干燥綜合征（Sjogren’s Syndrome,，SS）一病近年日益受到關(guān)注,，且隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)及診斷水平的提高，本病已上升為僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的第二大風(fēng)濕病,。其表現(xiàn)與“干燥”密切相關(guān),，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是一種自身免疫功能紊亂導(dǎo)致外分泌腺破壞為主,，兼有內(nèi)臟損害的系統(tǒng)性疾病,。中醫(yī)辨治多從“津虧陰虛”、“燥毒血瘀”入手,，臟腑著重于腎陰不足,、肺陰虧虛、脾胃陰傷等,，少有從肝論治者,。而經(jīng)過筆者近十年對(duì)本病的臨床診治體會(huì)到，本病無論早晚,，都可從肝論治之,，且往往效驗(yàn)頗多，起效較一般養(yǎng)陰法更捷,，值得進(jìn)一步研究,。

一、從肝論治SS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

（1）           從功能來看：肝主疏泄,，指肝具有疏泄氣機(jī),，調(diào)暢情志，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá),，通而不滯,，散而不郁的作用。同時(shí)肝通過主疏泄功能而助五臟氣化,。肝又能藏血,，《醫(yī)學(xué)入門》稱肝為血海,，蓋肝藏血，疏血脈,，宣氣機(jī),，沖脈為十二經(jīng)之海，隸屬于肝,，為十二經(jīng)氣血匯聚之處,，有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的作用。肝藏之血,，來源于先后天之精,，如《素問·平人氣象論》稱“藏真散于肝”，提示肝藏先天之精氣,；而《素問·經(jīng)脈別論》稱“食氣入胃,，散精于肝”，說明后天飲食水谷精微亦藏于肝,。肝藏血的另一個(gè)含義是收攝血液,，即肝有使血液收斂于血脈之中，不致溢出脈外的作用,，也就是防止出血的功能,。肝藏血功能失職，則易導(dǎo)致各種出血,，如肌衄,、齒衄、崩漏等,。其他如衛(wèi)氣的升發(fā),，水津的運(yùn)行出入，膽汁的分泌貯運(yùn),，陰精的生化藏泄,，筋膜的和柔活利，都與肝緊密相關(guān),。而主要是通過疏調(diào)氣機(jī),，調(diào)節(jié)血量來影響周身的氣血津液代謝，其實(shí)質(zhì)主要在于肝主筋膜,，而人體一切氣血津液的代謝通道,，包括五臟六腑的構(gòu)成均是無數(shù)筋膜組織所組成，故調(diào)肝即調(diào)周身之筋膜,，進(jìn)而影響全身各系統(tǒng)的功能,。

（2）           從解剖位置及經(jīng)絡(luò)分布來看：肝在體內(nèi)位置上與其他臟腑相連，肝上為肺,、心,，旁為脾胃,，下為膽腸；足厥陰肝經(jīng)“循陰股……過陰器,、少腹,、挾胃、屬肝,、絡(luò)膽，上貫膈,，布脅肋,，循喉之后，上入頏顙（鼻咽部）,；連目系……環(huán)唇內(nèi)……其支者復(fù)從肝,，別貫膈，上注肺”,。沖任之脈本乎血而隸屬于肝,。肝為營之源，淚為肝之液,。因此,，肝通過調(diào)節(jié)氣血的方式可調(diào)節(jié)或部分替代其他臟腑的功能。如《血證論》說：“木之性主于疏泄,，食氣入胃,，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化,?！薄端貑枴毭握摗氛f：“土得木而達(dá)”。提示肝之疏泄可影響脾胃之運(yùn)化,?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝氣衰，筋不能動(dòng),，天癸絕”,，說明肝氣不足可影響腎精之功能。在《內(nèi)經(jīng)》中,，肝與腎某些功能難以截然分開,。肝藏血，腎藏精,，精血互化,，故有補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝之說，肝虛多通過滋腎水以涵養(yǎng)肝木,。此外如肝能協(xié)助肺主治節(jié)朝百脈等都說明肝與其他臟腑組織關(guān)系密切,。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》說：“肝者，貫陰陽,，統(tǒng)氣血……握升降之樞也,。……凡臟腑十二經(jīng)之氣化,，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之……”可見肝為氣化之本,，而只有氣血調(diào)暢人才不致于生病，而調(diào)暢氣血的要?jiǎng)?wù)莫屬于肝,，在五臟之中唯獨(dú)肝既疏泄無形之氣,，又貯藏有形之血，其疏泄氣血的功能可影響各臟腑之功能,，所以《素問·五臟生成篇》說：“故人臥血?dú)w于肝,。……肝受血而能視,，足受血而能步,，掌受血而能握，指受血而能攝”,?？梢娭w百骸的活動(dòng)均需血液作為基礎(chǔ)，且有賴肝臟的調(diào)節(jié),。

（3）           從五行生克制化來看：肝屬木,，木生火，肝旺則既克其所勝,，形成木克土,，肝乘脾之象；又旺其所生,，形成木生火,，心肝火旺，或肝火與命門相火偏旺之象,。肝血不足或肝氣衰,，則不能生火，致心血不足,，心膽氣怯,，時(shí)有悲怨；同時(shí)肝受制于金,，木旺反侮金或金虛肺病不能制木,，也必形成木火刑金之證。反之金旺乘木或脾胃火旺而侮肝之證也可發(fā)生。

（4）           從表里關(guān)系來看：肝與膽相表里,，臨床既可見肝實(shí)之證造成肝膽火旺或肝膽濕熱,，又可見肝虛之證引起肝膽氣怯、肝郁膽失疏泄而致痰擾之證,。

（5）           從女子與肝的關(guān)系來看：女子以肝為先天,，女子的經(jīng)、孕,、胎,、產(chǎn)、乳無不與肝經(jīng)調(diào)暢密切相關(guān),，肝與沖任兩脈有密切的內(nèi)在聯(lián)系,，肝之疏泄可直接影響經(jīng)血之運(yùn)行，而SS一病女子發(fā)病達(dá)男子的6～8倍,，臨床除干燥見證外，還常見月經(jīng)失調(diào),、不孕流產(chǎn),、乳癖帶下等也提示肝經(jīng)失調(diào)為其重要原因。

總之,，肝體陰用陽,，體陰是指肝臟為精、血,、津等物質(zhì)基礎(chǔ),，用陽是指肝氣具有疏泄、條達(dá),、宣散之功能,。這種功能并不局限于氣機(jī)調(diào)暢還涉及到精神活動(dòng)、物質(zhì)代謝,、神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng),，血液運(yùn)行、婦女月事,、男子排精等一系列活動(dòng),。經(jīng)云：“五臟者藏精氣而不瀉也”。但肝雖有藏精血作用,，但還具有疏泄之功,，并不完全“藏而不瀉”，它既貯藏有形之血,，又疏泄無形之氣,。在五臟之中肝與脾腎關(guān)系最為密切，因腎水可滋養(yǎng)肝木,，肝木可疏泄脾土 ,。但與心,、肺、膽等臟腑也有密切關(guān)系,。

二,、SS的發(fā)病特點(diǎn)與癥候表現(xiàn)與中醫(yī)“肝”的功能密切相關(guān)

SS是一種頑固難愈、以明顯的口干少唾,、眼干少淚,、鼻咽干、陰道干澀等皮膚粘膜干燥,、齲齒,、腮腺腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫病,，嚴(yán)重者可損害內(nèi)臟出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎,、腎小管酸中毒、慢性胰腺炎,、免疫性肝炎,、血細(xì)胞減少等。其體內(nèi)往往存在著大量的自身抗體,，并因淋巴細(xì)胞高度活化而有并發(fā)淋巴瘤,、各種腺癌等危險(xiǎn)，屬于一種以侵犯腺體為主的自身免疫性疾病,。其發(fā)病男女之比為1∶9,，且好發(fā)于40～60歲，但14歲以下的青少年也可發(fā)病,。其主要臨床癥候特點(diǎn)及與中醫(yī)“肝”的關(guān)系如下：

（1）           口干：許多輕癥病人可無明顯口干,，但隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)輕度口干,，但也常被忽視,，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)明顯口干，唾液分泌減少,，吃飯時(shí)唾液分泌少而不能進(jìn)干食,，舌紅無苔或多裂紋，吞咽困難,，由于缺乏唾液的滋潤清洗,，還常可伴有牙齦炎,、多發(fā)齲齒,、口角干裂、口臭等。臨床對(duì)此癥候往往多從脾胃濕熱傷陰或肺津不足立論,，但迭用清熱養(yǎng)陰之法卻收效欠佳,，殊不知津液代謝也需氣血調(diào)暢，氣行則水行,，精血足則津液生,，而肝為氣血調(diào)達(dá)不可或缺之臟，肝氣得暢,，肝腎精血充足則津液自生,，且調(diào)動(dòng)體內(nèi)已生之津液暢達(dá)于口唇，可迅速緩解口干癥狀,。

（2）           眼干：多表現(xiàn)為眼干,、眼癢澀痛、欲哭無淚,、羞光畏明,、目糊昏蒙，由于缺乏淚液沖洗還往往易發(fā)急慢性結(jié)膜炎,、角膜炎或潰瘍,，有的甚至可以引起失明。而肝開竅于目,，淚為肝之液，肝脈循經(jīng)上注于目系,?！端貑枴の迮K生成》說：“肝受血而能視?！薄鹅`樞·脈度》又說：“肝氣通于目,，肝和則能辨五色矣?！惫逝R床在眼干時(shí)予以滋陰養(yǎng)血柔肝,，眼炎時(shí)予以清肝平肝散結(jié)之法往往獲效迅速。

（3）           呼吸道：多表現(xiàn)為鼻腔干燥,，鼻中分泌物少,，易結(jié)干痂或血痂；咽喉干燥,，咽痛音啞時(shí)作,，不能多言；如有咳嗽多見干咳,、嗆咳,，痰少或痰液粘稠難咯，可因呼吸道粘膜分泌不足而經(jīng)常發(fā)生急慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎,、肺大泡,、胸膜炎等。臨床上根據(jù)肝脈循鼻咽部上行,，肝與肺有金木相制,，木反侮金之關(guān)系，采用疏肝,、平肝,、清肝、柔肝諸法可以明顯緩解上述癥狀,。

（4）           消化道：可表現(xiàn)為食物干咽困難,，賁門功能不佳易引起膽汁返流性食道炎，胃腺體萎縮形成萎縮性胃炎,，也可以有急慢性胰腺炎,、肝炎及肝脾腫大。臨床對(duì)此部分癥狀多從養(yǎng)胃陰,、健脾出發(fā),，但仍療效欠佳，而因肝與脾胃之木土相關(guān),，肝之疏泄直接影響脾胃受納運(yùn)化功能,，肝與脾尚有統(tǒng)血藏血功能方面的配合，肝脈循行也挾胃,、屬肝,、絡(luò)膽等，故從肝調(diào)脾倒能收意外之功,。

（5）           泌尿道：可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的慢性尿路感染,、多發(fā)性尿路結(jié)石、嚴(yán)重者可出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎,、腎小管性酸中毒,，腎性糖尿，腎小球腎炎等,。對(duì)于這種慢性反復(fù)發(fā)作的泌尿道感染或血尿,，大多醫(yī)家喜從清利下焦?jié)駸峄蚯鍩嶂寡霭l(fā)，但收效短暫或欠佳,，若從清補(bǔ)肝腎之陰,，清泄相火，佐以柔肝養(yǎng)陰,，緩急止痛兼以清熱止血治療,，則療效易得且能鞏固,。

（6）           肌肉關(guān)節(jié)：可以有肌肉、關(guān)節(jié)疼痛,，也可以局部痙攣或麻木,、感覺遲鈍等。以往這部分表現(xiàn)往往從痹論治,，或散寒溫經(jīng)通絡(luò),，或祛濕活血止痛，但若從肝主身之筋膜,，筋為肝之合,，肝能協(xié)同腎之元神主關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等方面考慮，采用養(yǎng)血柔肝,、緩急止痛的方法,，臨床往往起效迅速。

（7）           皮膚黏膜及淋巴：本病大部分患者可出現(xiàn)肌膚干燥起刺或肌膚甲錯(cuò),，有的伴有結(jié)節(jié)性紅斑,、紫癜、雷諾現(xiàn)象,、皮膚潰瘍,、陰道干燥萎縮、淋巴結(jié)腫大,、腮腺腫痛等,。針對(duì)這些皮膚粘膜損害及慢性淋巴和腮腺炎癥，許多醫(yī)家均從活血化瘀,、或消腫化痰法論治,，但若配合采用疏肝泄?jié)帷⒄{(diào)氣活血法治之,，也能很快提高療效,。

由上可見,，干燥綜合征一病的多種臨床見證均可采用調(diào)肝法主治或配合治療,，這是因?yàn)檎{(diào)肝氣，養(yǎng)肝腎之精血,，均可直接或間接地促進(jìn)體內(nèi)水液氣血代謝,，從而較快地調(diào)動(dòng)體內(nèi)水分重新分布而迅速緩解臨床癥狀。

三,、依據(jù)中醫(yī)臟腑辨證可將大部分SS進(jìn)行以肝為中心的分型論治

臨床結(jié)合上述論述,，我們可將大部分SS進(jìn)行以肝為中心的分型論治，一般分為以下幾型：

1.         肝郁氣滯證：多見于SS早期,，也可伴見于全程,。前者多為因郁致病,，后者則多為因病致郁。臨床癥見口干少津,，咽干咽梗,，眼干澀痛，頤腫有核或乳脹痛有核,，月經(jīng)不暢或伴少腹作痛,，大便欠暢或干結(jié)，夜寐欠安等,。舌紅少津,，苔薄白而干，脈細(xì)弦,。治擬疏肝解郁,，方用柴胡疏肝散或六郁湯。

2.         心肝火旺證：多見于SS早中期,，或平素肝火較旺之人,。臨床癥見口干口苦，失眠多夢,，眼干而澀痛,，心煩易怒，脅痛如灼或可伴發(fā)蛇竄瘡,，面紅目赤,，甚者頭痛如裂，耳鳴如潮,，大便干結(jié)或秘,，甚或吐、衄,、昏厥,。舌質(zhì)殷紅少津，苔少而干,，脈弦數(shù)或洪大,。治擬瀉火清肝，方用瀉心湯,、梔子清肝飲或丹梔逍遙散,，重者可用涼膈散。木火刑金而見干咳不止,、甚者咯血時(shí)可用咳血方,、瀉白散。

3.         肝膽（胃）郁熱證：多見于SS中期,，或平素胃火較旺之人,。臨床癥見口干口苦,，泛泛欲嘔，吞酸噯氣,，胸脘灼痛,，消谷善饑，眼干灼痛,，易生疳腫,，或見黃疸，口瘡頻發(fā),，大便穢臭,，或秘或不爽。舌紅苔黃白膩而干,，脈弦數(shù)而滑,。治擬清膽和胃，方用左金丸,、龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯,。若為肝經(jīng)風(fēng)熱上襲頭目，可用《眼科六經(jīng)法要》之石決明散,。

4.         肝郁脾虛證：多見于SS中后期,，或平素脾陽不足之人。臨床癥見口干目干持續(xù)不解,，納少或不欲飲食,，脘腹食已作脹，大便溏爛不爽,，并可伴見第1型肝郁氣滯的表現(xiàn),，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或薄白,，舌邊齒印,，脈濡軟而滑，重按欠力或細(xì)弦?guī)Щ?。治擬疏肝解郁,，健脾化濕。方用歸芍六君子湯合柴胡疏肝散,、導(dǎo)痰湯等,。

5.         肝氣失斂證（或稱肝泄太過證）：此證雖不多見,，但也可伴見于各證中,，臨床以各種出血、消谷善饑,、汗泄過多,、大便泄瀉,、小便頻數(shù)或失禁，帶下綿綿,、遺精滑泄為主,。熱證引起者可兼舌紅、苔黃,，脈弦數(shù),；寒證引起者兼見舌淡、脈細(xì)弱,。治擬斂肝柔肝,，方用一甲煎、牡蠣散,、金鎖固精丸等,。

6.         肝腎陰虛證：多見于SS中后期。臨床癥見口干喜飲,，目干澀痛,，頭痛隱作，時(shí)作眩暈,，下肢酸軟,，腰酸背痛，月經(jīng)量少,，潮熱盜汗,，面紅升火，入暮低熱等,，舌紅少苔,，脈弦細(xì)或數(shù)。治擬養(yǎng)肝柔肝,，滋陰益腎,。方用一貫煎、六味地黃丸,、滋水清肝飲等,。

7.         陰虛血瘀證：多見于SS中后期。臨床癥見面色晦暗,，口干但欲漱水不欲咽,，目干澀痛或視力下降，婦女經(jīng)閉痛經(jīng),，小腹拒按或有包塊瘰疬,，或有全身關(guān)節(jié)疼痛不消，甚者關(guān)節(jié)畸形,。舌質(zhì)紫暗或伴瘀斑瘀點(diǎn),，苔少或光苔,，脈細(xì)數(shù)或弦澀。治擬養(yǎng)陰活血,，消癥散結(jié),。方用血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯,、桂枝茯苓丸,、失笑散等。

8.         肝腎精血二虧證：多見于SS中后期,。臨床癥見口干飲不解渴,，目干目糊，頭暈乏力,，心悸失寐,，筋脈拘攣，爪甲失榮,，肌膚甲錯(cuò),，便結(jié)或秘，或見臟躁證,，治擬養(yǎng)血柔肝,，補(bǔ)益腎精。方用芍藥甘草湯,、甘麥大棗湯,、左歸丸、三甲復(fù)脈湯等,。

9.         陰虛火旺風(fēng)動(dòng)證：多見于SS后期,。臨床癥見下肢痙攣、拘急,，頭暈欲仆,，口干灼痛或口瘡多發(fā)，咽干澀痛,，口唇焦燥,，口角皸裂紅痛，手足顫動(dòng),，或伴中高度發(fā)熱,、身發(fā)斑疹暗紅灼熱、關(guān)節(jié)灼痛,，舌絳紅少苔或光剝,，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。治擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，養(yǎng)陰救液,。方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、羚角鉤藤湯,、天麻鉤藤飲,、大定風(fēng)珠等。

總之,，抓住肝為筋膜之主這一總病機(jī),，從肝論治干燥綜合征，即可從疏調(diào)肝氣,，補(bǔ)養(yǎng)肝血,，柔肝養(yǎng)陰出發(fā)，緩解SS所致的從內(nèi)至外,、五臟六腑之筋膜干涸之變,，從而為治療這一頑癥提供新的思路。