外感病因理論存在的問題及解決方案

外感病的病因理論有“六淫”和雜氣（疫癘之氣,、疫氣、癘氣）學(xué)說,?！傲敝校帮L(fēng)”多是泛指外邪,，不是具體的病因,；“火”不可能有外感；“暑”的本質(zhì)是“熱”,?！半s氣”學(xué)說不能指導(dǎo)外感病的臨床治療?？梢?，現(xiàn)行的外感病的病因理論存在問題，需要進行研究規(guī)范,。

一 “六淫”病因理論存在的問題

《素問·至真要大論》中有：“夫百病之生也,，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火,，以之化之變也”。一般認為“六淫”的概念來源于此,。因此,，長期以來，中醫(yī)學(xué)中的外感病因“六淫”是指風(fēng),、寒,、暑、濕,、燥,、火六種邪氣。但“六淫”病因理論存在問題,。

（一）“火邪”非外感之邪

關(guān)于火邪是否屬于外感六淫,，存在著不少爭議，1979年李今庸對《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)原文考證認為,，《內(nèi)經(jīng)》原本只有與春,、夏、長夏,、秋,、冬五季對應(yīng)的“風(fēng)、暑,、濕,、燥、寒”五淫,，把“火”加入“五淫”而變成“六淫”,，則起于東漢時期寫成的“運氣七篇”。其目的是“運氣學(xué)說”為了配合“三陰三陽”一歲之中有“六節(jié)之氣”的需要,。1981年王元石指出,，“火”只有生理性的火和病理性的火，不存在外感之火,，因此不能與其他五淫并列,。

“六淫”首見于宋代陳無擇的《三因極一病證方論》：“六淫，天之常氣,，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入,，內(nèi)合于臟腑，為外所因”,。陳氏指出“六淫者,，寒暑燥濕風(fēng)熱是?！?/span>

基于以上認識,，六淫之中的“火”應(yīng)該改為“熱”,。

（二） 暑的本質(zhì)為熱

據(jù)李今庸對“暑”字的考證，“暑”字的本義就是“熱”,。但從臨床實踐來看,，“暑”是熱的一種特殊表現(xiàn)形式。

第一,，有季節(jié)性,，即“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”,暑只在夏季才有,。

第二,，暑比其他時間的熱在程度上要重，所謂“盛夏酷暑”,，證之臨床,，感受一般的熱邪，初期是在肺,，即“溫邪上受,，首先犯肺”，表現(xiàn)為銀翹散證或桑菊飲證,；感受暑邪,，初期則在陽明了，所謂的“夏暑發(fā)自陽明”,表現(xiàn)為白虎湯證,。

第三,，暑多挾濕,。夏季因為天氣炎熱,，蒸騰地表的水氣，使空氣中的濕度增加,，容易形成濕熱的環(huán)境,，致病往往也是熱與濕并見，因此也有人將其稱之為“暑濕”,。

所以在現(xiàn)行的六淫病因中,，“暑”應(yīng)附于“熱”，不必單列,。

（三）“風(fēng)”不是具體的致病原因

六淫之中,，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里出現(xiàn)頻次最多的是“風(fēng)”，《內(nèi)經(jīng)》中甚至還有“風(fēng)論”專篇,。僅在這一篇中,，風(fēng)邪所致疾病就有寒熱、熱中,、寒中,、癘風(fēng),、偏枯、肝風(fēng),、心風(fēng),、脾風(fēng)、肺風(fēng),、腎風(fēng),、偏風(fēng)、目風(fēng),、漏風(fēng),、內(nèi)風(fēng)、首風(fēng),、飧泄,、泄風(fēng)、胃風(fēng)等,，從病癥特點來看,，既有外感，也有內(nèi)傷,?？梢姡凇秲?nèi)經(jīng)》中,，“風(fēng)”邪的內(nèi)涵具有無限泛化的傾向,，這就導(dǎo)致了在理論上和臨床運用上的混亂，甚至出現(xiàn)了風(fēng)邪的陰,、陽,、寒、熱屬性之爭 ,。我認為“風(fēng)邪”不是獨立的病因,。

1 “風(fēng)邪”泛指外邪

在《內(nèi)經(jīng)》中，“風(fēng)邪”很多時候是指一切外感病邪,，如《素問·上古天真論》的“虛邪賊風(fēng),，避之有時”和《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”,，以及《靈樞·五變》的“一時遇風(fēng),，同時得病，其病各異”,，都是一切外感病邪的統(tǒng)稱,，而非具體病因。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材認為“感冒”的病因為“感受風(fēng)邪或時行疫毒”,，無疑,，這里的“風(fēng)邪”也是外邪的總稱,。

2 “風(fēng)邪”是其他病邪致病的條件而非獨立病因

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材說“凡寒、濕,、燥,、熱諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體”，認為其他邪氣只有借助風(fēng)邪“其性開泄”,、“無孔不入”使腠理疏泄開張的特點,，才能趁機依附而入，侵犯人體,。由此可知,，所謂的“依附”，其實只是其他“五邪”致病的條件,。這種理論并沒有實際意義,，比如麻黃湯證，就是外感寒邪,，治療就是解表散寒,，卻要將其稱為“風(fēng)寒表證”，將其治療稱為“發(fā)散風(fēng)寒”,。顯然,，麻黃湯證和“風(fēng)”沒有關(guān)系，麻黃湯也不是“祛風(fēng)”的方,。這些都是“風(fēng)”的概念泛化造成的理論問題,，需要糾正。

3  現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中“風(fēng)邪”非春季之主邪

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,，風(fēng)為春季的主氣與主邪,。到了南宋，郭雍則認為凡是發(fā)生于春季的外感熱病,，都稱為溫病,。隨著后世新感溫病學(xué)說的興起,，春季的主要外感病因就成了“溫邪”,，而春季之外的其他四季——夏、長夏,、秋,、冬，其主要外邪卻依然是暑,、濕,、燥、寒,?？梢?，現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W中，沒有了“風(fēng)邪”對應(yīng)的季節(jié),。

4  “太陽中風(fēng)”是證不是病因

從臨床治療來看,，《傷寒論》中太陽病的主要方證是太陽傷寒的麻黃湯證和太陽中風(fēng)的桂枝湯證。傷寒和中風(fēng)是證的概念,，不是病因的概念,，傷寒的臨床表現(xiàn)是“惡寒發(fā)熱無汗脈浮緊”，中風(fēng)的臨床表現(xiàn)是“惡寒發(fā)熱汗出脈浮緩”,。二者的差異可以從病因和體質(zhì)兩方面來考慮,，傷寒可能是感受的寒邪較重，病人體質(zhì)較強壯,；中風(fēng)可能是感受的寒邪較輕,，病人的體質(zhì)較虛弱。雖然可以認為中風(fēng)是“惡風(fēng)”的,，傷寒是“惡寒”的,，但二者也還是只有程度的區(qū)別，本質(zhì)是相同的,?！皭猴L(fēng)”的表現(xiàn)是有風(fēng)則惡，無風(fēng)則安,；“惡寒”的表現(xiàn)是雖然身居密室,，仍然凜凜惡寒?？梢姸叩谋举|(zhì)都是怕冷,，而且都不會因為加衣被所減輕，只是怕冷的程度不一樣,。再則,，《傷寒論》中惡寒和惡風(fēng)本身就沒有區(qū)別，如第12條桂枝湯證的原文中就是“嗇嗇惡寒,，淅淅惡風(fēng)”并提的,。

5  “祛風(fēng)”藥其實是“散寒”藥

現(xiàn)在所謂的“祛風(fēng)”藥，其實是“散寒”藥,。如獨活,、防風(fēng)、川烏等,，都是典型的散寒藥,。

所以，六淫中的“風(fēng)”不能作為病因獨立存在。

二“雜氣”病因理論不能直接指導(dǎo)外感病的辨證施治

外感病的病因除“六淫”之外,，還有一類被稱為“雜氣”（或癘氣,、疫氣）的病因?！半s氣”的概念首見于明代醫(yī)家吳又可的《瘟疫論·原序》：“夫瘟疫之為病,，非風(fēng)、非寒,、非暑,、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”,。這“別有一種異氣”,，吳氏在書中又稱之為雜氣,、戾氣,、癘氣或疫氣。吳氏對雜氣如下認識：1.優(yōu)劣的差異性,，《瘟疫論·雜氣論》指出：“天地之雜氣,，種種不一,，亦猶……,，草木有野葛巴豆,，星辰有羅計熒惑,，昆蟲有毒蛇猛獸,，土石有雄硫磠信，萬物各有善惡不等,，是知雜氣之毒亦有優(yōu)劣也,。”吳氏認為雜氣有多種,，且有善惡之分。2.種屬的選擇性,，《瘟疫論·論氣所傷不同》中有[10]：“至于無形之氣,，偏中于動物者,，如牛瘟,、羊瘟,、雞瘟、鴨瘟,，豈但人疫而已哉,？然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病,，究其所傷不同,，因其氣各異也?！?span>3.致病的特異性,，《瘟疫論·雜氣論》指出[11]：“眾人有觸之者,，各隨其氣而為諸病……雜氣為病也,，為病種種,，是知氣之不一也,?！?span>4.傳染性,，《瘟疫論·原序》指出：“此氣之來，無論老少強弱,，觸之者即病。”此外，吳氏還認為,，雜氣致病有“表現(xiàn)的多樣性”、“發(fā)病的潛伏性”等特點。

這些論述與西醫(yī)傳染病學(xué)的認識有十分相似,，應(yīng)該說，吳氏已經(jīng)揭示了傳染病的臨床規(guī)律,，甚至預(yù)測到了致病微生物的客觀存在,。但就瘟疫的治療而言，僅根據(jù)吳氏所總結(jié)的“雜氣”的種種性質(zhì)與致病特點,，在中醫(yī)的知識體系內(nèi)沒有辦法進行治療,。吳氏雖然一再強調(diào)“雜氣”是“六淫”之外的“別有一種異氣”，并且也萌生了尋找特效藥物的設(shè)想,，如其在《瘟疫論·論氣所傷不同》中謂[10]：“一病只有一藥,，藥到病已。不煩君臣佐使,，品味加減之勞已”,，然而落實到具體的治療上，中醫(yī)還是要辨證,。而通過辨證所求出來的可以指導(dǎo)臨床用藥的那個“因”,，依然沒能跳出“六淫”的范疇。正是基于這種認識,，我認為,，吳氏“雜氣病因說”有助于我們對瘟疫發(fā)病規(guī)律的深入了解，然而該學(xué)說卻不能直接指導(dǎo)中醫(yī)對瘟疫確立治療方法,。因此，吳氏的“雜氣病因說”在后世醫(yī)家中并沒有能夠進一步發(fā)揚光大,。

三 外感病因的規(guī)范方案

（一）   “六淫”可簡化成“四淫”

基于以上認識,，以病邪的本質(zhì)屬性為準則,，我認為可以將外感病的病因從原來的“風(fēng)、寒,、暑,、濕,、燥,、火”六淫,，簡化為“寒,、熱、燥,、濕”四淫,。這將使外感病的臨床診療變得更加規(guī)范、精煉,。

（二）   疫癘之氣（或“雜氣”）的規(guī)范設(shè)想

   “疫癘之氣”是在沒有技術(shù)支撐進行微觀研究的條件下,，用宏觀觀察的方法研究傳染病得出的病因假說，在西醫(yī)的傳染病學(xué)形成之前具體重要意義,，隨著西醫(yī)傳染病學(xué)的發(fā)展，大多數(shù)傳染病的病因已經(jīng)明確，所以,，關(guān)于傳染病病因的假說已經(jīng)失去了意義,。我認為,，對于病因明確的傳染病,，用西醫(yī)的病因理論更合理。比如麻疹,，《中醫(yī)兒科學(xué)》中的表述為：“麻疹是感受麻疹時邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性傳染病”[12],，在后面的病因病機中還有“麻為陽毒”,、“麻毒時邪”等，顯然不如直接用西醫(yī)的病因“麻疹病毒”,。

參考文獻

李今庸.論祖國醫(yī)學(xué)六淫學(xué)說的形成[J].新醫(yī)藥通訊,1979,12:1-2.

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吳又可.瘟疫論下卷（中國醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:1.

[10]吳又可.瘟疫論下卷（中國醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:5.

[11]吳又可.瘟疫論下卷（中國醫(yī)學(xué)大成十三）[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:1-2.

[12]汪傳受、虞堅爾主編.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:223.

通訊作者：肖相如,，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室,，[email protected]