胰腺囊性疾病診治指南(2015) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組 中國實(shí)用外科雜志 2015 Vol.35(09):955-959 胰腺囊性疾病,;胰腺假性囊腫,;胰腺囊性腫瘤;導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,;黏液性囊性腫瘤,;實(shí)性假乳頭狀腫瘤;漿液性囊性腫瘤
隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)展,,胰腺囊性疾病的檢出率有了大幅度提升,。由于胰腺囊性疾病涵蓋的病因及其生物學(xué)行為差異極大,有些是明確的良性腫瘤,,有些被認(rèn)為是癌前病變,,而有些則是低度惡性或者交界性腫瘤,所以,,對(duì)此類疾病治療決策的制定者提出了更高的要求,。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組經(jīng)過對(duì)相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)文獻(xiàn)深入而廣泛的研究,結(jié)合實(shí)際情況,,多次討論,,形成本指南,。以期幫助臨床外科醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)胰腺囊性疾病,有助于該類疾病的規(guī)范化診治,。 1 胰腺囊性疾病定義和分類: 1.1 定義 胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions,PCLs)是指由胰腺上皮和(或)間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變,,主要包括胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts,,PPs)和胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCNs),。 1.2 分類 PCLs一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類,。非腫瘤性主要為PPs,而腫瘤性即PCNs,,以胰管或腺泡上皮細(xì)胞增生,、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。PPs相關(guān)內(nèi)容參見《急性胰腺炎診治指南(2014)》,,本指南主要針對(duì)PCNs,。按照目前已被廣為接受的2010 年WHO胰腺腫瘤的分類規(guī)則,依據(jù)其是否為真性腫瘤以及組成成分源自胰腺上皮抑或間質(zhì)組織,,PCLs分類如表1所示,。 各類PCNs性質(zhì)不同,預(yù)后完全不同,,癌變發(fā)生率也存在較大差異,。因此,準(zhǔn)確的定性診斷對(duì)選擇治療策略意義極大,。不同囊性腫瘤雖有各自好發(fā)年齡及影像學(xué)特點(diǎn),,但對(duì)于不典型病人的鑒別診斷往往非常困難。4種主要PCNs的特點(diǎn)見表2,。 2 胰腺囊性疾病臨床表現(xiàn) 胰腺囊性病變主要以中老年女性多見,,腫瘤生長緩慢,多數(shù)無癥狀由體檢發(fā)現(xiàn),。隨著腫瘤的逐漸增大,,壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高,出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物,,少數(shù)病例可有梗阻性黃疸,、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn),。此外,,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)可反復(fù)發(fā)作胰腺炎,,病程長者可表現(xiàn)脂肪瀉,、糖尿病和體重下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀,。 3 胰腺囊性疾病診斷 3.1 影像學(xué)診斷 見圖1。影像學(xué)檢查是診斷PCNs的主要手段,。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長部位,、單發(fā)或多發(fā)、病變大小,、胰管直徑、病變是否與胰管相通,、有無壁結(jié)節(jié),、有無鈣化等。 影像學(xué)檢查手段的選擇應(yīng)以滿足檢查目的為出發(fā)點(diǎn),,同時(shí)還需考慮到其檢出病灶的特異性和敏感性,,結(jié)合臨床實(shí)用性和病人的經(jīng)濟(jì)條件等多種因素綜合考慮。任何影像學(xué)新技術(shù)和新方法的應(yīng)用,,必須同時(shí)結(jié)合成熟的檢查手段進(jìn)行,。腹部超聲操作簡單,價(jià)格低廉,,可以檢測胰腺囊性占位性病變并將之與實(shí)性占位性病變相鑒別,,可作為初級(jí)篩查手段。但由于腹部超聲極易受腸腔內(nèi)氣體干擾,,對(duì)明確診斷的價(jià)值相對(duì)有限,,因此,需結(jié)合其他檢查措施,。對(duì)于表現(xiàn)不典型的病灶,,建議同時(shí)采用增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管造影(MRCP)等多種檢查手段,,以提高診斷的準(zhǔn)確性,。對(duì)于仍無法明確診斷者,可依據(jù)情況采用內(nèi)鏡超聲(EUS)下針吸囊液進(jìn)行病理學(xué),、腫瘤標(biāo)記物,、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測,也可采用密切隨訪的方式,。 近年來,,MRCP和MRI在此類疾病診斷中的應(yīng)用逐漸增多,而正電子放射斷層造影術(shù)(PET)雖對(duì)診斷有所幫助,,但不宜作為常規(guī)檢查,。EUS 對(duì)于胰腺囊性疾病往往難以鑒別具體類型,其作用尚不能取代CT,、MRI 及MRCP,,本指南不推薦其作為單一評(píng)估手段用于定性診斷,。EUS 可以對(duì)囊性疾病的可切除性提供一定參考依據(jù),尤其對(duì)于復(fù)雜的IPMN 病人,,術(shù)前行EUS 檢查,,明確囊壁內(nèi)是否有乳突狀突起或者實(shí)性結(jié)節(jié),以及病變累及的范圍和部位,,有助于指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍,。推薦CT 或者M(jìn)RI 檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中,、后情況的評(píng)估以及對(duì)可疑病灶的隨訪,。 3.2 針吸囊液分析及細(xì)胞學(xué)檢查 內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)可以獲取組織和囊液,進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物,、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(CEA,、CA19-9、K-ras 基因突變等),,可以對(duì)疾病的鑒別診斷提供幫助,,但目前尚無證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 3.3 內(nèi)鏡檢查 除外EUS的內(nèi)鏡檢查技術(shù)還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),、胰管鏡檢查,、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲(IDUS)、光學(xué)相干斷層成像(OCT),、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡(CLE)等,,可根據(jù)病情需要選擇使用。 4 胰腺囊性疾病治療策略 胰腺囊性疾病治療方案的制定,,取決于對(duì)疾病性質(zhì),、生物學(xué)行為的評(píng)估,還應(yīng)考慮病人的年齡,、一般狀況,、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素,。 大部分PCNs為良性,,臨床上僅需密切觀察,對(duì)手術(shù)指征的把握需謹(jǐn)慎,。盡管如此,,由于PCNs 對(duì)其他治療均不敏感,手術(shù)切除仍是最主要,、最關(guān)鍵的治療手段,。如果影像學(xué)表現(xiàn)或囊液分析后具有相應(yīng)手術(shù)指征,則應(yīng)建議盡早行手術(shù)治療。對(duì)于有明顯癥狀,、確診或可疑惡性的PCNs,,均推薦手術(shù)治療。手術(shù)的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌的病變,,也要切除中度或重度異型增生改變的病變,,對(duì)于提高長期存活率及緩解癥狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及某些高危高齡病人高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀原因,,對(duì)于無惡性表現(xiàn)的PCNs,,是否必須立刻外科手術(shù)治療尚存爭議。對(duì)于腫瘤直徑<3cm,CA19-9 無升高,,無臨床癥狀者,,并排除惡變者,可以考慮保守觀察,,定期隨訪。 4.1 治療意見 鑒于不同類型胰腺囊性疾病生物學(xué)行為的巨大差異,,術(shù)前通過影像學(xué)檢查無法明確診斷且通過其他檢查方法亦無法準(zhǔn)確定性腫瘤的病人,,推薦采用多學(xué)科協(xié)作的診療模式(MDT),依據(jù)病人的具體臨床特點(diǎn)決定治療方案或建議病人定期隨訪,。本指南對(duì)臨床常見的4種胰腺囊性腫瘤(圖2)的治療意見如下,。 4.1.1 漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm,SCN)的治療 SCN良性多見,,預(yù)后良好,,通常建議病人監(jiān)測和隨訪,當(dāng)腫瘤直徑>6cm 應(yīng)積極行手術(shù)治療,。即使腫瘤直徑<6cm,若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療(: 1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛,、腫塊壓迫,、黃疸,、嘔吐等)。(2)腫瘤位于胰頭部,。(3)無法完全排除惡變。(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織(血管,、胰周淋巴結(jié)等)。如為漿液性囊腺癌需手術(shù)治療,術(shù)后仍可長期生存,。SCN 一般不需要清掃胰周淋巴結(jié)。 4.1.2 黏液性囊性腫瘤(mucinous cysticneoplasm,,MCN)的治療 MCN 具有惡變潛能,因此,,術(shù)前明確MCN 病人均建議手術(shù)治療,尤其是以下幾種情況之一者:(1)病灶引起相關(guān)癥狀,。(2)存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者,。(3)腫塊直徑>3 cm,。(4)囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能,。盡管惡性MCN 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低,但對(duì)于術(shù)中快速冰凍病理檢查提示惡性者,,或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),,可行聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外,,由于部分直徑<3 cm 的MCN 術(shù)前影像學(xué)檢查難以與SCN 或分支胰管型IPMN 相區(qū)分,無法明確診斷,。因此,對(duì)于某些存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡病人,,也可采用先隨訪,待出現(xiàn)危險(xiǎn)因素再行手術(shù)的治療,。 4.1.3 IPMN的治療 主胰管型IPMN 因其有較高的惡變概率,,均建議行手術(shù)治療,。主胰管型及混合型IPMN,由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長,,因此,為保證腫瘤的完整切除,,建議常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性(亦有國外文獻(xiàn)稱保證切緣低或中度異型增生即可)。若存在以下情況,,則需擴(kuò)大切除范圍甚至切除整個(gè)胰腺:(1)切緣陽性。(2)切緣顯示中高度異型增生,。(3)術(shù)中快速冰凍病理檢查無法明確需進(jìn)一步檢查者,。 對(duì)于分支胰管型IPMN,由于不侵犯主胰管且惡變傾向相對(duì)較低,。因此,,直徑<3cm者可隨訪觀察。但以下因素為其惡變高危因素,,需積極手術(shù)處理:(1)腫瘤直徑>3cm,。(2)有壁結(jié)節(jié)。(3)主胰管擴(kuò)張>10mm,。(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞。(5)引起相關(guān)癥狀,。(6)腫瘤快速生長≥2mm/年,。(7)實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9水平高于正常值,。主胰管擴(kuò)張5~9mm的病人如合并其他危險(xiǎn)因素根據(jù)情況亦可積極手術(shù)治療,。對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡病人,若僅僅存在腫瘤直徑>3cm 一項(xiàng)高危因素,,則可繼續(xù)觀察,,但隨訪頻率應(yīng)相應(yīng)增加。 4.1.4 實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopaillary neoplasm,,SPN)的治療 所有的SPN 均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小,,包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術(shù),。對(duì)周圍組織有明顯侵犯者,應(yīng)當(dāng)予以擴(kuò)大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā),。因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié),胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟,。SPN 無論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性,,但即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),仍建議積極手術(shù)治療,,預(yù)后相對(duì)較好,。 4.2 手術(shù)方式 根據(jù)手術(shù)理念及術(shù)者操作水平,可選擇開放,、腹腔鏡,、機(jī)器人手術(shù),。依據(jù)腫瘤部位而定,,常見的包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple 術(shù)),、保留或不保留脾臟的胰體尾切除術(shù),、胰腺節(jié)段切除,、單純胰腺腫瘤剜除術(shù)及全胰切除術(shù)等,。 4.2.1 胰頭部腫瘤 可行胰十二指腸切除術(shù),,保留幽門的胰十二指腸切除術(shù),,Beger手術(shù)或鉤突腫物局部切除術(shù)。具體應(yīng)根據(jù)病變所在胰頭部位及術(shù)者水平而定,,必要時(shí)清掃胰周淋巴結(jié),。 4.2.2 胰體尾部腫瘤 可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。其中腫瘤距離脾血管有間隙或易于分離者可行保留脾臟的胰體尾切除,,腫瘤較大或有壁結(jié)節(jié)或(和)蛋殼樣鈣化及高度懷疑惡變者,,應(yīng)行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù),,同時(shí)需清掃周圍淋巴結(jié),。在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中,,根據(jù)腫瘤與脾血管的關(guān)系及血管受累情況,若胰體尾部的病變與脾血管粘連,,難以從脾血管上將其分離時(shí),則可以采用切除脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)(Warshaw 法)治療。對(duì)于保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)(Kimura 法),,應(yīng)把握好適應(yīng)證。 4.2.3 胰體中段腫瘤 推薦行胰腺中段部分切除術(shù),。此類手術(shù)雖能最大限度保留胰腺的內(nèi)外分泌功能,,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尤其是胰瘺發(fā)生率高于胰十二指腸切除術(shù)及胰體尾切除術(shù)。 4.2.4 胰腺邊緣性腫瘤 可行單純腫瘤剜除術(shù),。沿被膜局部切除腫瘤,,盡可能少地破壞正常胰腺組織。但應(yīng)注意:病變限于良性,、腫瘤較小,、位置表淺,、距主胰管有一定距離,。 4.2.5 胰腺多灶性腫瘤 多病灶性IPMN 或MCN 常見,,可行全胰切除術(shù),。因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,、并發(fā)癥多,、術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,需謹(jǐn)慎選擇,。如病灶僅限于頭尾,,而胰體中段組織正常,,也可行保留胰腺中段的胰頭胰尾切除術(shù),。但對(duì)于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN,,應(yīng)積極行全胰切除術(shù),。 近年來,,包括機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅猛,,微創(chuàng)技術(shù)在PCNs 的治療中得到越來越多的應(yīng)用,。外科手術(shù)總的原則是徹底切除腫瘤、保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能,,術(shù)中要全面探查胰腺,,必要時(shí)需使用超聲定位,,避免小病灶的遺漏,,亦可判斷腫瘤與主胰管的關(guān)系。PCN 雖然發(fā)病率總體較低,,但近年來隨著檢出率增加越來越受到重視,,主要是因?yàn)榇祟惸[瘤大多為良性或低度惡性,,手術(shù)切除即可治愈,,然而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率一直較高,,因此,,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,遵循診治路徑(圖3),,結(jié)合目前的手術(shù)臨床證據(jù)和不同病人的具體情況,,制定合理的手術(shù)干預(yù)方案,,對(duì)病人創(chuàng)傷最小而療效最大化始終是制定治療方案的基石。 4.3 其他非手術(shù)治療 對(duì)于存在手術(shù)禁忌證而無法耐受手術(shù)的高齡高危病人,,有人選擇非手術(shù)治療如EUS引導(dǎo)下注射消融術(shù),,光動(dòng)力療法,化療及放療等,。但其療效及適應(yīng)證尚缺乏大樣本研究支持,。因此,本指南不予推薦。對(duì)于PCNs,,外科手術(shù)切除仍為首選治療,。 5 資料的收集和隨訪 本指南推薦所有臨床資料均應(yīng)由專人負(fù)責(zé)相應(yīng)內(nèi)容的采集、整理和保存工作,。 5.1 病人一般信息和治療情況資料收集 治療開始前的初始資料和治療情況 5.2 術(shù)前隨訪 對(duì)于不需要手術(shù)的PCNs 病人需要密切觀察,,定期復(fù)查隨訪,,一般最初每年行CT 或MRI 隨訪2 次,,明確腫瘤處于穩(wěn)定狀態(tài)后根據(jù)腫瘤生長速度制定隨訪計(jì)劃,,一旦有手術(shù)指征需盡快手術(shù),。 5.3 術(shù)后隨訪 5.3.1 SCN病人 術(shù)后無需隨訪,。 5.3.2 MCN病人 非侵襲性MCN病人術(shù)后可不必長期隨訪,。但若病理提示侵襲性MCN,術(shù)后隨訪應(yīng)遵照胰腺導(dǎo)管腺癌隨訪要求[參考《胰腺癌診療指南(2014)》],。 5.3.3 非浸潤性IPMN病人 建議術(shù)后每年2次病史及體格檢查、CT或MRI(MRCP)隨訪,。如出現(xiàn)癥狀,、體征,、影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果,,則縮短隨訪時(shí)間。浸潤性IPMN 病人術(shù)后,,建議遵照胰腺導(dǎo)管腺癌隨訪要求[參考《胰腺癌診療指南(2014)》],。 5.3.4 SPN病人 病人若完全切除(R0)后5年存活率>95%,一般無需長期隨訪,。術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有:(1)非根治性切除。(2)腫瘤直徑較大,。(3)年輕男性病人,。(4)術(shù)中發(fā)生腫瘤破裂。(5)周圍神經(jīng)或血管浸潤,、周圍胰腺實(shí)質(zhì)浸潤,。對(duì)于此類病人,建議每年進(jìn)行1次影像學(xué)檢查,,持續(xù)終生,。 隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入、治療手段的不斷發(fā)展,、治療模式的不斷完善以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,,本指南的內(nèi)容也會(huì)不斷更新,。 [1] Tanaka M,Chari S,AdsayV,et al.International consensus guidelines for management of intraductalpapillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Pancreatology,2006,6(1-2):17-32. 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(2015-08-06 收稿) |
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