近年來(lái),，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和人們健康意識(shí)的提高，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年增高,。由于垂體腺瘤不僅具有腫瘤的各種特性,，又可以引起內(nèi)分泌功能的異常（包括不孕、不育）,，給患者,、家庭及社會(huì)帶來(lái)很大的不良影響。垂體腺瘤是良性腫瘤,，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率逐年增高,，由于醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理亦存在很大差異,，嚴(yán)重影響了垂體腺瘤患者的預(yù)后,。

為了提高垂體腺瘤外科治療水平,，中國(guó)垂體腺瘤協(xié)作組組織各位垂體腺瘤相關(guān)專(zhuān)家和學(xué)者撰寫(xiě)了《中國(guó)垂體腺瘤外科治療專(zhuān)家共識(shí)》希望通過(guò)共識(shí)，提高對(duì)垂體腺瘤外科治療的認(rèn)識(shí),，規(guī)范垂體外科治療的行為,，為中國(guó)垂體外科的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

一,、垂體腺瘤概論

垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排第 2 位,，約占顱內(nèi)腫瘤的 15%，人口發(fā)病率為 8.2%-14. 7%,，尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為 20% - 30%,。

1．分類(lèi)：

(1) 根據(jù)激素分泌類(lèi)型分為：功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤,、促甲狀腺激素腺瘤,、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂體腺瘤）和無(wú)功能性垂體腺瘤,。

(2) 根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤（直徑 <25px）,、大腺瘤（直徑 1-75px）和巨大腺瘤（直徑 >75px）。

(3) 結(jié)合影像學(xué)分類(lèi),、術(shù)中所見(jiàn)和病理學(xué)分為侵襲性垂體腺瘤和非侵襲性垂體腺瘤,。不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色廣泛陽(yáng)性,、細(xì)胞核異型性,，臨床上以上 3 點(diǎn)有 2 點(diǎn)符合可診斷為不典型垂體腺瘤。

2．主要臨床表現(xiàn)：

(1) 頭痛,；

(2) 視力視野障礙,；

(3) 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應(yīng)癥狀；

(4) 功能性垂體腺瘤的相應(yīng)癥狀體征,。

3．診斷：

(1) 相應(yīng)的臨床表現(xiàn),；

(2) 內(nèi)分泌學(xué)檢查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥。血清催乳素 < 150μg/L,，須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷,。生長(zhǎng)激素腺瘤：不建議用單純隨機(jī)生長(zhǎng)激素水平診斷，應(yīng)行葡萄糖生長(zhǎng)激素抑制試驗(yàn),。如果負(fù)荷后血清生長(zhǎng)激素谷值 <1.0 μg/L,，可以排除垂體生長(zhǎng)激素腺瘤。同時(shí)需要測(cè)定血清類(lèi)胰島素因子 (IGF)-1,。當(dāng)患者血清 IGF-1 水平高于與年齡和性別相匹配的正常值范圍時(shí),，判斷為異常。庫(kù)欣病：血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失,、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 正?；蜉p度升高、24 h 尿游離皮質(zhì)醇 (UFC) 升高,。庫(kù)欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) (LDDST) 不能被抑制,，大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) (HDDST) 能被抑制。

有條件的醫(yī)院進(jìn)行巖下竇靜脈取血測(cè)定 ACTH 水平有助于提高庫(kù)欣病和異位 ACTH 綜合征的鑒別診斷,。促甲狀腺激素腺瘤：血漿甲狀腺素水平升高,，TSH 水平多數(shù)增高，少數(shù)在正常范圍,；

(3) 鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振或動(dòng)態(tài)磁共振掃描：鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明確腺瘤。部分庫(kù)欣病患者 MRI 可能陰性,。

二,、垂體腺瘤手術(shù)治療指征

垂體腺瘤手術(shù)治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周?chē)Y(jié)構(gòu)長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀；糾正內(nèi)分泌功能紊亂,；保留正常垂體功能,；明確腫瘤組織學(xué)。

1．手術(shù)指征：

(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：①存在癥狀的垂體腺瘤卒中,。②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀,。可表現(xiàn)為視神經(jīng),、動(dòng)眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下,，排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。③難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤,、CH 瘤）,。④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴(yán)重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)（尤其是垂體性 ACTH 明顯增高）的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù),；垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者,，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。⑤經(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個(gè)因素：瘤體的高度,；病變形狀,；瘤體的質(zhì)地與血供情況；鞍隔面是否光滑完整,；顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大?。槐歉]發(fā)育與鼻腔病理情況,；患者全身狀況及手術(shù)意愿,。

(2) 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)者；鼻腔感染患者。

(3) 聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi),、鞍上,、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形,。

2．禁忌證：

(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：垂體激素病理性分泌亢進(jìn)導(dǎo)致系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或者垂體功能低下導(dǎo)致患者全身狀況不佳為手術(shù)相對(duì)禁忌,，應(yīng)積極改善患者的全身狀況后手術(shù)。①活動(dòng)性顱內(nèi)或者鼻腔,、蝶竇感染,，可待感染控制后再手術(shù)。②全身狀況差不能耐受手術(shù),。病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”,。③殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無(wú)明顯癥狀且手術(shù)難以全部切除者。

(2) 開(kāi)顱垂體腺瘤切除手術(shù)：①垂體微腺瘤,；②有明顯的垂體功能低下者,，需先糾正再行手術(shù)治療。

三,、圍手術(shù)期病情的評(píng)估和處理

1,、對(duì)圍手術(shù)期患者的評(píng)估和治療包括：

(1) 手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇,； (2) 術(shù)前術(shù)后垂體激素異常導(dǎo)致的合并癥或患者原有內(nèi)科疾病的治療,； (3) 術(shù)前術(shù)后腺垂體功能的評(píng)價(jià)及激素水平的調(diào)整和治療； (4) 術(shù)前后水,、電解質(zhì)平衡的調(diào)整,； (5) 圍手術(shù)期病情的宣傳教育等方面。建議三級(jí)以上醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體腺瘤治療方面的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)或小組來(lái)共同參與制定治療方案,。

2,、圍手術(shù)期處理要著重關(guān)注以下方面：

(1) 并發(fā)心血管病變，包括肢端肥大性心肌病,、心功能不全,、心律失常等，術(shù)前,、術(shù)后需經(jīng)心血管內(nèi)科會(huì)診給予強(qiáng)心利尿,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 B 受體阻滯劑治療等治療；如果垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者術(shù)前已發(fā)現(xiàn)明確心臟病損,，即使其心功能可以耐受手術(shù),，也可以先使用中長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物，改善其心臟病變,，再予手術(shù)治療,。

對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者，手術(shù)前后均應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理,，積極控制血壓和血糖,。垂體腺瘤尤其是生長(zhǎng)激素腺瘤合并呼吸睡眠暫停綜合征 (OSAS) 的患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉師和心血管科醫(yī)生共同會(huì)診,，在圍麻醉期應(yīng)及時(shí)調(diào)整麻醉深度,，酌情給予心血管活性藥物，防止血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),，降低圍麻醉期心血管意外的發(fā)生率,。

(2) 術(shù)后水電解質(zhì)和尿崩癥的處理：對(duì)垂體腺瘤術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)記錄 24 h 出入液量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿比重,。如果術(shù)后即出現(xiàn)尿崩癥癥狀,，根據(jù)出入量和電解質(zhì)情況必要時(shí)給予抗利尿激素等治療。

(3) 圍手術(shù)期的激素替代治療：垂體腺瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腺垂體功能的評(píng)估,，包括甲狀腺軸,、腎上腺軸、性腺軸,、生長(zhǎng)激素、IGF-I 等激素水平的測(cè)定,。對(duì)于存在繼發(fā)性甲狀腺功能減低和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低,，需要給予生理替代量的治療。垂體腺瘤患者手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)充應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素（庫(kù)欣病除外）,，術(shù)后調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量以維持患者的正常生命體征和水電解質(zhì)平衡,，并逐漸降低糖皮質(zhì)激素的劑量至生理替代劑量。垂體腺瘤患者術(shù)后應(yīng)規(guī)范隨診進(jìn)行臨床評(píng)估及垂體功能評(píng)價(jià),，以調(diào)整激素替代治療劑量,，部分患者需要終身腺垂體激素替代治療。

四,、手術(shù)室條件及人員培訓(xùn)

1．顯微鏡,、內(nèi)鏡及器械：具備神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡或內(nèi)鏡系統(tǒng)和垂體腺瘤經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)多種顯微操作器械。

2．監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：術(shù)中 C 型臂或神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備,。

3．人員培訓(xùn)：具備顱底顯微操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)并參加垂體腺瘤顯微操作培訓(xùn)班,，在上級(jí)大夫指導(dǎo)下做過(guò) 50 例以上的類(lèi)似手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)操作人員要具備神經(jīng)內(nèi)鏡操作的解剖訓(xùn)練并持有準(zhǔn)人證,，在上級(jí)大夫指導(dǎo)下做過(guò) 50 例以上的內(nèi)鏡下操作,。

五、手術(shù)治療

1．經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：

(1) 手術(shù)原則：充分的術(shù)前準(zhǔn)備,。①術(shù)中定位,；②切除腫瘤，更好地保護(hù)垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補(bǔ),。解剖生理復(fù)位,。

(2) 手術(shù)方法：①顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛,；體位：仰臥位,，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向適當(dāng)調(diào)整頭后仰的角度；經(jīng)鼻中隔黏膜下沿中線進(jìn)入,，暴露蝶竇前壁及蝶竇開(kāi)口,，打開(kāi)蝶竇前壁后處理蝶竇黏膜，暴露鞍底骨質(zhì),；高速磨鉆打開(kāi)鞍底骨質(zhì)后,，定位后剪開(kāi)鞍底硬腦膜，暴露腫瘤后沿一定順序用環(huán)形刮匙,、吸引器,、腫瘤鉗切除腫瘤；瘤腔用止血材料適度填塞,，如明膠海綿,、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等,，小骨片,、纖維蛋白黏合劑等重建鞍底（必要時(shí)使用白身筋膜、肌肉或脂肪等進(jìn)行修補(bǔ)）,，鼻中隔及黏膜復(fù)位,，鼻腔適度填塞。②神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法： a．內(nèi)鏡進(jìn)人選定的鼻孔（常規(guī)經(jīng)右側(cè)）,，在鼻中隔的外側(cè)可見(jiàn)下鼻甲,。用浸有腎上腺素稀釋液（1mg 腎上腺素 /10 ml 生理鹽水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲與鼻中隔之間）、中鼻道及上鼻道,，使得鼻道間隙明顯擴(kuò)大后,，將內(nèi)鏡沿鼻道進(jìn)入到蝶篩隱窩，可發(fā)現(xiàn)蝶竇開(kāi)口,。確定蝶竇開(kāi)口可依據(jù),、在后鼻孔的上緣，沿著鼻中隔向蝶篩隱窩前行 0.8 -1.5 cm,； b．在中鼻甲根部下緣向上 1 cm,。c．沿蝶竇開(kāi)口前緣向內(nèi)側(cè)在蝶竇前壁及鼻中隔的篩骨垂直板上做弧形切開(kāi)，將黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭動(dòng)脈分支）,，顯露蝶竇前壁,。 d．用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔,，充分暴露鞍底?？梢?jiàn) OCR（頸內(nèi)動(dòng)脈 - 視神經(jīng)隱窩）,、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起,、斜坡隱窩,、蝶骨平臺(tái)等解剖標(biāo)志。充分打開(kāi)鞍底骨質(zhì),。穿刺后切開(kāi)鞍底硬膜,，可以采用沿腫瘤假包膜分離或者采用刮匙和吸引等方式切除腫瘤。切除腫瘤后采用可靠方法進(jìn)行鞍底重建,，蝶竇前壁黏膜瓣及鼻甲予以復(fù)位后撤鏡,。 e．術(shù)后處理：其他同經(jīng)鼻顯微手術(shù)。

2．開(kāi)顱手術(shù)：

(1) 經(jīng)額下入路的手術(shù)方法：

①頭皮切口：多采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口,。②顱骨骨瓣：一般做右側(cè)額骨骨瓣,，前方盡量靠近前顱底。③腫瘤顯露：星狀切開(kāi)硬腦膜,，前方與眶上平齊,。沿蝶骨嵴側(cè)裂銳性切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液,，降低顱內(nèi)壓,。探查同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，顯露視交叉前方的腫瘤,。④腫瘤切除：電凝并穿刺腫瘤，切開(kāi)腫瘤假包膜,，先行囊內(nèi)分塊切除腫瘤,。游離腫瘤周邊，逐步切除腫瘤,。對(duì)于復(fù)發(fā)的腫瘤,，術(shù)中注意不要損傷腫瘤周邊的穿支動(dòng)脈和垂體柄。

(2) 經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)方法：

①皮瓣及骨瓣：翼點(diǎn)入路的皮膚切口盡量在發(fā)際線內(nèi),。骨瓣靠近顱底,，蝶骨嵴盡可能磨除，以便減輕對(duì)額葉的牽拉,。②腫瘤顯露：銳性切開(kāi)側(cè)裂池,，釋放腦脊液。牽開(kāi)額葉顯露視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈,。從視交叉前后,、視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈外間隙探查,，從而顯露腫瘤主體。③腫瘤切除方法同上,。

3．聯(lián)合入路的手術(shù)方法：

以上各種入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡或顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù),。

六、術(shù)中特殊情況處理

1．術(shù)中出血：

(1) 海綿間竇出血：術(shù)中遇到海綿間竇出血,，可選用止血材料進(jìn)行止血,。如出血難以控制，可考慮使用經(jīng)蝶竇手術(shù)專(zhuān)用槍狀鈦夾鉗夾閉止血,；

(2) 海綿竇出血：吸引器充分吸引保持術(shù)野清晰,，盡快切除腫瘤后，局部填塞適量止血材料及棉片壓迫止血,，但需避免損傷竇內(nèi)神經(jīng)及血栓形成,；

(3) 鞍上出血：如垂體大腺瘤向鞍上侵襲，與 Willis 動(dòng)脈環(huán)粘連,，術(shù)中牽拉,、刮除腫瘤時(shí)可能會(huì)造成出血，嚴(yán)重者需壓迫后轉(zhuǎn)介入或開(kāi)顱手術(shù)治療,；

(4) 頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支出血：因頸內(nèi)動(dòng)脈解剖變異或腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈生長(zhǎng),，手術(shù)中可能會(huì)造成頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，引起術(shù)中大出血,，甚至危及患者生命,。此時(shí)，應(yīng)立即更換粗吸引器,，保持術(shù)野清晰,，迅速找到出血點(diǎn)，如破口不大,，可用止血材料,、人工腦膜及棉片等進(jìn)行壓迫止血，如破口較大則局部填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)介入治療,。這類(lèi)患者術(shù)后均需血管造影檢查以排除假性動(dòng)脈瘤,；

(5) 腦內(nèi)血腫：開(kāi)顱手術(shù)時(shí)由于腦壓板過(guò)度牽拉、損傷額葉可出現(xiàn)腦內(nèi)血腫,；巨大垂體腺瘤只能部分切除時(shí)易發(fā)生殘瘤卒中,，故術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理,，必要時(shí)再次開(kāi)顱清除血腫和減壓。此外,，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)提倡開(kāi)展無(wú)腦壓板手術(shù)治療,。

術(shù)中止血方法及材料的選擇,。對(duì)于垂體腺瘤手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)中止血非常關(guān)鍵,，止血不徹底可以影響患者功能,，甚至生命。術(shù)中靜脈出血時(shí),，可以采用棉片壓迫止血及雙極電凝電灼止血的方法,。如果海綿間竇或海綿竇出血難以徹底止血時(shí)，可以選用止血材料止血,，如明膠海綿,、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等,。如果是瘤腔內(nèi)動(dòng)脈出血,，除壓迫止血外，需同時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影 (DSA),，明確出血?jiǎng)用}和部位,，必要時(shí)通過(guò)介入治療的方法止血。

2．術(shù)中腦脊液漏：

(1) 術(shù)中鞍隔破裂的原因：①受腫瘤的壓迫,，鞍隔往往菲薄透明,，僅存一層蛛網(wǎng)膜，刮除上部腫瘤時(shí),，極易造成鞍隔的破裂,；②腫瘤刮除過(guò)程中，鞍隔下降不均勻,，出觀皺褶,，在刮除皺褶中的腫瘤時(shí)容易破裂；③在試圖切除周邊腫瘤時(shí)容易損傷鞍隔的顱底附著點(diǎn),；④鞍隔前部的附著點(diǎn)較低,，鞍隔塌陷后，該部位容易出現(xiàn)腦脊液的滲漏或鞍底硬膜切口過(guò)高,，切開(kāi)鞍底時(shí)直接將鞍隔切開(kāi),；⑤伴有空蝶鞍的垂體腺瘤患者有時(shí)鞍隔菲薄甚至缺如,。

(2) 術(shù)中減少腦脊液漏發(fā)生的注意要點(diǎn)：①術(shù)中要注意鞍底開(kāi)窗位置不宜過(guò)高,，鞍底硬膜切口上緣應(yīng)距離鞍隔附著緣有一定距離；②搔刮腫瘤時(shí)應(yīng)盡量輕柔,，特別是刮除鞍上和鞍隔皺褶內(nèi)的殘留腫瘤時(shí),；③術(shù)中注意發(fā)現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜及其深部呈灰藍(lán)色的鞍上池。(3) 腦脊液漏修補(bǔ)方法：①對(duì)破口小,、術(shù)中僅見(jiàn)腦脊液滲出者,，用明膠海綿填塞鞍內(nèi),，然后用干燥人工硬膜或明膠海綿加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜；②破口大者需要用白體筋膜或肌肉填塞漏口,，再用干燥人工硬膜加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜,，術(shù)畢常規(guī)行腰大池置管引流。術(shù)中腦脊液漏修補(bǔ)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：以纖維蛋白黏合劑封閉鞍底前在高倍顯微鏡或內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)有明確的腦脊液滲出為標(biāo)準(zhǔn),。

3．額葉挫傷：

常發(fā)生在開(kāi)顱額下入路手術(shù),，由于腦壓板過(guò)度牽拉額底所致。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化,，一旦病情惡化立即行 CT 檢查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫和挫傷灶，及時(shí)處理,，必要時(shí)開(kāi)顱除血腫和減壓,。

4．視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷：

開(kāi)顱手術(shù)在視交叉、視神經(jīng)間歇中切除腫瘤,、經(jīng)蝶竇入路手術(shù)鑿除鞍底損傷視神經(jīng)管或用刮匙,、吸引器切除鞍上部分腫瘤時(shí)可能損傷視神經(jīng)，特別是術(shù)前視力微弱的患者,，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)視力下降甚至失明,。預(yù)防只能靠嫻熟的顯微技術(shù)和輕柔的手術(shù)操作，治療上不需再次手術(shù),，可用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,、血管擴(kuò)張藥和高壓氧治療。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷處理見(jiàn)上文,。

七,、術(shù)后并發(fā)癥的處理

1．術(shù)后出血：

表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識(shí)障礙,、高熱,、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。應(yīng)立即復(fù)查 CT,，若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血,，要采取積極的方式，必要時(shí)再次經(jīng)蝶或開(kāi)顱手術(shù)清除血腫,。

2．術(shù)后視力下降：

常見(jiàn)原因是術(shù)區(qū)出血,；鞍內(nèi)填塞物過(guò)緊；急性空泡蝶鞍,；視神經(jīng)血管痙攣導(dǎo)致急性視神經(jīng)缺血等原因也可以致視力下降,。術(shù)后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應(yīng)盡早復(fù)查 CT,，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)盡早手術(shù)治療,。

3．術(shù)后感染：

多繼發(fā)于腦脊液漏患者,。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括：體溫超過(guò) 38℃或低于 36℃。有明確的腦膜刺激征,、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù),。腰椎穿刺腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù) >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80,，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L,，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性,。

同時(shí)酌情增加真菌,、腫瘤、結(jié)核及病毒的檢查以利于鑒別診斷,。經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇能通過(guò)血腦屏障的抗生素,。根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案,。治療盡可能采用靜脈途徑,，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射給藥，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)途徑,。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥,。一般建議使用能夠耐受的藥物說(shuō)明中最大藥物劑量以及長(zhǎng)程治療 (2-8 周或更長(zhǎng))。

4．中樞性尿崩癥：

如果截至出院時(shí)未發(fā)生尿崩癥,，應(yīng)在術(shù)后第 7 天復(fù)查血鈉水平,。如出院時(shí)尿崩情況仍未緩解，可選用適當(dāng)藥物治療至癥狀消失,。

5．垂體功能低下：

術(shù)后第 12 周行內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估,，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應(yīng)給予內(nèi)分泌替代治療,。

八,、病理學(xué)及分子標(biāo)志物檢測(cè)

采用免疫組織化學(xué)方法，根據(jù)激素表型和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)情況對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行臨床病理學(xué)分類(lèi)在我國(guó)切實(shí)可行,，應(yīng)予推廣,。

絕大多數(shù)垂體腺瘤屬良性腫瘤，單一的卵圓形細(xì)胞形態(tài),，細(xì)胞核圓形或卵圓形,，染色質(zhì)纖細(xì)，核分裂象罕見(jiàn),，中等量胞質(zhì),，Ki-67 標(biāo)記指數(shù)通常 <3%,；如細(xì)胞形態(tài)有異形,，細(xì)胞核仁清晰,，核分裂象易見(jiàn)，ki-67 標(biāo)記指數(shù)>3%,，p53 蛋白呈陽(yáng)性表達(dá),，診斷“非典型”垂體腺瘤；如垂體腺瘤細(xì)胞有侵犯鼻腔黏膜下組織,，顱底軟組織或骨組織的證據(jù),，可診斷“侵襲性”垂體腺瘤；如發(fā)生轉(zhuǎn)移（腦,、脊髓或全身其他部位）可診斷垂體癌,。最近發(fā)現(xiàn)：FGF 及其受體 FGFR 與垂體腺瘤的侵襲性密切相關(guān)；MMP9 和 PTTG 在侵襲性垂體腺瘤中呈高表達(dá),。垂體腺瘤相關(guān)的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：GADD45 與無(wú)功能垂體腺瘤密切相關(guān),；IGFBP5、MY05A 在侵襲性垂體腺瘤中有過(guò)度表達(dá),，但僅有 MY05A 在蛋白水平上有過(guò)度表達(dá),；ADAMTS6、CRMPI,、PTTG,、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的過(guò)度表達(dá),，認(rèn)為與 PRL 腺瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展相關(guān),。此外，對(duì)于有遺傳傾向的家族性患者,、垂體巨大腺瘤,、罕見(jiàn)的多激素腺瘤和不能分類(lèi)垂體腺瘤的年輕患者建議檢測(cè) MENI 和 AIP 基因。

九,、手術(shù)療效評(píng)估和隨訪

治愈標(biāo)準(zhǔn)和隨訪：

(1) 生長(zhǎng)激素腺瘤：隨機(jī)生長(zhǎng)激素水平 <1μg/L, IGF-I 水平降至與性別,、年齡相匹配正常范圍為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

(2) RL 腺瘤：沒(méi)有多巴胺受體激動(dòng)劑等治療情況下,，女性 PRL<20μg/L,，男性 PRL<15μg/L，術(shù)后第 1 天 PRL<10μg/L 提示預(yù)后良好,。 (3) ACTH 腺瘤：術(shù)后 2d 內(nèi)血皮質(zhì)醇 <20 μg/L,，24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 水平在正常范圍或低于正常水平 ( UFC)。術(shù)后 3-6 個(gè)月內(nèi)血皮質(zhì)醇,、24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 在正常范圍或低于正常水平,，臨床癥狀消失或緩解。

(4) TSH 腺瘤術(shù)后 2d 內(nèi) TSH、游離 T3 和游離 T4 水平降至正常,。

(5) 促性腺激素腺瘤術(shù)后 2d 內(nèi) FSH 和 LH 水平降至正常,。

(6) 無(wú)功能腺瘤術(shù)后 3 -6 個(gè)月 MRI 檢查無(wú)腫瘤殘留。對(duì)于功能性腺瘤,，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常持續(xù) 6 個(gè)月以上為治愈基線,；術(shù)后 3 -4 個(gè)月進(jìn)行首次 MRI 檢查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 個(gè)月復(fù)查,，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)時(shí) MRI 檢查可每年復(fù)查 1 次,。

十、影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)在垂體腺瘤的診斷,、鑒別診斷以及術(shù)后殘留,、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)上有重要的地位。目前磁共振成像為垂體病變首選的影像學(xué)檢查方法,，部分需要鑒別診斷的情況下可以選擇加做 CT 檢查,。需要進(jìn)行薄層（層厚≤3 mm）的鞍區(qū)冠狀位及矢狀位成像，成像序列上至少包括 T1加權(quán)像和 T2 加權(quán)像,，對(duì)于懷疑垂體腺瘤的病例,，應(yīng)進(jìn)行對(duì)比劑增強(qiáng)的垂體 MRI 檢查，對(duì)于懷疑是微腺瘤的病例,，MRI 設(shè)備技術(shù)條件允許的情況下應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的垂體 MRI 檢查,。

垂體腺瘤的術(shù)后隨診，常規(guī)應(yīng)在術(shù)后早期（1 周內(nèi)）進(jìn)行 1 次垂體增強(qiáng) MRI 檢查,，作為基線的判斷,。術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次復(fù)查，此后根據(jù)臨床情況決定影像復(fù)查的間隔及觀察的期限,。垂體腺瘤的放療前后應(yīng)有垂體增強(qiáng) MRI 檢查,，放療后的復(fù)查間隔及觀察的時(shí)限參照腫瘤放療的基本要求。

十一,、輔助治療

1．放射治療指征,，伽馬刀治療指征：

放射治療是垂體腺瘤的輔助治療手段，包括：常規(guī)放療 Radiotherapy(RT),，立體定向放射外科 / 放射治療 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT),。

RT、SRS/SRT 治療垂體腺瘤的指征： (1)手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)者,； (2)侵襲性生長(zhǎng)或惡性者,； (3)催乳素腺瘤藥物無(wú)效、或患者不能耐受不良反應(yīng)者,，同時(shí)不能或不愿接受手術(shù)治療者,； (4)有生長(zhǎng)趨勢(shì),、或累及海綿竇的小型無(wú)功能腺瘤可首選 SRS； (5)因其他疾患不適宜接受手術(shù)或藥物治療者,；體積大的侵襲性的,、手術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的，或惡性垂體腺瘤適合選擇 RT,，包括調(diào)強(qiáng)放療 (IMRT)、圖像引導(dǎo)的放療(IGRT) 等,。

小型的,、與視神經(jīng)有一定間隔的、或累及海綿竇的垂體腺瘤更適宜選擇一次性的 SRS 治療,。介于以上兩者之間的病變,，可以考慮 SRT 治療。如果患者需要盡快解除腫瘤壓迫,、恢復(fù)異常激素水平引發(fā)的嚴(yán)重臨床癥狀,，不適宜首選任何形式的放射治療。

2．藥物治療指征：

(1) 病理學(xué)證實(shí)為催乳素腺瘤或催乳素為主的混合性腺瘤,，如術(shù)后 PRL 水平仍高于正常值,，且伴有相應(yīng)癥狀者，需要接受多巴胺受體激動(dòng)劑 291,；

(2) 生長(zhǎng)激素腺瘤術(shù)后生長(zhǎng)激素水平或 IGF-I 水平仍未緩解者,，且 MRI 提示腫瘤殘留（尤其是殘留腫瘤位于海綿竇者），可以接受生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療,，對(duì)伴有 PRL 陽(yáng)性的混合腺瘤,，也可以嘗試接受多巴胺激動(dòng)劑治；

(3) ACTH 腺瘤如術(shù)后未緩解者,，可選用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物或針對(duì)高皮質(zhì)醇血癥的藥物治療。

十二,、隨診

術(shù)后第 1 天及出院時(shí)行垂體激素檢測(cè)及其他相關(guān)檢查,，如視力、視野等,，詳細(xì)記錄患者癥狀、體征變化,。推薦早期（術(shù)后 1 周）垂體增強(qiáng) MRI 檢查,。患者出院時(shí),，強(qiáng)調(diào)健康教育，囑咐長(zhǎng)期隨訪對(duì)其病情控制及提高生存質(zhì)量的重要性,，并給予隨訪卡，告知隨訪流程,?；颊呙磕陮⒔邮茈S訪問(wèn)卷調(diào)查,，若有地址,、電話變動(dòng)時(shí),，及時(shí)告知隨訪醫(yī)師,。

術(shù)后第 6 - 12 周進(jìn)行垂體激素及相關(guān)檢測(cè),，以評(píng)估垂體及各靶腺功能。對(duì)于有垂體功能紊亂的患者給予相應(yīng)的激素替代治療,，對(duì)于有并發(fā)癥的患者隨診相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查垂體 MRI,，評(píng)估術(shù)后影像學(xué)變化，同時(shí)記錄患者癥狀體征變化,。對(duì)于垂體功能紊亂,，需激素替代治療的患者，應(yīng)每月隨訪其癥狀,、體征變化及激素水平,，記錄其變化，及時(shí)調(diào)整替代治療。

患者病情平穩(wěn)后，可每 3 個(gè)月評(píng)估垂體及各靶腺功能，根據(jù)隨診結(jié)果,，調(diào)整激素替代治療,。有些患者需要終生激素替代治療,。根據(jù)術(shù)后 3 個(gè)月隨訪結(jié)果，在術(shù)后 6 個(gè)月選擇性復(fù)查垂體激素水平和垂體 MRI 等相關(guān)檢查,。對(duì)于控制良好的患者,，術(shù)后每年復(fù)查垂體激素及相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情控制程度復(fù)查垂體 MRI,；對(duì)有并發(fā)癥的患者應(yīng)每年進(jìn)行 1 次并發(fā)癥的評(píng)估,。術(shù)后 5 年以后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間,，推薦終身隨診。

十三,、小結(jié)

本共識(shí)系統(tǒng)介紹了垂體腺瘤診斷,、治療及術(shù)后隨訪等有關(guān)垂體腺瘤外科治療方面的原則，重點(diǎn)論述了外科手術(shù)治療指征,、圍手術(shù)期處理,、手術(shù)方式選擇及各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理,。由于垂體腺瘤的復(fù)雜性和多樣性,，治療過(guò)程中仍會(huì)遇到各種問(wèn)題，希望在有條件的醫(yī)院建立以神經(jīng)外科,、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科,、放射科及放療科等多科人員組成的垂體會(huì)診中心,，共同商定治療方案,；廣大患者及家屬也應(yīng)到這樣垂體診治中心醫(yī)院進(jìn)行治療，以期獲得最佳療效,。