脛骨平臺骨折中約有 68.5% 是累及到后柱，解剖復位支撐固定是治療這類骨折的有效措施,。

后側倒 L 入路治療脛骨平臺后柱骨折的主要入路,，但是，目前關于此入路的術中和術后并發(fā)癥,，尚無報道,。上海交大六院骨科的學者進行了一項前瞻性研究，探討了上述問題,，文章近期發(fā)布在 Injury 上,。

研究納入 2005 年 12 月到 2013 年 5 月間，98 例在該院經(jīng)后側倒 L 入路或聯(lián)合其他入路治療脛骨平臺骨折的患者,。多發(fā)傷患者不納入該研究中,。其中 97 例是閉合性骨折，無伴發(fā)神經(jīng)血管損傷或骨筋膜室綜合征,，另外 1 例是開放性骨折,。

術前常規(guī)行 X 線和 CT 檢查，并進行三維 CT 重建,。再根據(jù)影像學資料進行 AO/OTA 分型,、Schatzker 分型和三柱分型。98 例患者行后側倒 L 入路,，78 例增加前外側入路處理外側柱骨折,。唯一的 1 例開放性骨折先行外固定架固定后，再擇期行內固定治療,。

手術時間需要根據(jù)局部軟組織情況決定。所有患者擺漂浮體位,，側臥位,，下肢旋轉呈俯臥位（圖 1）,。

圖 1. 漂浮體位

后側切口起自腘窩中間，在 Langers 線的上側和內側平行走向,。至腘窩內側邊緣時轉向下切開深筋膜（圖 2）,。

圖 2. 后側倒 L 入路

充分牽開皮膚筋膜，術中注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈,。分離腓腸肌內側頭并拉向外側,，即可充分暴露脛骨平臺后柱。同時,，要用 Hoffman 拉鉤保護腘窩后部的神經(jīng)血管束（圖 3）,。

圖 3. 從內側分離至外側

復位并固定后內側骨折塊（圖 4）。然后,，通過骨折窗處理后外側的骨折,。

圖 4. 脛骨平臺后內側骨折塊復位固定

最后，經(jīng)前外側入路處理脛骨平臺外側骨塊或進行加壓（圖 5）,。

圖 5. 前外側入路

術后 3 天內進行膝關節(jié)被動功能鍛煉,，再進行 1 個月的股四頭肌鍛煉和膝關節(jié) 0°-90° 被動活動。接著,，開始進行膝關節(jié)的主動功能鍛煉,。根據(jù) X 線上骨折愈合情況，術后第 4-6 周開始部分負重行走,，完全負重行走要等到骨折完全愈合,。

術后和術后 12 個月測量股骨 - 脛骨角（FTA）、脛骨 - 脛骨平臺角（TPA）和脛骨平臺后側傾斜角（PA）,。術中和術后隨訪記錄淺層 / 深層感染,、切口裂開和內固定失效等并發(fā)癥。另外,，SF-36 評分和醫(yī)院?？剖中g評分（HSS）用于評估患者身體情況和膝關節(jié)功能恢復情況。

隨訪過程中有 3 例患者失訪,?；颊咂骄挲g為 46.2 歲（22-89 歲），多由于高能量創(chuàng)傷造成脛骨平臺后柱（或 / 和內側柱）骨折,。所有患者的骨折分型情況如圖所示,。

圖 6. 脛骨平臺骨折類型

術后平均隨訪 52 個月（12.4-102.6 個月），并發(fā)癥發(fā)生率為 4.2%（4/95）,。有 2 例患者術中分別發(fā)生腘動脈損傷和腓腸肌內側頭滋養(yǎng)動脈損傷,，還有 2 例患者術后發(fā)生局部皮膚麻木。平均 HSS 評分為 96.1 分（80-100 分），平均 SF-36 評分為 94.2 分（80-100 分）,。

結果表明,，后側倒 L 入路治療脛骨平臺后柱和內側柱骨折，安全可靠,，并發(fā)癥發(fā)生率低,。作者認為這可能與脛骨平臺前外側的腓腸肌和比目魚肌較寬厚有關，血供豐富,，且可完全覆蓋內固定物,。

因此，作者分享以下有助于降低手術并發(fā)癥的手術技巧：

1. 為了避免損失到神經(jīng)血管,，所有的分離操作都要從內側向外側分離,，而且要在腘肌近端進行。通過提起全層皮下筋膜,，可保護腓腸神經(jīng),；

2. 術中應首先輔助脛骨平臺后內側骨折塊，可作為后續(xù)復位操作的參考,；

3. 為了減少術區(qū)血腫形成,，松開止血帶前可用可吸收明膠包裹骨折部位，松開后傷口還要用繃帶加壓包扎 15 分鐘,；

4. 漂浮體位可減少術中因反復翻身而污染術野的幾率,；

5. 在膝伸直位縫合后側切口，在屈膝 30° 位縫合前外側切口,，這有助于術后康復鍛煉,；

6. 有經(jīng)驗的 C 臂技師可減少術中使用透視的時間；

7. 前外側入路中常規(guī)行筋膜切開術,，降低骨筋膜室綜合征發(fā)生風險,；

8. 利用 Allgower–Donati 縫合法可減小對皮膚血流的影響。

編輯：程培訓