五、病因病機與診斷

從病因與病機來講,，中醫(yī)認識病因的方法主要是辨證求因,，即以證的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過對證（包括癥狀與體征）的觀察進行歸納,，推出病因,。所以是辨證求因,，通過辨證的方法來倒推出來的病因，不見得是真實的病因,。辨證求因通過癥狀倒推病因的過程,，中間就是取類比象。通過辨證,，以取類比象的思維方法,，來推斷它的病因。所以中醫(yī)對外感六淫,，內(nèi)生五邪的病因認識就是通過人體的癥狀體征進行分析,，然后與自然界的六氣（風(fēng)寒暑濕燥火）相類比，得出病因,。所以它的外感六淫和內(nèi)生五邪,，不是真正的自然界的風(fēng)、寒,、暑,、濕、燥,、火和體內(nèi)存在風(fēng),、寒、濕,、燥,、火的幾種氣候變化。中醫(yī)的外感六淫是指疾病引起機體出現(xiàn)風(fēng),、寒,、暑、濕,、燥,、火的六種病理改變，比如說如抽搐,、怕涼,、發(fā)熱、干燥,、困重,、腹瀉。這些病理改變歸納到風(fēng)寒暑濕燥火,，而導(dǎo)致這六種如抽搐,、怕涼、發(fā)熱、干燥,、困重,、腹瀉等病理改變的物理化學(xué)因素以及微生物因素都認為是外感六淫，而不是自然界的六種氣候變化,。

表3 病因比較

病機是疾病發(fā)生發(fā)展變化的機理，中醫(yī)主要講邪正興衰,、陰陽失調(diào),、氣血失常和津液代謝失常。與西醫(yī)病理學(xué)及病理生理學(xué)從形態(tài)與功能上研究疾病不同,，中醫(yī)的病機是在陰陽,、藏象、氣血精津液理論指導(dǎo)下的認識,。

和西醫(yī)的診斷學(xué)不同,，中醫(yī)的診斷學(xué)有它特殊的特點。中醫(yī)診斷學(xué)的特點主要體現(xiàn)在三個方面：一是它的診斷方法具有很強的主觀性,；二是中醫(yī)創(chuàng)造了對證的診斷,，這是西醫(yī)所沒有的。因為證的診斷給中醫(yī)診斷帶來靈活性,、個體性與整體性,。三是中醫(yī)忽視了對病的診斷，從而導(dǎo)致它對疾病的預(yù)后,、判斷的水平整體上是不如西醫(yī)的。這是因為它沒有病的概念,，而證是一個橫截面,，病才是縱向貫穿始終的。

中醫(yī)的診斷方法有幾個顯著的特點：一是望診,，它的核心內(nèi)容是舌診,，當(dāng)然也包括了面診等其他方面的望診；第二個是脈診,，它不同于西醫(yī),。第三是中醫(yī)診斷過程中非常注重患者的主訴，問診很多，主要通過患者的主訴,，相當(dāng)于西醫(yī)病史采集的過程,，而對患者體征重視的不夠，雖然它有腹診,，比如《傷寒論》有腹診等等,。從整體上講，中醫(yī)相當(dāng)于西醫(yī)的體格檢查部分不是很完善,，相對重視不夠,，即便它有腹診。但是中醫(yī)的病史采集部分比西醫(yī)的病史采集卻更為細致,，對癥狀的收集與鑒別細致入微,，例如，一個發(fā)熱,，簡單來說就有外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的區(qū)別,，而外感發(fā)熱又有惡寒發(fā)熱，寒熱往來,，但熱不寒等等區(qū)別,。

此外，中醫(yī)的診斷還具有一定的主觀性,。因為西醫(yī)診斷是對疾病的診斷,，它的病的分類系統(tǒng)是相對單一的。雖然一個患者同時可以被診斷出幾種疾病,，但是它主要診斷是正確的,，而且不論在何種情況下基本相同。跟西醫(yī)不同,，中醫(yī)的診斷既包括病的診斷也包括證的診斷,。中醫(yī)對病的診斷，往往是對患者某一癥狀的診斷,，比如咳嗽,、水腫，西醫(yī)看來它只是一個癥狀,，但中醫(yī)它卻成為一個病名,。由于一個患者往往具有多個癥狀，究竟哪個癥狀做主很大程度上依賴于醫(yī)生的主觀判斷,，導(dǎo)致診斷不統(tǒng)一,。同時對證的診斷，中醫(yī)診斷體系不唯一,，一個患者它分別用八綱辨證,、臟腑辨證,、六經(jīng)辨證，就導(dǎo)致了診斷具備不唯一性,。另外,，由于中醫(yī)診斷過程中非常注重患者的主訴，問診很多,，相當(dāng)于西醫(yī)病史采集的過程,，但是這個病史采集的過程，既取決于大夫問診的技巧與側(cè)重,，又取決于患者的主觀認知,。比如對女性患者，咳嗽,，尺長或舌淡苔白滑者,，常常問她咳嗽時是否有尿意甚至小便失禁。如果有,，則屬于內(nèi)經(jīng)膀胱咳的范疇,，以傷寒論的五苓散就有很好的效果。遺憾的是,，多數(shù)患者不會主動告訴大夫咳而遺尿的癥狀,，而多數(shù)大夫也不會詢問患者有無上述癥狀。這也就是張仲景在《傷寒論》原序中所說的“省疾問病,，務(wù)在口給”,，也就是“窺管而已”。

對證的診斷,，中醫(yī)具有突出的優(yōu)點,，從而帶來靈活性、個體性與整體性,。但是證很復(fù)雜,，我們后面要專門講證與辨證。中醫(yī)的診斷是靈活性的,，因為它是動態(tài)觀察疾病的發(fā)生發(fā)展的過程,。比如說我們的辨證論治，陰陽,、表里,、虛實、寒熱,，它可以相互轉(zhuǎn)化。臟腑辨證而言,，五行存在生克制化的過程,，六經(jīng)與三焦衛(wèi)氣營血辨證更強調(diào)疾病的傳變。所以中醫(yī)診斷的關(guān)鍵是動態(tài)的，它有它的優(yōu)勢,。但是,，它對病的診斷不足。對病的診斷不足,，其實對疾病的預(yù)后的判斷有時就存在不足,。西醫(yī)是在嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)的基礎(chǔ)上，對一個疾病的預(yù)后,、轉(zhuǎn)歸,、治療，有詳細的方法,，中醫(yī)在這上面是有缺陷的,。