦，黃疸,，驚悸,，膽怯及消化異常等,。

    肝病的證候可以概括為虛實(shí)兩類,，而以實(shí)證為多見。實(shí)證包括多由情志所傷,，致肝失疏泄,，氣機(jī)郁結(jié),，氣郁化火,，氣火上逆而致的肝郁氣滯證、肝火熾盛證,；火劫肝陰，陰不制陽,，肝陽上亢而致的肝陽上亢證,；陽亢失制，肝陽化風(fēng)而致的肝風(fēng)內(nèi)動證,，或寒邪,、火邪、濕熱之邪內(nèi)犯而致的寒滯肝脈證,、肝膽濕熱證,。虛證 包括多因久病失養(yǎng)，或它臟病變所累,，或失血,，致使肝陰、肝血不足而致的肝陰虛證,、肝血虛證,。膽的病變多表現(xiàn)為膽郁痰擾證及肝膽并見的肝膽濕熱證。

一,、肝血虛證

    【概念】肝血虛證是指由于肝血不足,，所系組織器官失養(yǎng)所表現(xiàn)的證候。多因脾胃虛弱,，化源不足,，或因失血、久病,，營血虧虛所致,。本證以筋脈、目,、爪甲失于濡養(yǎng)的見癥及血虛表現(xiàn)為審證要點(diǎn),。

    【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦＃曃锬：蛞姑?，面白無華,，爪甲不榮，或見肢體麻木,，關(guān)節(jié)拘急不利,，手足震顫，肌肉瞤動,，或見婦女月經(jīng)量少,，色淡,，甚則閉經(jīng)，舌淡,，脈細(xì),。

血液虧虛，肝臟本身以及肝所主管之怎組織,、器官失養(yǎng)所出現(xiàn)的虛熱的證候,。
證候表現(xiàn)：
(1) 肝開竅於目，目得血而能視,。眼花,，視力減退，夜盲,。
(2) 陰虛,，肝血不足。
(3) 動風(fēng)癥狀：肢體麻木,，關(guān)節(jié)拘急,，手足震顫，肌肉瞤動,。
(4) 肝為女子的先天,，肝藏血，月經(jīng)主要是血液的充盈,。肝血虛往往月經(jīng)量少,，色淡，甚至經(jīng)閉,。
(5)全身血虛的表現(xiàn)：頭暈眼花,，動風(fēng)，肢體震顫,。血虛表現(xiàn)：各種白─眼瞼白(肝開竅於目),，爪白，指甲白(爪為筋之餘),，面色白,，舌質(zhì)白，唇白,。
白,、細(xì)說明有血虛。並且病人得主要表現(xiàn)在眼睛,，月經(jīng)及動風(fēng)等,。

血虛只有肝血虛及心血虛兩種：
* 以心悸、失眠、多夢,、健忘為主─屬心,。
* 以目不清,，眼花,，月經(jīng)問題(量少、色淡,、經(jīng)閉,、延遲等)或肢體震顫麻木─屬肝。

血虛病人的前提下,，若癥狀表現(xiàn)與肝有關(guān)─肝血虛,。

分析：為何導(dǎo)致肝血虛？
飲食不足,，脾生化不足,，或失血等。因?yàn)檠蛔?，眼睛,、筋、胞宮,，頭面等失養(yǎng),，因血液無法濡養(yǎng)那些器官組織。

辨證依據(jù)：
(1) 有血虛的病因,，病史,。
(2) 現(xiàn)在表現(xiàn)為眼睛與月經(jīng)，肢體麻木震顫,，動風(fēng)等,。
(3) 全身呈現(xiàn)血虛的證候(面白，脈細(xì))
(4)　現(xiàn)在主要表現(xiàn)在肝 (臟器,，經(jīng)絡(luò)部位）

肝血虛與心血虛證的鑒別：二者均有面,、唇、甲,、舌淡白,，脈細(xì)等血虛失榮的臨床表現(xiàn)。不同之處是肝血虛證以筋,、目失養(yǎng)及婦女血?？仗摰闹檎耦潯⒁曃锊磺?、經(jīng)少經(jīng)閉為主要臨床表現(xiàn) ,，心血虛證以神失其養(yǎng)所致的心悸失眠為主要臨床表現(xiàn)。

肝的陰液虧虛，肝失濡養(yǎng),。體現(xiàn)為陰不制陽,，陰少陽亢?！矚庋型恍?，不會血少而氣旺，但陰陽有相對性,。
陽亢　─　出現(xiàn)虛熱,，又重點(diǎn)反應(yīng)在肝（或與肝有關(guān)）。

表現(xiàn)：(1)　眼睛的問題,。 (2)　脅痛 (3)　手足蠕動 (與震顫麻木無本質(zhì)區(qū)別）
(4) 烘烘發(fā)熱,，唇紅咽乾,，五心煩熱，盜汗,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù) (陰虛火旺)
(5)　眩

肝血虛 = 手足震顫　　陰虛、血虛皆可動風(fēng),。

原因 (為何陰虛?）：

氣鬱化火,，鬱久傷陰,，腎陰不足，水不涵木,，熱病后期損傷津液(陰液),，血不足而部位失養(yǎng)。

臨床治療上與肝血虛的差別：
陰虛往往是水不涵木,，所以往往須補(bǔ)腎陰,。
血虛往往是脾胃氣血生化之源不足，往往須要補(bǔ)脾氣,。

肝氣郁結(jié)與肝氣橫逆二證的鑒別：二者都是肝的疏泄功能失常病變，均有肝經(jīng)所過部位的脹痛及情志變化,。其不同在于肝氣郁結(jié)證是疏泄不及,，臨床以精神抑郁、善太息為特征 ,，而肝氣橫逆證是疏泄太過,，先本經(jīng)發(fā)病進(jìn)而橫逆犯胃到脾，故臨床以暴躁易怒,，胸脅竄痛,，并伴有脘腹脹痛，呃逆嘔惡等脾胃失其健運(yùn)的臨床表現(xiàn)為特征,。
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肝的疏泄功能不及所出現(xiàn)的氣機(jī)鬱結(jié),。(註：疏泄功能也可以太過）
功能不及表示應(yīng)疏泄的位未疏泄，應(yīng)條達(dá)舒暢而沒有得到舒暢,。

癥狀：
(1) 情志抑鬱,，煩躁易怒，老是不高興,，胸脅脹悶,，情緒低落。
(2) 月經(jīng),，可能出現(xiàn)不條,，先期，後期,，或不定期,，一般來說，疏泄不及,，月經(jīng)推遲,，量少
(3) 脹和痛，少腹,，乳房,，脅肋,。如要來經(jīng)時(shí)小腹疼痛，痛經(jīng),，這種痛常走竄不定,。(脹痛就是氣沒有疏泄開來。
(4) 痰氣結(jié)塊的癥狀,。
〔註：老師認(rèn)為這不應(yīng)視為肝氣鬱結(jié)的常見癥狀,。是少見的。）
當(dāng)出現(xiàn)結(jié)塊,，常見之梅核氣是咽中的異物感,，口中如有炙臠，此乃心理因素,，非真實(shí)存在,，是一種氣結(jié)。
肝經(jīng)又循經(jīng)喉嚨處,，有一塊東西,，或稱為血瘀,，或稱為痰,，或癭瘤，瘰癧,。脅下腫塊與氣機(jī)鬱結(jié),，氣行不暢有關(guān)。此種腫塊多為圓滑之包塊,，認(rèn)為是痰,。
瘰癧是圓滑之包塊，按上去如黃豆,、大豆,。此痰塊不是簡單的肝氣鬱結(jié)，而肝氣鬱結(jié)的病人也不一定見到此癥狀,。

臨床上肝氣鬱結(jié)病人很多有瘰癧,、梅核氣，甲狀腺腫的為少數(shù),。
只要見到此一癥狀,，就歸屬於肝，與情志有關(guān),。
最基本的表現(xiàn)是情志的抑鬱+胸脅等部位的脹痛,。或也月經(jīng)的問題,，或有癥結(jié),。

分析：多因精神刺激情志不順暢,。也可因邪氣(如濕熱之邪阻於肝膽，寒邪凝滯於肝經(jīng))

病機(jī)：情志疏泄不及,，氣機(jī)處於鬱滯狀態(tài),。經(jīng)氣運(yùn)行不通，血液運(yùn)行也不暢,，整個(gè)機(jī)制處於不足狀態(tài),，所以脹痛、抑鬱低沉,，消沉,。

肝氣鬱結(jié)是肝的基礎(chǔ)病。很多病都是肝氣鬱結(jié)進(jìn)一步發(fā)展的,。
肝鬱後可以犯脾,，犯胃，可以化火,，痰之鬱結(jié)(痰氣互結(jié)),，甚至鬱厥(因情志引起的神志不清，昏迷),。
可以出現(xiàn)陽亢,，血瘀。
可以發(fā)展成很多類型,，很多後果,。如內(nèi)部氣結(jié)，外部多是不足,，內(nèi)實(shí)外虛,。

辨證依據(jù)：(1) 有精神因素(病人也許不自覺) (2) 月經(jīng)，生殖問題
(情志抑鬱常造成胸脅少腹乳房的脹滿痛)

此病臨床常見,，常檢查不出問題(屬精神科方面),，日本人多用小柴胡湯疏肝(上班升學(xué)壓力大，當(dāng)健康飲料),，常吃小柴胡湯,，常導(dǎo)致肝陰虛，因?yàn)椴窈俑侮帯?/span>

小柴胡湯是治療情志抑鬱,，肝氣鬱結(jié)的,，若本來有陰虛者，不適合用,，否則可導(dǎo)致肝陰虛,。

本質(zhì)：熱,，實(shí)熱，病位在肝,?；馃釤胧ⅲ瑑?nèi)擾於肝區(qū),，或氣火上逆之實(shí)熱證,。(屬肝之實(shí)熱證)

表現(xiàn)： 熱證之熱、紅,、數(shù),、乾,、亂。
肝之特點(diǎn)：頭目脹痛,，口苦,，急譟易怒，突發(fā)性耳聾,、耳鳴,，惡夢紛紛等。
火(肝氣向上升發(fā)),，往上衝,。往上至眼─目赤腫痛，至耳─突發(fā)耳聾耳鳴,，急譟易怒之類,。
肝經(jīng)繞於頭側(cè)面。

肝 + 熱 = 肝火上炎
或有脅肋灼痛,，吐血,，衄血，病情表現(xiàn)複雜,。肝病之癥狀不易分清,。胸脅脹痛，痞痛等,。
(不如脾肺易分)

全身實(shí)熱特點(diǎn)，病情(病人主訴,，就診原因)為肝所主管的部位,。

分析(病機(jī))：(1)情志抑鬱化火 (2) 火熱內(nèi)侵 (3) 其他臟腑的火熱，侵襲至肝,。

辨證依據(jù)：(1) 全身火熱 (2) 肝相關(guān)部位癥狀

病例 (1) ：一赤腳醫(yī)生，計(jì)劃生育時(shí),，輸精管結(jié)紮,。之後覺得陰部燒灼感，睪丸腫硬,。
且有頭痛頭脹(自述想刀劈破頭),，煩躁，失眠,，口苦,，面色稍暗，脈弦數(shù),。病人自述熱天要說戶外,，但未發(fā)燒。
分析：明顯肝火熾盛,，影響到睪丸(生殖),，肝經(jīng)繞陰器，上巔頂),，也可能有思想包袱(不想結(jié)紮),。

病例 (2) ：偏頭痛厲害?？h裡檢查說是青光眼,，必須拿掉，否則另一邊也會壞,，接受手術(shù)後,，頭仍痛，煩躁如狂,，到長沙再檢查,，眼並無問題。整天狂叫大哭,，身上熱，煩,，不能睡,，二便皆不暢通，脈弦數(shù),。
分析：典型肝火熾熱,，用龍膽瀉肝湯，加些重鎮(zhèn)潛陽藥,，吃五付藥,，頭痛好了,，煩躁消，大小便通,。[龍膽湯中既通小便也通大便],。]

心火亢盛、肺熱熾盛,、胃火亢盛,、肝火熾盛四證鑒別

陽亢於上而陰虧於下的上實(shí)下虛證。強(qiáng)調(diào)陽亢於上為主,。即肝陽上亢是主要矛盾,，此陽亢非由陰虛導(dǎo)致。此陽亢可導(dǎo)致陰虛,，肝腎陰液虧少,，形成上實(shí)下虛(水少陽亢)。
[註：若陰虛為主為先者,，應(yīng)稱為肝腎陰虛陽亢證,。]

表現(xiàn)：眩暈、耳鳴,、頭目脹痛,、急譟易怒、失眠多夢,、面赤目紅,、頭重腳輕、腰膝酸軟,、舌紅少津,、脈弦有力或弦細(xì)數(shù)。

癥狀複雜
(1) 以頭目脹痛,、急譟易怒,、頭暈頭重為主。面紅目赤,，強(qiáng)調(diào)實(shí),、陽亢癥狀。
(2) 頭重腳輕,，頭上感覺重,。可能病人只會描述如孫悟空騰雲(yún)駕霧般,，或走路好像沒踩實(shí)感。(下面空虛上面實(shí))
(3) 腰膝酸軟是次要的，耳鳴,。若以次為主訴者,，多為陰虛(陽亢)。
肝本來就主升發(fā),，為一剛臟,，其性剛強(qiáng)，惡抑鬱,。肝陽本就易亢,，因各種原因而亢，鬱結(jié),，氣鬱後出現(xiàn)化火,。
陽亢，則其疏泄功能太過,，疏泄過多而內(nèi)實(shí)外虛,。
[ 註：肝氣鬱結(jié)是肝疏泄功能不足。]

肝陽上亢最主要表現(xiàn)於氣血皆疏散出,，該藏血不藏,，疏泄太多，氣血上湧,，氣血上逆,。血隨氣升，氣血都往上衝了 ,。[非膽汁疏泄太多,，若膽汁疏泄太多，可能會有口苦]

一個(gè)人氣血的總量差不多,，若都衝到上面,，下面自然少而虛。所以上實(shí)下虛,，外實(shí)內(nèi)虛,。和肝氣鬱結(jié)的內(nèi)實(shí)外虛相反。
氣血往上衝,，聚集很多部隊(duì),，在那裡打仗，所以不安寧而頭目痛,。

此證一定要強(qiáng)調(diào)陽亢為主，非僅肝腎陰虛,。

 肝氣郁結(jié),、肝火上炎、肝陰不足,、肝陽上亢四證鑒別