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患者,，女，75歲,。因“反復(fù)咳痰,、氣喘20余年，加重4天”入院,?；颊哂?0余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰,、氣喘,，每年冬季頻發(fā)，癥狀逐漸加重,。近2年來(lái)患者氣喘明顯,，步行50 m后即感氣喘不能耐受，伴有雙下肢浮腫,，曾于多家醫(yī)院就診,，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫”,。近1年來(lái)有不規(guī)則氧療史。4天前患者無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)氣促,，并逐漸加重,，稍活動(dòng)即感氣促明顯，咳嗽,、咳痰不多,，伴雙下肢浮腫。無(wú)畏寒,、發(fā)熱,，無(wú)胸痛、腹痛,、腹瀉,，無(wú)咯血,。近1天出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍,，家屬將其送入我院急診,，考慮“肺性腦病”收住ICU。T 36.7℃,，HR 103次/分,，R 28次/分，BP 110/70 mm Hg,。嗜睡,，呼之能應(yīng)。兩瞳孔等大等圓,，光反應(yīng)靈敏,。律齊，口接面罩吸氧,，頸靜脈充盈,，氣管居中。左肺呼吸音減低,，兩肺可聞及濕啰音,。心腹無(wú)殊。兩下肢中度浮腫,。床邊胸片提示：雙下肺炎癥,，肺氣腫，肺大泡,。血常規(guī)示：WBC 16.2×10*9/L,，N 80.4%；血?dú)夥治觯貉核釅A度pH 7.19,，二氧化碳分壓P(CO2)92.6 mm Hg,，氧分壓P(O2)198.0 mm Hg。腎功能：Cr 70 μmol/L,，BUN 3.07 mmol/L,，肝功能正常?；颊?5年前有“陳舊性肺結(jié)核”病史,。3年前有“左肩胛骨及左肱骨外傷”史，現(xiàn)左側(cè)上肢抬舉困難,。①慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作,、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病,、肺心??；②陳舊性肺結(jié)核。患者入院后,，靜脈給予頭孢吡肟注射劑(2.0 g,，1次/ 12小時(shí))抗感染，甲強(qiáng)龍注射劑(40 mg,，1次/日)抗炎,，鹽酸氨溴索注射劑(30 mg，1次/8小時(shí))化痰,，奧美拉唑注射劑(40 mg,，1次/日)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，沙丁胺醇/異丙托溴胺霧化液(2.5 ml,，1次/8小時(shí)),、多索茶堿注射液(0.2 g，1次/12小時(shí))解痙平喘,。入院第7天：患者血常規(guī)顯示,，WBC 9.1×10*9/L，N 73.6%,。床邊胸片提示,，雙下肺炎癥，與前片相比右側(cè)略有吸收好轉(zhuǎn),，支氣管病變,，肺氣腫，肺大皰,。遂停頭孢吡肟注射劑改用左氧氟沙星注射劑(0.5 g,，1次/日)抗感染，其他藥物未作調(diào)整,。入院第8天：患者心電圖開(kāi)始出現(xiàn)異常(之前為竇性心律),，HR 101～123次/分，頻發(fā)室性早搏及房性早博,，查血鉀4.3 mmol/L,。
入院第9天：仍頻發(fā)房早，夜間出現(xiàn)室早二聯(lián)律,，短陣室速，HR 100～130次/分,，竇性心律,，血鉀4.5 mmol/L。
思考
針對(duì)該患者,，需要討論2個(gè)問(wèn)題：①該患者入院第8天出現(xiàn)心電圖異常(頻發(fā)室性早搏及房性早搏)可能與哪些因素有關(guān),？②如果是藥物所導(dǎo)致,，應(yīng)如何調(diào)整用藥醫(yī)囑？
患者既往并無(wú)心臟病史,，入院第8天之前心電圖為竇性心律,，心電圖異常當(dāng)天血鉀提示為4.3 mmol/L，血?dú)夥治鲅醴謮?63.0 mmHg,。因此,，可以排除疾病因素包括心臟病史、感染加重,、電解質(zhì)紊亂以及嚴(yán)重缺氧等導(dǎo)致的心律失常,。排除“犯罪”可疑性小的用藥：所用藥物中，頭孢吡肟,、氨溴索并無(wú)導(dǎo)致房早,、室早的報(bào)道；甲潑尼龍僅在大劑量使用時(shí)可發(fā)生心律失常,；沙丁胺醇和異丙托溴胺分別為β2受體激動(dòng)劑和膽堿受體拮抗劑,，異丙托溴胺對(duì)心血管的不良反應(yīng)較小，沙丁胺醇由于可能具有對(duì)心臟β1受體的興奮作用,，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速,、心悸、眩暈等不良反應(yīng),，而且應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重低血鉀,，從而誘發(fā)室早、房早等心律失常的風(fēng)險(xiǎn),。該患者在住院期間血鉀控制在＞4.0 mmol/L,，住院第8天出現(xiàn)房早、室早,，因此沙丁胺醇誘發(fā)房早,、室早的可能性較小。 喹諾酮類(lèi)藥物與多索茶堿合用為“疑犯”：本病例加用左氧氟沙星后,，第2天即出現(xiàn)房早,、室早是一條重要的分析線(xiàn)索。左氧氟沙星潛在的心臟毒性為Q-T間期延長(zhǎng),，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速等惡性心律失常反應(yīng),。該患者第8天心電圖提示為頻發(fā)室早及房早， 但Q-T間期并未延長(zhǎng),。同時(shí)必須注意的是,，喹諾酮類(lèi)抗菌藥與茶堿類(lèi)合用時(shí)可導(dǎo)致茶堿血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒的癥狀，比如高濃度茶堿可誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速,、房性纖顫及撲動(dòng),、房性早搏、室性早搏等,。本病例所用的多索茶堿在1～10 mg/kg時(shí)對(duì)心律不產(chǎn)生影響,，較大劑量應(yīng)用時(shí)可對(duì)心律產(chǎn)生影響。該患者合用多索茶堿和左氧氟沙星后即頻發(fā)室早和房早,，可能與左氧氟沙星和多索茶堿合用導(dǎo)致多索茶堿血藥濃度增高而致心電圖異常有關(guān),。文獻(xiàn)報(bào)道，左氧氟沙星對(duì)多索茶堿的代謝并不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響,，但這種代謝與微粒體中的細(xì)胞色素P 450代謝酶密切相關(guān),。本例患者多索茶堿的血藥濃度增高可能與P 450代謝酶的遺傳多態(tài)性有關(guān)。雖然多項(xiàng)研究資料顯示喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對(duì)多索茶堿血藥濃度的影響甚為微小,，但由于個(gè)體在藥物的代謝,、排泄中存在一定差異，多索茶堿與喹諾酮類(lèi)藥物相互作用仍不能完全避免,。我國(guó)2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》指出，β2受體激動(dòng)劑,、抗膽堿藥和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用,，患者肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善，但運(yùn)用指南推薦方案時(shí)還必須結(jié)合個(gè)體患者的實(shí)際病情進(jìn)行個(gè)體化選藥,。該患者頻發(fā)房早,、室早可能與多索茶堿中毒有關(guān)，而房早,、室早尤其是頻發(fā)室早可能導(dǎo)致室速甚至室顫等威脅生命的惡性心律失常,，基于對(duì)該患者使用多索茶堿的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建議及時(shí)停用多索茶堿,。左氧氟沙星雖與心電圖異常并無(wú)直接的關(guān)系,，但左氧氟沙星可致Q-T間期延長(zhǎng)?；颊吣壳邦l發(fā)室早,、房早，繼續(xù)使用左氧氟沙星可能會(huì)加重心律失常的不良反應(yīng),。此外,，該患者感染已基本控制，目前處于降階梯治療階段,，可選擇第三代頭孢如頭孢他啶或第二代頭孢如頭孢呋辛等進(jìn)行降階梯治療,。綜上所述,，建議停用多索茶堿注射劑、左氧氟沙星注射劑,，改用頭孢他啶注射劑1.0 g，8小時(shí)/次抗感染,。調(diào)整用藥方案后的病情轉(zhuǎn)歸第1天：HR 115次/分,，頻發(fā)室性早搏，呈多元多型性,，血鉀4.3 mmol/L,。第2天：HR 113次/分，頻發(fā)室早及室速伴陣發(fā)性室速約10～15秒,，血鉀4.0～4.5 mmol/L,，入睡后室早及室速明顯減少。第3天：HR 95次/分,，頻發(fā)房早,，未見(jiàn)室早。第4天后,，未見(jiàn)心律失常,，心電圖恢復(fù)正常。本病例在加用左氧氟沙星后,，出現(xiàn)了房早,、室早的不良反應(yīng)，而停用多索茶堿與左氧氟沙星4天后,，心電圖恢復(fù)正常,，說(shuō)明了多索茶堿與左氧氟沙星聯(lián)用導(dǎo)致相互作用的可能性。通過(guò)本病例提醒在喹諾酮類(lèi)與茶堿類(lèi)藥物合用時(shí),，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)茶堿類(lèi)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù),，尤其是心功能、肝腎功能衰退的老年患者,，用藥過(guò)程應(yīng)經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)頭暈,、頭痛、惡心,、嘔吐,、心悸等癥狀，每日關(guān)注心電圖的變化,。 |
