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在臨床診斷方面,，可借助影像學(xué)技術(shù)解腰椎間盤退變,、破裂,、突出的程度，為治療方案提供參考,。 1. X線片檢查 在腰痛和頸痛的病例,，最簡單易行的檢查是病變部位的正、側(cè)位X線片,。這些簡單的X線片,，發(fā)現(xiàn)異常的機率相當(dāng)高，遺憾的是X線片上的異常與患者的主訴和體征關(guān)聯(lián)程度非常低,。在有癥狀,、無癥狀及手術(shù)后病人中，X線片所見缺乏明確的意義,。在急性腰痛病人初診時進(jìn)行X線片檢查無助于對患者的治療,，建議X線片檢查僅用于初期治療無效的病例，尤其是年紀(jì)小于45歲的病人,。X線片顯示的腰前凸畸形,、移行椎體、椎間隙變窄,、椎間盤真空征,、骨刺等與腰痛之間的關(guān)系并不密切。此外除了術(shù)后及明顯異常的情況,，對椎間隙變窄的意義也很難進(jìn)行評價,。只有在牽拉性骨刺、明顯椎間盤間隙狹窄或兩者同時存在時,，嚴(yán)重腰痛,、下肢疼痛、無力和麻木等的陽性率才會增加,。這些影像學(xué)表現(xiàn)與抬舉重物,、駕車或使用震蕩性工具無關(guān)。脊柱滑脫,、峽部裂和成人脊柱側(cè)凸與腰痛有一定關(guān)系,，但這些異常也可以見于無癥狀患者的脊柱片上。斜位片有助于進(jìn)一步確定椎體滑脫為峽部裂還是退變所致,，但對小關(guān)節(jié)突綜合征和肥大性關(guān)節(jié)炎的診斷意義有限,。相反，在頸椎,，椎間孔周圍的關(guān)節(jié)肥大性改變很容易顯示,。側(cè)位伸屈位X線片可顯示脊柱的不穩(wěn)節(jié)段。Hayes等人試圖用這種方法確定屈度異常的腰椎的病變范圍,，但他們發(fā)現(xiàn)在無癥狀的病人中,，側(cè)位伸,、屈位的活動范圍很大，2~ 2. 椎管造影 1922年用碘化罌粟籽油注射治療坐骨神經(jīng)痛時,，由于疏忽而將其注入了硬膜囊內(nèi),，發(fā)現(xiàn)其可在硬膜囊內(nèi)自由流動，發(fā)明了油劑對比脊髓造影術(shù),。此后的幾年里,，由于造影劑的毒性作用，椎管造影術(shù)沒有用于椎間盤疾病的診斷,。1930年,，Lindstrom和Arnel首次用水溶性碘劑進(jìn)行腰椎管造影。隨著非離子造影劑的出現(xiàn)及造影技術(shù)與CT的結(jié)合,，椎管造影術(shù)已得到改進(jìn),，但是這種方法也似乎逐漸被脊柱MRI檢查所替代。椎管造影的意義在于能夠檢查所有椎間盤節(jié)段的異常,，并能確定椎管內(nèi)病變的界限,，當(dāng)臨床檢查和CT所見完全一致時，不必行此項檢查,。脊髓造影的主要用于懷疑有椎管內(nèi)病變或臨床檢查與其他檢查結(jié)果相矛盾,，使診斷有疑問時；此外,，椎管造影可用于先前接受過脊柱手術(shù)患者,，以及有顯著骨質(zhì)退變可能影響MRI檢查效果的患者的檢查。椎管造影與造影后CT掃描相結(jié)合時有其一定的價值,。Bell等人發(fā)現(xiàn)椎管造影在確定脫出的髓核時比CT掃描更準(zhǔn)確,，在檢查椎管狹窄時精確性僅略高于CT掃描。椎管造影在診斷脊柱異常方面精確性略遜于MRI檢查,。用于椎管造影的對比劑有空氣,、油劑和水溶性（可吸收性）造影劑。水溶性對比劑包括泛影酰胺（Amipaque）、歐乃派克（Omnipaque）和碘帕醇（Isovue-M）,，由于這些非離子造影劑可以吸收,，因此減少了除去造影劑時的不適和造影后的頭痛等副作用。碘苯酯(Pantopaque)在1944年到70年代后期是首選的造影劑,。由于這種造影劑比現(xiàn)有的非離子造影劑對腦膜有更強的刺激性，因此在造影后需要抽出,。偶爾地,，在一些年紀(jì)較大患者的蛛網(wǎng)膜下腔可發(fā)現(xiàn)少量的碘苯酯。在極少數(shù)情況下,，病人反應(yīng)很嚴(yán)重,，可出現(xiàn)暫時性癱瘓、馬尾綜合征和局限性神經(jīng)功能受損等,。碘苯酯在腦脊液（CSF）中和血液結(jié)合偶爾可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎,，這是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，診斷比較困難,，往往在再次脊髓造影后才能確診,。手術(shù)松解神經(jīng)僅能短期緩解癥狀，一般6~12個月后癥狀復(fù)發(fā),；幸運的是,，在一些病人中，隨著時間的延長,，病情可逐漸減輕,，但在極少數(shù)病例中可出現(xiàn)進(jìn)行性癱瘓。蛛網(wǎng)膜炎也可由結(jié)核和其他類型的腦膜炎引起,。不管在穿刺出血時注射與否,，目前尚未發(fā)現(xiàn)水溶性造影劑與蛛網(wǎng)膜炎有關(guān)。椎管造影仍是蛛網(wǎng)膜炎最佳的診斷手段,。 水溶性造影劑是目前脊髓造影的標(biāo)準(zhǔn)造影劑,，它們的優(yōu)點包括可在體內(nèi)吸收,、結(jié)構(gòu)顯示更為清晰,、耐受性好、能在其他組織中吸收以及可根據(jù)不同的需要而改變造影劑的用量,。象碘苯酯一樣它們也可刺激腦膜,，但不引起腦膜炎,。這類造影劑的并發(fā)癥包括惡心、嘔吐,、意識模糊和癲癇發(fā)作,。極少數(shù)情況下可發(fā)生中風(fēng)，癱瘓和死亡。歐乃派克（Iohexol,，碘海醇）和碘帕醇（碘必樂,，Iopamidol）并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于泛影酰胺，病人未補液水化,、使用吩噻嗪類藥物和三環(huán)類藥物（抗抑郁藥）及造影劑流入顱頂部時并發(fā)癥發(fā)生率可能增加,。許多報告提示在對比度達(dá)到要求時盡量減少造影劑用量可預(yù)防或減少并發(fā)癥。在造影前,、后及造影過程中,，使患者充分水化，并中斷吩噻嗪類及三環(huán)類藥物的使用也能減少常見并發(fā)癥的發(fā)病率,。同樣,，在造影劑吸收前保持頭部抬高30度位也有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 歐乃派克(Omnipaque)是被批準(zhǔn)用于胸腰部脊髓造影的一種非離子型造影劑,，副作用很少見,，最常見的反應(yīng)為頭痛、疼痛,、惡心和嘔吐,。嚴(yán)重的不良反應(yīng)極少見，其包括精神紊亂和無菌性腦膜炎（0.01％）,。充分水化是減少常見反應(yīng)的關(guān)鍵,。應(yīng)用此造影劑時禁用吩噻嗪類止吐藥。造影前后的處理方法與使用泛影酰按時相同,。近年來有人建議將硬膜外空氣造影與CT掃描聯(lián)合應(yīng)用,，來區(qū)別術(shù)后疤痕和椎間盤復(fù)發(fā)。在造影前,，應(yīng)將有關(guān)脊髓造影的方法詳細(xì)地向患者說明,。造影前進(jìn)行水化療法可減少造影后的反應(yīng)。很少需要強作用的鎮(zhèn)靜劑,。合適的設(shè)備包括帶有點片裝置,、圖像增強、可傾斜檢查臺及電視監(jiān)視器的熒光屏透視系統(tǒng),，這些裝置非常有用,。穿刺針的選擇也影響著硬膜下穿刺術(shù)后頭疼（PDPH）的發(fā)生率，這一癥狀可以很嚴(yán)重,。使用小號的穿刺針（22或25號）,，PDPH發(fā)生率低。同樣,，使用鈍頭和側(cè)方開口的Whitacre型針也較少發(fā)生PDPH,。脊髓造影最常見的技術(shù)性并發(fā)癥是造影劑（僅油性造影劑）的潴留,，由于硬脊膜漏和硬膜外的注射可導(dǎo)致持續(xù)性頭疼。這些問題通常并不嚴(yán)重,，持續(xù)性硬膜漏?？赏ㄟ^小血塊治療。在使用水溶性造影劑之后,，由于造影劑潴留和造影劑注入硬膜外造成的持續(xù)異常的情況就被消除了,。 方法：病人俯臥于透視臺上，可在腹部墊一枕頭,，背部按手術(shù)要求準(zhǔn)備,。根據(jù)病變節(jié)段選擇進(jìn)針點。由于可能損傷圓錐,，選擇L2~3以上的椎間隙作為進(jìn)針點有一定危險。穿刺區(qū)作局部麻醉,。選用利于穿刺的小號針,，如應(yīng)用Whitacre型穿針，因其針頭鈍,，不易穿透組織,，可先用一19號針穿過皮膚，皮下組織和筋膜以形成一通道,。選后正中線進(jìn)針能減少刺激外側(cè)的神經(jīng)根和注入硬膜外的可能性,。進(jìn)針時針尖斜面應(yīng)與身體縱軸平行。將病人置于頭高腳低位可增加椎管內(nèi)壓力,減小硬膜外間隙,，使穿刺更易于進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,。一旦穿透硬膜、蛛網(wǎng)膜后,，將針尖斜面朝向頭側(cè),，在腹臥位應(yīng)有清亮的腦脊液連續(xù)流出。如果需要,，此時可做腦脊液動力測定,。根據(jù)臨床擬診作實驗室分析需要的腦脊液量，留取一定量的腦脊液,。多數(shù)病人應(yīng)檢查腦脊液的細(xì)胞計數(shù),、白細(xì)胞分類計數(shù)和蛋白分析。在透視下注入少量造影劑可協(xié)助確認(rèn)針尖在蛛網(wǎng)膜下腔,，如懷疑注射的造影劑一部分在硬膜下腔,，另有一部分在蛛網(wǎng)膜下腔，那么應(yīng)改變進(jìn)針深度,，有時需要拍攝側(cè)位X線片以確保進(jìn)針達(dá)合適的深度,。如腦脊液流出正常,，即可緩慢注入造影劑。為保證造影劑能一次不間斷地注入,，注射時需要偶爾將注射器回抽,。歐乃派克用于成人腰部脊髓造影時，通常劑量為10~15ml,，濃度為170~190mg/ml,。較高部位造影（如胸椎）使用水溶性造影劑的濃度應(yīng)加大。用水溶性造影劑如泛影酰胺注射完畢后,，可拔除針頭,。如用碘苯酯作造影劑，應(yīng)保留針頭,，并用無菌敷料覆蓋.使造影劑流向尾端,，以便觀察腰神經(jīng)根和遠(yuǎn)側(cè)硬膜囊。在前后位,、斜位及側(cè)位點片,。完整的檢查應(yīng)包括高達(dá)Ｔ7平面的胸椎，因為胸椎平面的病變也可出現(xiàn)類似腰椎間盤病變的表現(xiàn),。在造影劑向頭端流動的過程中,，再進(jìn)一步補充點片。如行全脊髓或頸段造影,，造影劑流向頭端,，此時應(yīng)最大程度地保持頭頸后伸，以預(yù)防或減少造影劑流入顱內(nèi),。如使用了油類造影劑如碘苯酯,，則通過原針在原位抽吸，或在原針內(nèi)插多孔的管芯針抽吸清除造影劑,，如原針抽出有困難可用另外一針穿刺抽出造影劑,。偶爾可能有少量的造影劑殘留在硬膜囊內(nèi)，但應(yīng)盡量將其抽出,。使用油類造影劑時,，如初次回抽見到血液應(yīng)停止造影。如在初次穿刺后未引發(fā)相應(yīng)癥狀,，可間隔幾天,，在充分補液水化后再次造影。如果X光片(前后位及側(cè)位)顯示針頭位置正確而腦脊液流出很少或無腦脊液流出,，應(yīng)懷疑有新生物突出,，可根據(jù)情況向上或下更換進(jìn)針點，如仍然沒有連續(xù)的腦脊液流出應(yīng)放棄造影,，重新考慮臨床情況,。 3. 電子計算機斷層掃描（CT） CT在脊柱疾病的診斷方面是一個極其有用的診斷工具,。CT技術(shù)和計算機軟件的最新發(fā)展已使我們能夠利用標(biāo)準(zhǔn)軸向斷層的數(shù)據(jù)進(jìn)行幾乎任何角度的重建，且可將圖像放大以測量不同結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確數(shù)值,。有的軟件甚至可用于評估所選椎體的骨質(zhì)密度,，并與正常人椎體進(jìn)行比較，得到一種數(shù)字上可重復(fù)的椎體密度的估計值,，以確定骨質(zhì)疏松的程度,。脊柱的CT掃描有多種方式，不同機構(gòu)可能方法不同,，甚至在同一機構(gòu)內(nèi)也采用不同方法,，在設(shè)定掃描時應(yīng)該注意確保將臨床上關(guān)心的區(qū)域包括在掃描范圍之內(nèi)。在大在多數(shù)醫(yī)院CT檢查都遵守幾項基本常規(guī),。在診斷椎間盤疾病時,，最基本的常規(guī)是連續(xù)掃描下三個腰椎間盤，如果該設(shè)備備有傾斜機架,，需要保持?jǐn)鄬虞S與椎間盤平行,。但機架常常無法傾斜至足夠的角度以使掃描射線平行穿過L5~S1間隙。這種掃描方法也不能正確顯示椎弓根平面的椎管形態(tài),。另一種方法是在不傾斜桶架的情況下通過椎間盤斷層掃描,，這一方法同樣無法完整顯示椎管的形態(tài),，且較低的斷層常有相鄰椎體的上下終板在同一視窗中相互重疊,。最后也是最復(fù)雜的方法是等間距多層面平行斷層掃描，按這種方法掃描后可以在不同的平面重建圖像,，通常是矢狀面和冠狀面,。這些重建的圖像能近似顯示脊柱及其大部分結(jié)構(gòu)的三維圖像，其最大的益處是能觀察硬膜囊和神經(jīng)根袖外面的結(jié)構(gòu),，因此可以在脊髓造影看似正常時診斷出骨性或椎間盤組織造成的神經(jīng)根管卡壓,。可選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù),，以適應(yīng)所有病變的檢查需要,。理想的CT圖像應(yīng)包括放大的軸向及矢狀位圖像，圖像中應(yīng)清楚標(biāo)明掃描的重點和斷層序列號,。軸向斷層應(yīng)有幾個層面包括局部的軟組織及相鄰的腹部結(jié)構(gòu),。最后，顯示骨性微細(xì)結(jié)構(gòu)而調(diào)整的一系列圖象應(yīng)包括對側(cè)隱窩和小關(guān)節(jié)突的評估,。當(dāng)然CT掃描應(yīng)以臨床上最關(guān)心的節(jié)段為中心,。CT掃描還可通過水溶性造影劑或靜脈造影劑來增強，這種增強技術(shù)特別適用于觀察術(shù)后的脊柱情況,。但CT不能確定椎管內(nèi)腫瘤和蛛網(wǎng)膜炎,，也不能區(qū)別瘢痕形成和新出現(xiàn)的椎間盤突出,。脊髓造影對于診斷脊髓內(nèi)腫瘤以及對脊柱進(jìn)行全程觀察以發(fā)現(xiàn)潛在的和未疑及的疾病仍是必要的方法。最近出現(xiàn)的低劑量泛影酰胺和歐乃派克脊髓造影結(jié)合CT掃描圖像重建的技術(shù),，作為一種門診檢查手段,，可以省時、安全,、舒適,、經(jīng)濟地提供最多的診斷信息。 4. 磁共振成像（MRI） 磁共振成像是基于不成對的電子與一外在震蕩磁場的相互作用,，外在磁場以時間為函數(shù)按一定頻率產(chǎn)生震蕩,在受到射頻電磁能量的輻射后,，該原子核在特定頻率下吸收并隨后釋放出能量,這一反應(yīng)過程中計算機按與CT相似的圖像處理模式進(jìn)行記錄和處理。當(dāng)前的MRI技術(shù)主要按質(zhì)子（氫）的分布情況成像,，首先反應(yīng)組織的含水量,。此技術(shù)的優(yōu)點包括能顯示椎管內(nèi)腫瘤、檢查全脊柱并能根據(jù)含水量的減少來確定椎間盤的退行性改變,。MRI在診斷椎間盤退變,、腫瘤和炎癥方面有明顯的優(yōu)勢。大部分MRI掃描圖像能夠顯示一個完整的脊柱節(jié)段（如頸段,、胸段或腰段）,，清楚地顯示椎間孔部位和椎旁的軟組織。近年來,，有學(xué)者進(jìn)核磁下造影,，檢查椎間盤變化。認(rèn)為該方法敏感度高于普通造影和核磁,，能夠達(dá)到94％,。 5. 正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 正電子發(fā)射斷層攝片和單光子發(fā)射計算機斷層攝片也是類似的影像學(xué)技術(shù)，它們能提供額外的診斷信息,。單光子計算機斷層攝片,，在確認(rèn)脊柱滑脫癥引發(fā)癥狀的部位時比平面骨掃描更敏感。當(dāng)前,，在確定疼痛來源時我們目前的技術(shù)手段可能超過了臨床能力,。但是，一些患者的疼痛可能是由非解剖因素所致,，因此對他們的癥狀而言缺乏適當(dāng)?shù)慕忉?。對于這些患者，影像學(xué)研究在排除明確的可能導(dǎo)致癥狀的病理因素方面,，如脊髓腫瘤,、感染、多發(fā)性神經(jīng)根病或脊髓神經(jīng)根病,，很有作用,。 6. 其他診斷方法 除X線片,、脊髓造影和CT外，有許多診斷檢查方法已用于診斷椎間盤病變,。這些檢查方法的主要長處在于排除原發(fā)的椎間盤突出,、椎管狹窄和椎小關(guān)節(jié)炎之外的病變。在這些檢查當(dāng)中,，肌電圖最為重要,，肌電圖檢查的主要功能之一是明確周圍神經(jīng)病變和高位或低位病變引起的彌散性神經(jīng)功能受累。如果患者的病史或體格檢查提示有頸椎或腰椎水平的神經(jīng)根病變,，而影像學(xué)研究也無法做出結(jié)論時,，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定將很有幫助。Macnab等人報告有97％的病人在脊柱手術(shù)后,，由于手術(shù)損傷出現(xiàn)椎旁肌肉失神經(jīng)支配,。因此，在曾行手術(shù)的病人,，椎旁肌肉肌電圖通常不正常,，不能作為可靠的診斷依據(jù)。體感誘發(fā)電位（SSEP）是另一種診斷方法,，可以確定神經(jīng)根受損的平面,。不象肌電圖，這種方法僅能提示位于大腦皮質(zhì)與終末器官之間的神經(jīng)損害,，不能精確確定病變的水平,，此方法在手術(shù)中作為神經(jīng)損傷的監(jiān)護手段非常有用。肌電圖和SSEP的準(zhǔn)確性依賴于操作者的技術(shù)水平和報告者對結(jié)果的分析,。SSEP是一種極為敏感的監(jiān)測技術(shù),。骨掃描也是一種輔助檢查手段,，協(xié)助確定脊柱新生物,、損傷和關(guān)節(jié)炎的診斷，其結(jié)果陽性時通常并不表示有椎間盤疾病,，各種實驗室檢查,，例如全血計數(shù)、白血球分類計數(shù),、生化檢查,、尿液分析和血沉等是篩除脊柱疼痛的其它病因的極好方法。類風(fēng)濕篩選試驗如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎乳膠凝集試驗（類風(fēng)濕因子）,、抗核抗體測定,、紅斑狼瘡細(xì)胞制備以及HLA-B27檢測，在臨床上需要時也有助于診斷,。一些診斷椎間盤疾病的輔助檢查已被更為先進(jìn)的技術(shù)所替代,，其中包括腰靜脈造影和椎間孔的超聲測量,。 歡迎掃一掃下面微信號加入脊椎保養(yǎng)與除痛
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